Quiz radiologique Plan de la présentation. 5 ans, polytrauma, transfert. Julie Déry Chantale Lapierre

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1 Quiz radiologique Julie Déry Chantale Lapierre Plan de la présentation Revoir quelques notions de colonne cervicale Comprendre les tissus mous du cou Tirer profit de la radiographie pulmonaire Revoir les corps étrangers pulmonaires et digestifs Revoir les principales pathologies visualisées à la plaque simple Revoir différents tubes et cathéters Revoir quelques pathologies osseuses 5 ans, polytrauma, transfert 10h32 11h08 1

2 Polytrauma Rx poumons Rx bassin Rx colonne complète CT tête CT poumons Polytrauma, symptômes neuro Trauma médullaire 14 ans, trauma football 2

3 14 ans, trauma football Fracture avulsive, rebord antéro inférieur de C2 Centre d ossification secondaire Centres d ossification C1 3 centres d ossification Arc antérieur Visibilité à la naissance : 20% Ossification : 9-12 mois Synchondroses Neurocentrales 7 ans Postérieures 3 ans 3

4 Centres d ossification C2 4 centres d ossification Synchondrose odontoïde-c2 Fusion 3-6 ans Visibilité ad 11 ans Os terminale Apparition 2-6 ans Fusion 12 ans Synchondroses Neurocentrales Fusion 3-6 ans Postérieure Fusion 2-3 ans 7 ans, accident auto 7 ans, accident auto Fracture-luxation C3 4

5 Trauma cervical pédiatrique Plus fréquent chez l adulte Enfant de moins de 8 ans 80% atteinte occiput à C2 C3 Atteinte neurologique associée: 25 à 50% Plus l enfant est jeune, plus l atteinte est haute Mécanisme Accident auto Chute/sport (plus âgé) Trauma cervical pédiatrique Points de flexion Enfants: C2-C3 Adulte: C5-C6 Hypermobilité Laxité ligamentaire Facettes articulaires plus horizontales Forme ovale corps vertébraux (C3) Large tête Faiblesse musculaire cervicale Investigation radiologique Incidences AP et latéral pt >5 ans vue de l odontoïde Sensibilité AP + latéral = 95% Latéral = 80-85% CT: évaluation osseuse MRI: évaluation atteinte neuro associée 5

6 Investigation: patient polytraumatisé Investigation: patient polytraumatisé Repères normaux Alignement antérieur/postérieur des corps vertébraux Alignement des apophyses épineuses Tissus mous prévertébraux (ad 6 mm) Parallélisme des facettes articulaires Espaces intervertébraux 6

7 Repères normaux Distance C1-C2 Enfant: 5 mm Adulte: 3 mm Rectitude cervicale (ad 16 ans) Distance interépineuse harmonieuse ad 1.5 x niveau adjacent en flexion: espace C1-C2 Pseudoluxation Lustrin, Radiographics 2003 Niveau C2-C3 et C3-C4 < 8 ans: 46% ont subluxation C2-C3 Ligne spino-lamellaire anormale >2 mm Forme ovale de C3 Mur antérieur < 3mm mur postérieur 7

8 16 ans, fièvre Épiglotte augmentée: épiglotte oméga??? Replis aryépiglottiques préservés Clinique???? 4 jours plus tard, dysphagie Épliglotte augmentée Replis aryépiglottiques légèrement épaissis Laryngoscopie: Épiglottite bactérienne Épiglottite aigüe Âge moyen: 14,6 ans (auparavant 3,5 ans) Depuis vaccination: plus fréquente chez l adulte Bactérien, viral ou combinaison Film simple en latéral Essentiel Épaissisement replis et épiglotte Hyperaération oropharynx 8

9 Épiglotte normale 2 ans, fièvre et dysphagie Exemple de mauvais positionnement Tête en rotation Mauvais centrage Expiratoire Non diagnostique 2 minutes plus tard Hypertrophie adénoïdes Hypertrophie amygdales Tissus mous rétropharyngés normaux Pour un bon cliché Inspiration Extension Pas toujours facile 9

