ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE LA MITTERIE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE LA MITTERIE 195 rue Alphonse Defrenne LOMME SEPTEMBRE 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES»... 7 ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région 195 rue Alphonse Defrenne, Lomme, NORD / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE Statut Type d'établissement Privé Etablissement privé à but lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Entité Juridique Établissement principal Nom de l établissement MAISON DE CONVALESCENCE LOMME - CRR CARDIO- VASCULAIRES CLINIQUE DE LA MITTERIE Adresse 195, RUE ALPHONSE DEFRENNE Lomme 195, rue alphonse defrenne Lomme Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Médecine / SSR SSR / ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient RECOMMANDATION(S) D AMELIORATION 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 avril ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

7 1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? L établissement a pris en compte les résultats de la certification pour faire évoluer son système de management de la qualité et de la gestion des risques. La composition du service qualité a notamment été revue. Une responsable qualité a pris ses fonctions en février Elle assure sa mission avec l'appui de l assistante qualité en poste depuis Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Pour faire suite à la réception du rapport de certification, l établissement a mis en place un groupe de travail spécifique pour la réalisation du compte qualité supplémentaire. Le nouveau binôme du service qualité s attache à redéfinir une nouvelle dynamique qui se traduit notamment par la mise en place de réunions régulières du comité qualité gestion des risques (4 fois par an) et d une commission spécifique sur les démarches EPP qui se réunit 3 fois par an. Actuellement, une revue de direction qualité est organisée pour analyser l efficacité du système qualité au regard des objectifs fixés. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Les objectifs déterminés lors de la revue de direction qualité sont déployés dans le programme d actions, qui lui-même a été revu pour l année A partir de 2017, une priorisation se met en place sur la base d une matrice de priorisation à 3 niveaux. Un grand nombre d'actions avaient déjà été anticipées en prévision de la réception de ce rapport. L'axe prioritaire fixé par la Direction s'est orienté sur le signalement des événements indésirables. Un travail conséquent concernant la gestion de ces événements indésirables a été mené en juin 2016 sur tout l'établissement. ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? L établissement a actualisé son plan d actions pour prendre en compte les constats du rapport de certification. Cohérence et déploiement du plan d actions? Comme indiqué dans l onglet Engagement et pilotage dans le compte qualité, l axe prioritaire fixé par la Direction s'est orienté sur le signalement des événements indésirables. L établissement a ainsi finalisé ses plans d actions relatifs à la gestion des risques et notamment la révision du système de traitement des évènements indésirables (contenu de la fiche de signalement, sensibilisation des professionnels et mise en place de CREX). Il a aussi finalisé ses plans d actions relatifs au développement des EPP (sensibilisation, tableau de bord, suivi et communication). Le dernier plan d action finalisé concerne le programme d action avec sa reconstruction. Par ailleurs, les plans d actions restants sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Aussi pour répondre aux risques liés à l absence d organisation face aux situations de crise, l établissement a formalisé une procédure de gestion de crise en parallèle du plan blanc, a systématisé des exercices de simulation en dehors de l'apparition de situation de crise et a évalué l'appropriation de la procédure par les professionnels. Enfin, en octobre 2016, il a intégré la base documentaire au logiciel ENNOV, formé le personnel et évalué le dispositif. Échéances définies et acceptables? L établissement a fait preuve d anticipation. L établissement avait, dès la fin de la visite, commencé à travailler sur les problèmes identifiés par les experts. La majorité de ces problématiques sont résolues. Les échéances des actions toujours en cours sont définies et cohérentes. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement a identifié les modalités de suivi pour l ensemble des actions. Elles permettent ainsi de suivre l avancée des travaux engagés et ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre

9 l efficacité des actions menées. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les indicateurs ainsi que les outils d évaluation internes ont été renseignés de manière continue depuis la dernière visite de certification. De nouvelles données sont mentionnées, elles sont issues des évaluations des actions mises en œuvre suite au rapport de certification. Présence de résultats démontrant une amélioration? L établissement a réalisé un certain nombre d évaluations permettant de mesurer l efficacité de ses plans d actions. L ensemble des audits et indicateurs permettent d attester d une réactivation de la dynamique. Concernant la gestion des EI, l établissement a mis en place un indicateur calculant le nombre de signalement d'événements indésirables. Le nombre annuel de réunions de la cellule opérationnelle de gestion des risques est également évalué (21 sur l année 2016 et 8 de janvier à mars 2017) ainsi que le nombre annuel de réunions du comité de retour d'expérience. Concernant le développement et le suivi des EPP, l établissement a calculé le nombre de réunion des groupes EPP (14 sur l année 2016). Il assure un suivi du respect de la méthodologie et de la lisibilité de l avancée des étapes. De plus, pour évaluer l efficacité de sa nouvelle organisation face aux situations de crise, l établissement suit le nombre annuel d'exercice de simulation de crise (1 sur l année 2016), le nombre annuel de déclenchement d'une situation de crise. Enfin, l établissement a mis en place un audit pour évaluer l'appropriation de la procédure par les professionnels (audit de connaissance des professionnels une fois par an). En revanche, l audit étant en cours, les résultats ne sont pas disponibles sur le compte qualité transmis. ACC01_F280_A CLINIQUE DE LA MITTERIE / / septembre