«LESION KYSTIQUE» PAROTIDIENNE

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1 «LESION KYSTIQUE» PAROTIDIENNE M TASSART, C BOURDET, AEL AMRI, C BORNIER, A FAJAC, S PERIE, F BOUDGHENE, C MARSAULT Tenon AP HP Paris VI FRANCE

2 Kyste Parotidien: pourquoi le reconnaitre? Lésions kystiques de la parotide: techniques d exploration à adapter Certaines lésions «tissulaires» peuvent avoir un aspect pseudo-kystique Prise en charge adaptée: Lésions tissulaires de la parotide: Chirurgie (parotidectomie) essentiellement Lésions kystiques de la parotide: chirurgie moins systématique

3 Kyste parotidien -Echographie- Anéchogène Renforcement Postérieur Souvent arrondi Pas de vascularisation Couleur Doppler Energie

4 Kyste parotidien - Echographie: Remaniements - Finement échogène Paroi épaissie Diagnostic: sialocèle compliquée

5 Kyste parotidien -TDM- Hypodense: 20 UH Pas de réhaussement après IV

6 Kyste épithélial Simple

7 Kyste parotidien - IRM: différentiel - Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 2 à 4 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 1,5 à 3 Réhaussement

8 T1 T1 Gado T2 HASTE T1 GAdo Kyste Parotidien Simple

9 Kyste Parotidien avec cloisons

10 1ère question: devant une lésion (kystique) parotidienne: Est-elle bien Intra-parotidienne?

11 Kyste sous l oreille: INTRA ou EXTRA PAROTIDIEN? Pas de parotidectomie Extra parotidien: sous cutané Kyste dermoïde

12 2nde Question: devant une lésion kystique parotidienne: Est-elle unique?

13 Kystes lympho-épithéliaux (KLE) - VIH +++: stade précoce (révélateur de sérologie) - Inclusions épithéliales intraganglionnaires - Multiples, bilatéraux - Associées à:. Ganglions cervicaux multiples. hypertrophie lymphoïde: Végétations adénoides Amygdale Base de langue

14 Parotide Gauche: lésions kystiques Multiples Sérologie VIH + (non connue) KLE 1

15 Même patient Gche Lésions kystiques Multiples bilatérales Sérologie VIH + (non connue) KLE 1

16 KLE 2 Hypertrophie amygdalienne Lésions kystiques multiples bilatérales - Liquidiens en écho Ganglions hyperplasiques - Hypodenses sans réhaussement

17 KLE 3 Lésions Parotidiennes Kystiques Bilatérales Hypertrophie Structures Lymphoïdes

18 KLE 4 Lésions kystiques Bilatérales VIH + connu

19 Kystes lympho-épithéliaux (KLE) - Lésions kystiques intraparotidiennes bilatérales avec sérologie VIH + - Pas de chirurgie: surveillance -Crainte: Transformation lymphomateuse? ++ si CD4 bas

20 VIH et lésions parotidiennes Crainte de transformation lymphomateuse Patient VIH connu avec CD4 bas Augmentation récente de taille de parotide Echographie: présentation pseudokystique

21 Bilatéral, Pas d hypersignal T2 liquidien Même patient LYMPHOME

22 Lymphome Parotidien 16% des tumeurs parotidiennes malignes Parenchymateux primitif rare Masse infiltrante Uni ou bilatérale Terrain: Sjögren ou VIH LNH Ganglionnaire systémique: ADP Intraparotidiennes Autres ADP

23 Parotidomégalie bilatérale Pseudokystique Avec portions tissulaires vascularisées

24 T1 T2 Même patient: Parotidomégalie bilatérale Pseudokystique en écho Infiltration tissulaire bilatérale Sans hypersignal T2 liquidien T1 Gado

25 LYMPHOME BILATERAL Sur GOUJERÖT SJÖGREN T2 T1 T1 Gado

26 Message: en échographie Devant lésion(s) Pseudo-kystique(s) parotidienne(s), Savoir rechercher des arguments en faveur de Lymphome - Autre localisation? Adénopathie - IRM: aspect tissulaire, ADC +++, autres localisations (cavum, amygdales, adénopathies) -Cytoponction

27 POURQUOI? Prise en charge du lymphome parotidien: -Pas d indication à une parotidectomie et ses risques sur le VII (surtout si bilatéral!) -Radio-chimiothérapie MAIS NECESSITE D UNE PREUVE ANATOMO-PATHOLOGIQUE Autre site? Adénectomie pour caractérisation

