COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DU MARIN. Boulevard Allègre MARIN Août 2005

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DU MARIN Boulevard Allègre MARIN Août 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.15 II.2 Modalités de suivi...p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Centre hospitalier du Marin Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Ville : Marin Département : Martinique 97 Public Centre Hospitalier 20 lits de médecine 30 lits de soins de suite et réadaptation Site unique Médecine polyvalente et soins de suite et réadaptation Région : Martinique Réseau non formalisé avec le Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France, les Centre Hospitalier du Lamentin, de Saint-Esprit et des Trois-Îlets. 92 % des patients proviennent du sud de la Martinique et principalement du Marin, de Rivière-Pilote, du Vauclin, de Sainte-Anne et de Sainte-Luce. Projet de mise en adéquation de la capacité administrative avec la capacité nécessaire à l accueil de la population. -8 / 15-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le CENTRE HOSPITALIER du Marin, sis, Boulevard Allègre Marin Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 16 avril Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 8 au 11 Mars 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en août Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9 / 15-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement ne s appuie pas de façon spécifique sur une politique de droit et d information du patient. Cependant, l auto-évaluation a développé cette prise de conscience. Le livret d accueil atteste de la volonté d adopter et de faire respecter ces principes. Des séances de formation et de sensibilisation sont régulièrement effectuées auprès de tous les personnels par l ensemble de l encadrement. Les actions mises en œuvre sur l ensemble des secteurs d activité tiennent compte de façon prioritaire de la charte du patient hospitalisé. Une enquête du patient a permis d entreprendre des actions d amélioration significatives concernant l accueil et l information des patients et de sa famille. Des aspects restent à améliorer, notamment en ce qui concerne l accès à l établissement, la traçabilité de l information du patient et l évaluation systématique de la douleur. Il conviendra enfin d évaluer le respect des droits du patient par le biais des différents moyens récemment mis en place, tels que le questionnaire de sortie et la commission des relations avec les usagers et qualité de prise en charge. I.2 Dossier du patient L établissement a poursuivi la politique du dossier unique du patient dont la qualité avait été relevée lors d une enquête diligentée par la caisse nationale d assurance maladie pour les travailleurs sociaux en La direction et la commission médicale d établissement ont soutenu la mise en place d un «Guide d utilisation du dossier du patient» qui établit son circuit, son contenu et les responsabilités des différents professionnels pendant le séjour. Ceci se traduit par une gestion exhaustive des informations médicales recueillies tout au long de son hospitalisation et des prescriptions manuscrites, identifiées, datées et signées. Cependant, l établissement doit poursuivre la réflexion sur la traçabilité de l information du bénéfice-risque. Cette qualité du dossier, qui sera enrichie par la formalisation de son archivage, doit déboucher naturellement sur une évaluation régulière, selon une méthodologie précise, afin d en garantir la pérennité. -10 / 15-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement s est positionné, dans son projet d établissement , comme un centre de premier recours pour le sud de la Martinique, en partenariat avec les autres hôpitaux. L incertitude qui pèse sur sa future capacité explique l absence actuelle de projet hôtelier. Cette politique, qui répond à une demande de la population, est soutenue par l engagement de tous les professionnels et des instances. Elle se traduit par une présence médicale permanente et un accueil administratif et infirmier 24 heures/24 pour assurer les urgences internes ou externes, par une organisation du circuit du patient, par la prise en compte des besoins spécifiques du patient et par la coordination de la prise en charge au sein des secteurs d activité clinique. La continuité des soins exige cependant la mise en place de transmissions assurant la fiabilité et l exhaustivité des informations ainsi que la réduction des délais de transmission des comptes rendus d hospitalisation au médecin traitant. La lutte contre la douleur est en cours de structuration par un comité de lutte contre la douleur de création récente. Le circuit du médicament doit être organisé et fiabilisé. La mise en place récente de nombreux protocoles doit être complétée par la détermination d indicateurs, actuellement en nombre insuffisant pour mettre en place une évaluation régulière des pratiques professionnelles qui permettra d assurer la pérennité de la qualité de la prise en charge. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de l établissement définie à partir de diverses enquêtes et audits est clairement affichée dans le projet d établissement , mais sa mise en œuvre effective dépend d une autorisation des instances sanitaires supérieures. Compte tenu du mode de recueil des données intégrées à ce document, les différents professionnels n ont pas été directement associés à son élaboration. Leur implication ainsi que celle de l ensemble des instances et notamment de la commission du service de soins infirmiers doivent être privilégiées à l occasion du nouveau projet d établissement. Dans ce contexte, l établissement doit mettre en place une véritable politique financière et budgétaire traduisant ses orientations stratégiques et des tableaux de bord de gestion permettant l implication de tous les acteurs dans la gestion. La communication interne et externe doit être développée. La déclinaison du nouveau projet d établissement en projet de service en vue de l instauration d un véritable management au plus près du patient suppose par ailleurs la définition d objectifs hiérarchisés, réalisables, et susceptibles d évaluation. I.5 Gestion des ressources humaines Le volet social qui aborde un certain nombre de thèmes majeurs de la gestion des ressources humaines bien que réalisé de façon non participative trouve sa source dans les résultats d une enquête exhaustive de satisfaction des personnels. De nombreuses actions correctives ont été mises en œuvre, notamment en matière de formation continue et de gestion administrative du personnel. La qualité de la gestion administrative du personnel est à cet égard à souligner. D autres sont en cours de développement et sur le point d aboutir comme l évaluation des personnels ou encore l évaluation des risques -11 / 15-

12 professionnels. L établissement doit poursuivre ses efforts en se dotant d outils de gestion des ressources humaines tels que des tableaux de bord ou les profils de poste actuellement inexistants. La mise en place d une procédure d accueil et d intégration des nouveaux professionnels prenant en compte les problèmes touchant à la sécurité, à la qualité et à l hygiène doit être privilégiée par l établissement. Le dialogue social nettement amélioré avec l arrivée de la nouvelle directrice est appelé à favoriser le développement harmonieux de la structure. Ces améliorations sont reconnues par l ensemble des représentants du personnel. En dehors de l enquête de satisfaction ayant présidé à l élaboration du projet social, l établissement n a pas mis en œuvre de processus permettant de mesurer la qualité de la gestion des ressources. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les orientations stratégiques dans le domaine des fonctions logistiques ne sont retracées que dans le plan d actions qualité annexé à l auto-évaluation réalisée par l établissement. Cependant, et suite à différents audits, enquêtes et contrôles réalisés en 2002 et 2004, de nombreuses actions d amélioration ont été engagées au niveau de l élimination des déchets, du traitement du linge, que l établissement s engage à poursuivre. Il en est de même en ce qui concerne la maintenance, la sécurité incendie, la sécurité des biens et des personnes, le nettoyage. La désinfection de l ascenseur reste à privilégier malgré l absence de croisement dans le temps. Quelques actions correctives mineures ont été réalisées en restauration ne permettant pas cependant à cette prestation de répondre aux exigences de l assurance qualité. Les approvisionnements sont globalement organisés en lien avec le syndicat interhospitalier, mais aucune organisation formalisée ne permet de gérer les situations d urgence. La fonction transport doit être organisée et coordonnée afin notamment de réduire les délais d attente des patients et de sécuriser les déplacements en limitant le nombre de personnes transportées par véhicule. La prévention du risque incendie et sécurité et la sécurité des biens et des personnes sont opérationnelles. La dynamique qualité qui ressort tant de la réactivité de l établissement, que des différentes actions mises en œuvre ou encore de l engagement des acteurs doit se poursuivre par une évaluation des prestations logistiques auprès des utilisateurs en interne et en externe. I.7 Gestion du système d information L audit réalisé en juillet 2005 a constitué la première étape de la mise en place du schéma directeur du système informatique. Dans l avenir celui-ci pourra évoluer vers un véritable schéma directeur du système d information par l inclusion de tous les flux d information circulant actuellement dans l établissement que ce soit sur support papier, informatique ou par la communication orale naturellement présente dans un établissement de petite taille. Par ailleurs celui-ci s est attaché à développer la notion de confidentialité à tous les niveaux et à gérer les obligations issues de la loi de mars Le président de la commission médicale d établissement joue le rôle de département d information médicale mais, par manque de moyens, la validation des données programme de médicalisation du système d information est assurée par le département d information médicale d un autre établissement de santé. Une réflexion est actuellement menée par le syndicat interhospitalier pour mettre en place une structure commune. Le système d information n a pas fait l objet d une évaluation, mais l audit a comporté un état des lieux et des besoins qui en est une première ébauche. La mise en place du schéma directeur informatique qui en découle, l évaluation de l exhaustivité des données du programme de médicalisation du système -12 / 15-

