Procalcitonine: une aide à la juste. P.E. Charles Réanimation Médicale C.H.U. Dijon

Transcription

1 Procalcitonine: une aide à la juste prescription des antibiotiques? P.E. Charles Réanimation Médicale C.H.U. Dijon

2 La juste prescription des antibiotiques? ATB seulement si nécessaires ATB seulement le temps nécessaire

3 Procalcitonine: une aide à la juste prescription des antibiotiques? PRÉAMBULE

4 Modèle LPS: inflammation systémique PCT ½ vie = 24 heures Détectable dès 3-4 heures

5 Modèle LPS: inflammation systémique Linscheid et al. Endocrinology 2003

6 Diagnostic précocede l infection grave: PCT enréanimation Threshold= 1.5 ng/ml Se Sp PPV NPV 83% 85% 85% 83% Gibot, Charles et alam J Respir Crit Care Med 2012

7 La réponse inflammatoire peut varierd une situationà l autre

8 Procalcitonine: une aide à la juste prescription des antibiotiques? ATB SEULEMENT SI NÉCESSAIRES

9 Antibiothérapie: quel rapport bénéfices-risques? Sterling TR et al Chest1996

10 Frapper tôt: dès les urgences! Battleman et al, Arch Intern Med 2002

11 Frapper tôt: dès les urgences! Battleman et al, Arch Intern Med 2002

12 Définitions du sepsis(1991& 2001)

13 Zhao et al.crit Care Med 2012

14 Prédiction du sepsisbactérien 253 patients Fièvre 38.5 C Unicentrique(France) Urgences Hausfater P et al.crit Care 2007

15 Prédiction du sepsisbactérien Threshold= 0.5 ng/ml Se Sp 72% 70% 335 patients Suspicion clinique de sepsis Bicentrique(U.S.A.) Urgences

16 Prédiction du sepsisbactérien Threshold= 0.25 ng/ml Se Sp 98% 50% Urgences Claessens YE et al.crit Care 2009

17 Infections respiratoires basses: prédire l infection parenchymateuse & l étiologie bactérienne

18 «Signeset Symptômes»: valeurs diagnostiques aux urgences Muller et al. BMC Infect Dis 2007

19 «Signeset Symptômes»: valeurs diagnostiques en méd. G ale Hopstaken et al. Br J Gen Pract 2003

20 «Signeset Symptômes»: valeurs diagnostiques en méd. G ale Hopstaken et al. Br J Gen Pract 2003

21 IRB: étiologies non bactériennes Woodhead et al. Clin Microbiol Infect 2011

22 IRB: initiation ATB PCT-guidée Christ-Crain M et al. Lancet 2004

23 IRB: initiation ATB PCT-guidée aux urgences Christ-Crain M et al. Lancet 2004

24 IRB: initiation ATB PCT-guidée en méd. G ale Prescriptions ATB: -41% Burkhardt et al.eur Respir J 2010

25 Exacerbation BPCO:ATB? Tableau 9 : Exacerbations de BPCO : Indications et choix de l antibiothérapie Stade clinique de gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation Indications à l antibiothérapie Choix de l antibiothérapie En absence d EFR Résultats EFR connus connus Absence de dyspnée VEMS > 50% Pas d antibiotique Dyspnée d effort VEMS < 50% Antibiothérapie seulement si expectoration franchement purulente verdâtre Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos VEMS < 30% Étude rétrospectives Antibiothérapie systématique + recherche des autres causes d exacerbation de la dyspnée Amoxicilline ou céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil* ou céfotiam-hexétil* ou macrolide ou pristinamycine ou télithromycine 1 Amoxicilline/acide clavulanique ou C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQAP (lévofloxacine) 2 Mise au point 2010

26 IRB (EABPCO): initiation ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés Prescriptions ATB: -44% < 0.10: NO 0.10 & < 0.25: no 0.25: YES Stolz et al.chest 2007

27 IRB (EABPCO): initiation ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés N=30 N=61 Stolz et al.chest 2007

28 IRB (EABPCO): initiation ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés 1 PCT 0,1 Pas de 0,01 corrélation avec résultats ECBC 0,094 0,098 0,11 Anthonisen Type I Anthonisen Type II Anthonisen Type III Stolz et al.chest 2007

29 Impact ATBchez patients hospitalisés pour dyspnée Äselon PCT Rapport bénéficesrisques Urgences Maisel et al.eur J Heart Fail 2012

30 Initiation ATB& PCT: conclusions Détection précoce sepsis bactérien (Se) Valeurs seuil: Basses (médecine G & urgences) Détection retentissement systémique Associé à une étiologie bactérienne IRB: Approche pragmatique et individuelle Inocuité démarche Réduction exposition aux ATB (études d impact)

31 Procalcitonine: une aide à la juste prescription des antibiotiques? ATB SEULEMENT LE TEMPS NÉCESSAIRE

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33 Cinétique PCT & adéquation de l antibiothérapie * p< * 4 2 inapppropriate H24 H48 appropriate Charles et al. Crit Care 2009

34 IRB (PAC): ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés vs.

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36 IRB (PAC): ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés Christ-Crain et al.am J Resir Crit Care Med 2006

37 IRB (PAC): ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés Christ-Crain et al.am J Resir Crit Care Med 2006

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39 IRB (PAC): ATB PCT-guidée chez les patients hospitalisés Schuetz et al.jama 2009

40 Devenir défavorable: ATB PCT-guidée: OR = 0.76 [ ] 95%CI Schuetz et al.jama 2009

41 ATB PCT-guidée (IRB): méta-analyse «effet étude» Li et al Antimicrobiol Agent Chemother 2011

42 ATB PCT-guidée (IRB): dans la «vraievie» centres (dont 0 «ProHosp») 10 centres (dont 3 «ProHosp») 1centre (dont 0 «ProHosp») Albrichet al ArchInternMed 2012

43 ATB PCT-guidée (IRB): EFFICACITÉ dans la «vraievie» Albrichet al ArchInternMed 2012

44 ATB PCT-guidée (IRB): COMPLIANCE dans la «vraievie» Albrichet al ArchInternMed 2012

45 ATB PCT-guidée (IRB): SURETÉ dans la «vraievie» Albrichet al ArchInternMed 2012

46 L étude PRORATA résultats -2.7 jours d antibiotiques Bouadma et al. Lancet 2010

47 L étude PRORATA devenir des patients Bouadma et al. Lancet 2010

48 Durée ATB& PCT: conclusions Algorithme opérationnel dans les IRB Nombreuses données: RCT Nombreux patients inclus Médecine générale & hospit. Etudes d impact (IRB): Approche pragmatique et individuelle Inocuité& faisabilité Réduction exposition aux ATB

49 PCT CRP

50 DiagnosticIRB: méta-analyse CRP Van der Meer et al.bri Med J 2005

51 PCTvs. CRP(patients hospitalisés) CRP PCT Uzzan et al.crit Care Med 2005

52 PCT vs. CRP: Conclusions Performances diagnostiques à confirmer(irb) Comparaisonà la PCT variable selon population considérée Cinétique plus lente a priori Pas d étude d impact