28 Lésion Parotidienne et ADC Mesure ADC et du rapport (ADC lésion / ADC Parotide) Kystes: ADC augmenté avec rapport > 3 Adénome Pléomorphe (hypo T1 et hyper T2): ADC augmenté avec rapport > 1,3 proche de 2 Lymphomes ADC très diminué (hypercellularité) avec rapport proche 0,5 Tumeurs malignes: ADC diminué selon la cellularité Bas grade: rapport O,83 et 1,14 Haut Grtade: inf 0,9

29 Kyste parotidien unique: Présentation unique des formes Kystiques multiples?

30 Homme, 30ans, masse parotidienne Gauche indolore depuis plusieurs mois: Lésion parotidienne kystique cloisonnée unique en échographie T2 T1 T1 Gado

31 Homme, 30ans, masse parotidienne Gauche indolore depuis plusieurs mois: Lésion parotidienne kystique cloisonnée unique en échographie Interrogatoire retrouve Sérologie VIH + (cachée initialement par le Patient) Imagerie montre caractère bilatéral

32 T2 T1 T1 Gado FS Masse parotidienne Kystique Unique: MR Sialo RARE Sérologie VIH refusée Parotidectomie: Kyste lympho épithélial Puis sérologie VIH +!!!

33 Message: Devant lésion kystique parotidienne - Rechercher une autre lésion kystique - Même unique, envisager un kyste lympho épithélial parfois révélateur de sérologie VIH: éviter parotidectomie

34 Masse parotidienne Gauche indolore Unique superficielle pseudo kystique: Lymphome!

35 LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN B de type folliculaire grade III

36 3ème question: devant une lésion (kystique) parotidienne: Y a-t il des éléments en faveur d une infection?

37 Parotidectomie: Tuberculose Parotidienne! T2 Masse parotidienne G T1 T1 Gado

38 Masse Parotidienne gauche avec aspect local très inflammatoire Initial avant ponction Candida Sous Trt Candidal abscess of the parotid gland due to Candida glabrata: report of a case and literature review. Enache angoulvant; Torti; Tassart;Poirot; Jafari;Roux;Hennequin. Medical Mycology 2009

39 CONTEXTE INFECTIEUX EVIDENT: FIEVRE à 39 Point de départ KT Central de dialyse IV + IV - Ponction Évacuatrice: Abcès à staphylocoque

40 Message: Lésion Kystique Parotidienne Ponction à destinée bactériologique Éviter parotidectomie: risque accru vis à vis du VII en contexte inflammatoire BK Candida Stapylocoque

41 kyste parotidien unique Adulte jeune Penser aux lésions congénitales: 1er Arc Branchial Lymphangiome kystique

42 Fille, 11 ans, tuméfaction indolore, ancienne KYSTE 1er ARC BRANCHIAL

43 Kyste de la 1ère fente (type 2) Aspect kystique pur rare: surinfection ++++ Localisation pôle supérieur +++ Trajet fistuleux vers CAE? Traitement: parotidectomie avec repérage du VII+++ systématique, monitorage peropératoire du facial, Exérèse de l insertion cartilagineuse du trajet dans le CAE

44 Homme de 23 ans avec épisodes de surinfection parotidien Gauche à répétition

45 Femme, 20 ans, masse, augmentation de taille Lymphangiome kystique: cloisonné multicompartimentale

46 Lésion kystique intraparotidienne cloisonnée en échographie: femme de 22 ans T2 T1 Prise De Contraste? T1 T2 T1 Gado Fat Sat

47 En IRM lésion HyperSignal T2: Injection de gadolinium Pour différencier kyste / adénome pléomorphe Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 Réhaussement

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49 Lésion kystique cloisonnée en échographie: femme de 22 ans Séquences de perfusion Avec Injection de chélates de Gadolinium Lésion non réhaussée par le gadolinium Art Veine Lésion

50 En IRM lésion HyperSignal T2: Apport de ADC kyste et adénome pléomorphe: ADC Rares lésions malignes (bas grade): ADC ADC Rapport proche de 4 Lésion kystique cloisonnée en échographie: femme de 22 ans

51 T1 T2 T2 LYMPHANGIOME KYSTIQUE avec remaniements hémorragiques (hyper T1 Spontané) T1 Gado Fat Sat

52 Message: Lésion Kystique Parotidienne en échographie Coupes T1 et T2 Diffusion Perfusion: séquences dynamiques après Gado

53 ADENOME PLEOMORPHE ADC

54 Patiente 53 ans asymptomatique

55 T2 T1 T1 FS TDM

56 Kyste avec ADC peu élevé, Calcifications et Graisse KYSTE DERMOIDE Maeda M, Usefulness of diffusion-weighted imaging and the apparent diffusion coefficient in the assessment of head and neck tumors. J Neuroradiol. 2008; 35