13 d information, le recueil et la gestion méthodique des dysfonctionnements viendront, dans l avenir, compléter les données issues des questionnaires de sortie et la conforter. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Les premières démarches qualité ont été initiées dès l entrée dans la procédure d accréditation en 2001, au travers de la mise en place d un comité de pilotage et de l organisation d une auto-évaluation à blanc. Bien que non définie formellement, la politique de gestion de la qualité se concrétise par la mise en place de nombreuses actions d amélioration dans tous les domaines : dossier, circuit, et accueil du patient, hygiène, fonction linge, élimination des déchets, restauration, enquêtes et audits, nombreux protocoles. Un véritable plan d actions résultant de l auto-évaluation a été élaboré, mais reste à intégrer dans les orientations stratégiques de l établissement et à mettre en œuvre. L évaluation de l utilisation des nombreux protocoles par les professionnels doit par ailleurs être réalisée. L établissement initie une démarche de gestion globale et coordonnée des risques au travers d un recueil des différentes sources d information, mais les nombreuses fiches de déclaration mises en place ne favorisent pas l appropriation de ces outils par les personnels. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de l établissement en matière de vigilances sanitaires repose sur le comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance et le comité des vigilances qui regroupe les autres vigilances. L ensemble des vigilances y compris le comité de lutte contre les infections nosocomiales est coordonné par le COVIRIS (comité de vigilances et de prévention des risques) auquel participent tous les secteurs concernés. Les correspondants des vigilances sont nommés. Les fiches de signalement sont en place, mais leur nombre rend difficile leur compréhension et leur utilisation par des professionnels qui ont été informés de leur obligation. La transfusion sanguine est codifiée et maîtrisée dans toutes ses phases (prescription, approvisionnement, administration). La traçabilité est assurée et le suivi post transfusionnel est organisé. La mise en place des fiches d auto-évaluation concernant les différentes phases de la transfusion sanguine constitue le début des actions d évaluation qui restent à lettre en place pour finaliser cette politique. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L auto-évaluation «à blanc» réalisée en 2001 avait mis en évidence la nécessité de définir une politique de maîtrise du risque infectieux. Le projet d établissement intègre le volet «hygiène» comme axe de travail prioritaire du projet de soins. Des aides extérieures ont été apportées par le biais de coopérations informelles avec des professionnels hygiénistes du centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du Sud-Ouest et du comité de lutte contre les infections nosocomiales du Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France. L établissement a constitué un comité de lutte contre les infections nosocomiales qui, dès 2003, a défini un plan d actions visant, entre autres, la mise en conformité du circuit du linge et des déchets. Si des actions d amélioration importantes ont été mises en œuvre dans ces domaines, la mise en assurance qualité de la restauration reste à privilégiée par l établissement qui doit notamment organiser la systématisation des contrôles bactériologiques. La structure actuelle du comité de lutte contre les infections nosocomiales vient d être finalisée, et ses missions ont été précisées. Si cette instance peut désormais s appuyer sur une équipe opérationnelle d hygiène récemment créée, son rôle institutionnel doit être développé, notamment dans la mise en œuvre du risque infectieux, la garantie de l application des protocoles par les professionnels ou encore à l occasion de l acquisition de nouveaux matériels et de la réalisation de certains travaux. Le suivi des consommations d antibiotiques est assuré par la pharmacienne, mais le suivi et la traçabilité de l usage de ces médicaments reste à organiser en vue de maîtriser la résistance bactérienne. L implication du médecin du travail dans la prévention et suivi des risques professionnels se révèle par ailleurs d une impérieuse nécessité. Des audits ciblés ont été effectués en 2004, mais l ensemble du programme doit encore faire l objet d une évaluation. -14 / 15-

15 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Organiser la sécurité du circuit du médicament et renforcer les dispositions relatives au bon usage des antibiotiques; - Garantir la fiabilité et l exhaustivité des données lors des transmissions, en mettant en place un support unique; - Réaliser un plan d amélioration des conditions de travail incluant «le document unique» et impliquer le médecin du travail dans la prévention et le suivi des risques professionnels; - Poursuivre la mise sous assurance qualité du service restauration; - Sécuriser l élimination des déchets ; - Mettre en œuvre le programme de gestion de la qualité et améliorer la prévention des risques en renforçant l organisation du système de signalement des évènements indésirables et la surveillance du risque infectieux ; - Assurer en permanence la réception et la transmission des alertes sanitaires. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -15 / 15-