10 7 ans, adénite cervicale et torticolis À C3 : tissus mous prévertébraux normaux ad 6mm Lordose normale: peut être absente jusqu à 16 ans 7 ans, adénite cervicale et torticolis Œdème des tisssus mous rétropharyngés sans franc abcès drainable Abcès rétropharyngé Rupture d un ganglion rétropharyngé suppuré CT Extension cranio-caudale Phlegmon vs abcès Complications vasculaires Thrombose jugulaire (Lemierre) Complication carotidienne 10

11 1 mois, fièvre et toux Taille du cœur? Opacités alvéolaires Inspiration? Technique Expiration Inspiration Technique Magnification du cœur (15%) Répartition des liquides en postérieur (épanchements pleuraux) Répartition de l air en antérieur Céphalisation vasculaire 11

12 Technique AP couché PA debout Anatomie normale 9 ans, dyspnée de novo 12

13 Pericardial fat pad sign Épanchement péricardique Cœur et médiastin Cardiomégalie importante Aération pulmonaire adéquate Fisture artério-veineuse cérébrale 16 ans, dyspnée progressive Impression de cardiomégalie Opacités rétrocardiaques Épanchement pleural gauche? Tumeur péricardique 13

14 Cardiomégalie Non-cardiaque Anémie Maladie métabolique Fistule A-V Gros coeur Cardiaque Cardiomyopathie Troubles du rythme Cardiopathie Tumeurs Faux Thymus Masses médiastinales 8 ans dyspnée et désaturation Pneumomédiastin Emphysème sous cutané Atélectasie LSD Atélectasie/opacité rétrocardiaque Épaississement péribronchique Asthme sévère Pneumomédiatin 14

15 Détérioration respiratoire Air libre Nouveau né à terme Détresse respiratoire Déviation médiastin Deep sulcus sign Pneumothorax néonatal Pneumothorax Pneumothorax chez FKP 15

16 Pneumothorax Occupe de l espace Déplace les structures adjacentes (déviation médiastinale controlatérale) Radiographie debout: À l apex Radiographie couchée: En antérieur (en projection du cul de sac et en paramédiastinal) 3 ans, fièvre et dyspnée 5 juin 3 ans, fièvre et dyspnée 6 juin 16

17 Échographie pleurale Pneumonie et empyème 6 juin octobre Épanchement pleural 17

18 Épanchement pleural Occupe de l espace (sang, liquide clair, empyème, chyle ) Déviation médiastinale contro-latérale Atélectasie associée (perte de volume) Parfois distinction avec pneumonie ou masse adjacente impossible : indication d échographie Mobilisable ou pas selon contenu Drainage selon clinique et contenu Détresse respiratoire 10 heures plus tard 18

19 Atélectasie Perte de volume pulmonaire: 1 ou plusieurs lobes Aux SI Lobe inférieur gauche (rétro-cardiaque) très fréquent Lobe supérieur droit (chez le petit surtout) Déviation médiastine ipsilatérale Perte du volume pulmonaire Signe de la silhouette Lorsque 2 structures adjacentes ont la même densité: Perte du rebord de chacune des densités Atelectasie LID 19

20 Atelectasie lsg Après traitement Douleur thoracique et fièvre 20

21 Pneumonie Occupe de l espace Peut dévier le médiastin en controlatéral Atteint 1 ou plusieurs lobes +/- bronchospasme Diagnostic différentiel d une opacité alvéolaire Eau Sang Pus protéines Pneumonie nécrosante Fibrose kystique 21

22 2 mois de vie, dyspnee 2 mois de vie, dyspnée Gros cœur Atélectasie LIG Hyperinflation Défaillance ALCAPA à l écho Chirurgie rapide Nouveau né à terme 22

23 Nouveau né à terme Anomalie totale du retour veineux pulmonaire 17 mois, toux légère, pas d atcd 23

24 Œdème pulmonaire Diagnostic différentiel Myocardite Fibroelastose Arrythmie Anomalie coronarienne(alcapa, ) Fistule AV ou autre anomalie vasculaire extra cardiaque Oedème non cardiogénique (neurologique, metabolique, ) Prématurité Maladie des membranes hyalines Œdème pulmonaire 24