57 Question: devant une lésion kystique parotidienne: Contact, communication avec les canaux salivaires?

58 T2 S I A L C E E L E MR Sialo RARE T1 gado

59 Sialocèle compliquée

60 pas de communication avec les canaux salivaires Sérologie VIH Nég Kyste Parotidien Simple

61 Lésion kystique (infectieuse?) Lésion kystique (infectieuse?) Ou Adénome pléomorphe

62 D Sialo MR RARE 7 sec G

63 Tassart M, Zeitoun D, Iffenecker C. Sialo IRM. J Radiol 2003 MIP Sialo IRM Bilan Canalaire sans risque Infectieux MPR Sténose Sialocèle MPR

64 Proposition de prise en charge endocanalaire Traitement: antibiotiques et anti-inflammatoires avec diminution de la fréquence des crises CONTRÔLE systématique à 3 ans (Antenne Superficielle) G D

65 Même patient

66 Message: Lésion Kystique Parotidienne rechercher une anomalie des canaux salivaires et une Communication avec les canaux salivaires? Sialo IRM (ou Sialographie?) Diagnostic de Sialocèle

67 T2 T1 Autre patient ADC

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69 Perfusion: lésion kystique non réhaussée

70 Sialo MR T2 T2 Communication avec canaux salivaires?

71 Ponction évacuatrice: cytologie sur centrifugation sans cellule suspecte Opacification du kyste avec Produit Contraste iodé Pas de communication avec le canal parotidien PArotidectomie: kyste uniloculaire (Cystadénome)

72 Question: une lésion kystique parotidienne peut-elle être maligne? Oui: lymphome peut avoir un aspect pseudokystique en échographie

73 T1 T2 FAT SAT T2 ADÉNOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT HAUT GRADE

74 Lésion pseudokystique à parois épaisses en échographie CARCINOME MUCOÉPIDERMOÏDE BAS GRADE

75 Message: Lésion Kystique Parotidienne crainte pour les anatomopathologistes: Lésion maligne sous jacente (carcinome mucoépidermoïde bas grade le plus souvent) Chirurgie pour la moindre atypie +++ (Echo, IRM, Cytoponction)

76 Lésion parotidienne «Kystique» Certaines «lésions tissulaires» ont un aspect pseudokystique en échographie Lymphome primitif Adénome pléomorphe Tumeur de Whartin

77 Cystadéno lymphome (Warthin) % des tumeurs parotidiennes - bilatéral 20%, multifocal, bien limité (capsule +) -Plutôt postérieur et inférieur - 2 contingents pures - Tissulaire - Kystique: description de formes kystiques - Pas de dégénérescence: Surveillance? Si diagnostic certain

78 Tumeur de Whartin (Cystadéno lymphome) Après IV Hyperdensité Spontanée évocatrice Sans IV

79 T2 Autre patient HASTE ADC T2

80 Tumeur de Whartin (Cystadéno lymphome) T2 Même patient Hyper T1 évocateur

81 Adénome pléomorphe % des tumeurs parotidiennes - Femme / homme: 4/3 - Solitaire, bien limité (pseudo capsule fibreuse) - Grande taille: nécrose, calcification, hémorragie - Transformation carcinomateuse rare 3-25% justifiant parotidectomie : repérage et dissection le long du VII

82 Adénome pléomorphe pseudokystique en échographie Finement Echogène Renforcement Post Lobulé souvent Vascularisation modérée Couleur Doppler Energie

83 Kyste parotidien - IRM: différentiel - Kyste Parotidien Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 2 à 4 Pas de Réhaussement Adénome Pléomorphe Hyposignal T1 Hypersignal T2 ADC Rapport ADC lésion/parotide: 1,5 à 3 Réhaussement

84 a IRM: Adénome Pléomorphe Capsule et lobulé Hypo T1, Hyper T2 ADC : rapport proche de 2 Gadolinium: Réhaussement progressif (type A) PDC marquée T2 T1 ADC T1 Gado FS c Gado Dyn

85 Message: Devant lésion parotidienne pseudokystique en échographie et IRM ( hyposignal T1 et hypersignal T2), l injection permet de différencier: - Pas de réhaussement: kyste -Réhausssement: lésion tissulaire (adénome Pléomorphe)

86 RETENIR: Kystes parotidiens Lésions multiples Kystes Lympho-épithéliaux: sérologie VIH ++++ Cystadénolymphome Lymphome

87 Congénital: Kyste parotidien unique Kyste premier arc branchial Lymphangiome kystique Sérologie VIH même si unique Communication avec canaux: sialocèle? Bactériologie: Infection (BK++++) Cytologie: Kyste simple Cystadénolymphome LESION MALIGNES aussi!