La ventilation non invasive au cours du SDRA
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- Laurence Giroux
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1 La ventilation non invasive au cours du SDRA Dr Anis Chaari Service de réanimation polyvalente de Sfax Pr Mounir Bouaziz
2 Introduction Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) (SDRA):: L une des formes les plus graves d insuffisance respiratoire aigu: Début brutal. Hypoxémie sévère. Infiltrat alvéolaire bilatéral. Absence d argument en faveur d un dysfonction VG sous jacente. Urgence de prise en charge thérapeutique: Traitement étiologique. Traitement symptomatique: Ventilatoire (+++) Non ventilatoire.
3 Ventilation mécanique au cours des années 70 Vt = ml/kg; PEEP = 5 à 10 cmh2o «We ventilated thousands of patients in this way and the only side effect was hypocapnia»
4 Autres facteurs de surmortalité : Infections nosocomiales (PAVM++). Sepsis / Choc septique. Séjour prolongé en réanimation. Curarisation, corticothérapie Neuromyopathie de réanimation difficulté de sevrage de la VM.
5 Y a-t-il une place pour la VNI? Avantages potentiels Risque potentiels la charge de W des muscles Retard d intubation. respiratoires. Complication grave allant jusqu à dyspnée FR. l ACR. PaO2/FiO2. PaCO2 et acidose respiratoire. Eviter potentielles les en l intubation et la VM. complications rapport avec
6 Que recommandent les sociétés savantes?
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8 Quel est l état des lieux? Etude prospective multicentrique. Période: 15 sept 15 oct unités de réanimations. 689 patients ventilés VNI (n=108) VM (n=581) Pays: France (++), Suisse, Belgique, Espagne et Tunisie. Objectif: Evaluation des modalités de ventilation utilisées en réanimation à travers un questionnaire. en réa (n=199) Avt réa (n=382) La IRA hypoxémique: %.% des VNI a été utilisée chez4835 IRA hypercapnique: 15 %. patients nécessitant un support Coma: 30 %. OAP cardiogénique: 7 %. ventilatoire (comateux exclus).
9 Effectif Ventilation mécanique Ventilation non invasive Répartition des patients selon le mode ventilatoire de première intention Succès de la VNI: 62 %
10 5 ans après % VNI 100 Année Année 2002 * * Succès de la VNI: 56 % (NS) Evolution du recours à la VNI en 1ère intention entre 1997 et 2002
11 Indications «consensuelles» 238 transplantation Réel bénéfice ou «simple confort»? 51 IRA hypoxémique 11 exclus: 2 coma. 1 trachéotomie 8 Refus. 40 inclus 20 VNI AI pour Vt 8-10 ml/kg PEEP pour FiO2 60 % 20 O2 Masque Venturi. FiO2 pour SpO2 90 % IOT/VMC si échec, trouble de conscience, encombrement, choc.
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14 Etude rétrospective, observationnelle. 158 unités de réanimation italiennes patients inclus Durée : Neutropénie : n=149. Inclusion: ALI/ARDS : n= 288. N def 2 :n=788 Hémopathie maligne. IRA. Exclusion: Séjour en réa < 24 H. VNI n= 274 (21 %) IMV n= 1028 Transplantation de moelle. Chirurgie récente. Succès n = 147 Echec n = 77
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18 ALI/SDRA: indications encore loin d être consensuelles Succès si éviction de l IOT pendant 72 heures. Etude rétrospective ayant inclus 12 épisodes de VNI chez 10 patients en ALI/ARDS (01/08/94 31/07/96)
19 Etude prospective multicentrique. Période: Mars 2002 avril Inclusion: SDRA survenant dans les 24 H précédant l admission. Critères de jugement primaires: Nécessité d IOT+VMI. F. prédictifs d échec de la VNI. Critères secondaires: Durée de ventilation. Infections nosocomiales. Durée de séjour en réa. Mortalité en réa/à l hôpital. Protocole de l étude
20 5888 admissions 8% 479 SDRA 332 IOT avant réa 147 VNI IOT évitée N = % Répartition des patients inclus 30.7 % IOT N = %
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25 Inhibition de la production d élastases par les PNN (Elaspol ) Possible modalité de traitement physiopathologique du SDRA. Efficacité maximale si administration avant ou au début de la phase inflammatoire. Rationnel: Tester l impact de l association VNI inhibiteur d élastase sur la mortalité à J28 chez les patients ayant un SDRA (classification de Berlin).
26 Screening: ARDS selon «Berlin» Inclusion si : O2 (5 L/min) PaO2 < 60 mmhg. SaO2 < 90 %. VNI Exclusion IRA hypercapnique. Fibrose pulmonaire VNI à domicile. Embolie pulmonaire BiPAP: EPAP = 4 + IPAP ajustée Objectifs: ph > 7.30 PaO2 > 60 mmhg; SaO2 > 90 %. FR < 35 c/min Echec Hypoxie réfractaire. Coma Protocole de l étude Ventilation EDC invasive
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29 Quel réglage pour la VNI en cas de SDRA? 3 modalités testées : - CPAP (10 cmh2o). - PEEP = 10 cmh2o + PSV = 10 cmh2o. - PEEP = 5 cmh2o + PSV = 15 cmh2o.
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33 Donc, pour que la VNI soit «bénéfique» Groupe de patients bien sélectionné : SDRA mineur ou modéré. Au début de l évolution de l atteinte respiratoire. Equipe soignante expérimentée. Séances prolongées (du moins pendant les premières 48 H). Détection précoce des facteurs prédictifs d échec. Ne pas hésiter à passer à la ventilation invasive en cas d échec.
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36 Finalement, quel bénéfice? Inclusion: Essais randomisés portant sur la VNI chez les patients hypoxémiques. Majorité de patients non BPCO/ICC. Pas d IOT à la prise en charge initiale Exclusion: Critères méthodologiques. Patients ayant eu une CPAP.
37 Tous les patients BPCO/IC exclus VNI et éviction d IOT. VNI et séjour en réa.
38 VNI et mortalité en réa (aucune de ces études n a inclus des BPCO/ICC
39 En pratique ARDS definition Task Force, Ranieri VM et al. JAMA 2012 Jun 20;307(23):
40 Conclusion SDRA: Réel problème de prise en charge thérapeutique, en particulier ventilatoire La place de la VNI n est pas encore codifiée. Elle serait bénéfique pour un groupe de patients bien sélectionné. Le recours à l intubation ne doit pas être retardé en cas d échec de la VNI.
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