25 Sténose des veines pulmonaires Oédème interstitiel Cœur normal Cardiomégalie Cardiaque ATRVP obstructif Cor triatrial Sténose veines pulm. Pulmonaire MMH ARDS Dxd cardiomégalie Pr.valvulaire aortique/mitrale 6 mois, tachypnée 25

26 Défaillance cardiaque Légère cardiomégalie Vascularisation augmentée Hyperinflation Épanchements pleuraux Défaillance cardiaque sur un shunt gauche-droit Canal auriculoventriculaire complet (CAVC) Défaillance cardiaque CIV large: 2 mois, retard de croissance Cas 16: 2 ans, toux, histoire vague 26

27 Cas 16: 2 ans, toux, histoire vague Corps étranger dans la bronche souche droite Corps étranger Piégeage aérique sur graine de tournesol Corps étranger Février Avril Popcorn bronche souche gauche 27

28 5 jours de vie, vomissements bilieux Estomac dilaté Peu d air en distalité Pas de signe indirect d air libre Doute pneumatose colique gauche Le lendemain, transfert HSJ Levin dans l estomac Pneumatose colique gauche Pas de signe indirect d air libre Volvulus du midgut Même pathologie, bb de 4 mois 28

29 Échographie 1 heure plus tard. Volvulus du midgut 4 ans, post GMO pour leucémie Douleur abdominale Pneumatose intestinale 29

30 Pneumatose (en dehors de la période néonatale) Cliniquement inquiétant Ischémie intestinale Obstruction digestive Entérite Colite Trauma Prise en charge rapide médicale et/ou chirurgicale Patient stable, cliniquement bien Maladie pulmonaire (asthme, bronchiolite) Maladie systémique (sclérodermie, lupus, VIH) Corticothérapie GMO Greffe d organes solides Post intubation pour status épilepticus Tube dans la bronche souche droite À risque d atélectasie LSD À retirer Tube endotrachéal Distance de la carène Ne doit pas être trop haut (risque d extubation) Ne pas pas être trop bas (risque atélectasie, ) 30

31 Jeu des erreurs TNG au LID TNG au LIG gavage donné Tube nasogastrique Tube nasogastrique: en projection de la bulle d air gastrique «Duofeed»: doit franchir le pylore Ne doit pas être dans l œsophage Attention aux poumons PICC line et duofeed Tube de gavage (duofeed): extrémité distale plus dense PICC line: extrémité distale VCS idéalement (pas dans l oreillette) 31

32 1 mois, chute Fracture et élargissement d une suture (mendosale) Chute 32

33 Fracture Monteggia Fracture diaphyse cubitale Luxation du radius par rapport au capitellum Le plus souvent antérieur Importance d imager le coude Clichés dédiés pour un meilleur diagnostic Ligne radio-capitale préservée sur toutes les incidences 8 ans, chute à vélo Luxation antérieure du radius méconnue 33

34 8 ans, chute de la balançoire 8 ans, chute de la balançoire Épanchement intra-articulaire.suivi 7-10 jours Cas 10: 7 jours plus tard 34

35 Fracture sus condylienne Ligne radio capitale préservée Coude normal Croisement avec 1/3 moyen capitellum Centres d ossification: CRITOE 35

36 Centres d ossification: CRITOE 10 ans 11 ans 7 ans 1 an 5 ans 10 ans 10 ans, trauma Fracture de l épicondyle médial Swischuck

37 2 ans, chute du module de jeu 2 ans, chute du module de jeu Cas différent, même pathologie Coté controlatéral 37

38 Fracture condyle huméral externe Swischuck 1986 Fractures du coude Fracture humérus distal Sus-condylienne 60% Condyle huméral latéral 15% Enfant + jeune Épicondyle médian 10% Enfant + âgé car épicondyle pas ossifié avant 5-7ans Associé à luxation coude Variante normale radius 38

39 12 ans, boîterie gauche 12 ans, boîterie gauche Glissement épiphysaire Élargissement + émoussement de la plaque de croissance Déplacement postérieur et médial par rapport à la métaphyse Incidence en abduction essentielle Attention côté controlatéral Complication: nécrose avasculaire 39

40 Glissement épiphysaire Ligne de Klein Arc de Shenton Merci! Un immense merci à: Chantale Lapierre Françoise Rypens Amélie Damphousse 40