SCORES ET MOYENS MNEMOTECHNIQUES

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1 Avril 2005

2 SCORES ET MOYENS MNEMOTECHNIQUES A V P U A = patient Alerte V = répond à la stimulation Verbale P = Pain (douleur), répond à la douleur U = Unresponsive, aucune réponse GLASGOW Adultes - Enfants Adultes Enfants Ouverture des yeux : Anamnèse SAMPLE 4 Spontanée 3 A la demande 2 A la douleur Idem adulte 1 Aucune S A M P L E Signes et symptômes Allergies Médicaments, traitement. Passé médical Last meal (dernier repas). Evénements avant l urgence Meilleure réponse verbale : 5 Orientée Babille, sourit 4 Confuse Pleure, consolable 3 Inappropriée Pleurs persistants 2 Incompréhensible Gémit, sons 1 Aucune Aucune OPQRST Meilleure réponse motrice : Plainte principale O Onset (début des symptômes) P Provoqué par Q Qualité (comment ressentie) R Région S Sévérité (échelle douleurs) T Temps (depuis combien de temps) 6 Normale Idem adulte 5 Localisée 4 Flexion 3 Flexion stéréotypée 2 Extension 1 Aucune DCAPP BTLS TIC D Déformation B Brûlure T Tenderness (mou à C Contusion T Tuméfaction la palpation) A Abrasion L Lacération I Instabilité P Perforation S Swelling (œdème) C Crépitements P Plaie soufflante Avril 2005 Page 2 sur 25

3 TRANSPORT Approche et évaluation du patient Stratégie de prise en charge du patient traumatisé Sécurité Scène Situation 1 Impression générale Evaluation primaire Maintien cervical dans l axe (MIAS) 2 Tester la conscience (AVPU) 2 A airway 3 B breathing 4 C circulation 5 D déficit neurologique 6 E exposition et protection 7 EVALUATION INITIALE Instable 8 Intervention limitée sur site Stable 8 Immobilisation si indiquée 9 Immobilisation si indiquée 9 MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT Transport 10 signes vitaux 11 et réévaluation 12 A B C D Soins et traitements selon algorithmes spécifiques Evaluation secondaire 11 Transport 10 Evaluation secondaire 11 (si appropriée) TRANSPORT Réévaluation 12 signes vitaux et A B C D Transmission orale/écrite 13 Transmission orale/écrite 13 Avril 2005 Page 3 sur 25

4 1. SSS Evaluation des 3 S impression générale Sécurité Intervenants Victime Témoins Autres risques présents en particulier Ambulance en protection, Triopan. Protection personnelle (gants, lunettes, chasubles, veste de protection, casques, ). Contrôle mutuel des intervenants. Protection, extraction rapide, mise en sécurité. Mise en sécurité et s assurer une place de travail dégagée. Feu, fuites (carburant, gaz, eau ), Lignes électriques, armes (à feu, blanche), Explosion, produits toxiques, Conditions climatiques, Personne agressive ou agresseur encore présent, animaux, Scène Lieu Météo Cinétique Trafic en particulier Domicile, établissement publique, voie publique. Accès au patient anticipation pour l évacuation Beau, pluie, vent, neige, gel. Nombre de véhicules, vitesse, mécanisme, déformations, ceinture de sécurité, appuies têtes, impact pare-brise, airbags. Informations auprès des témoins, police, équipe déjà sur place Route secondaire, chemin, autoroute. Avril 2005 Page 4 sur 25

5 Triage Situation habituelle : traiter le plus grave Nombreuses victimes : sauver le plus grand nombre! enfants de moins de 5 ans Besoin de renfort Mode de transport Cas particuliers Pompiers, ambulanciers, policiers, médecins Terre / air Chute : hauteur de chute, surface de réception, position au moment de l impact. Agression : type d arme (blanche, à feu, vélocité) Accident majeur : voie d accès et d évacuation Situation Position Attitude en particulier Victimes, témoins : traumatismes évidents, impotence fonctionnelle Calme, agitation, agressivité, émotion. Plainte principale «Que s est-il passé? Avez vous mal quelque part?» Autres observations Respiration pathologique, hémorragie importante, coloration de la peau, vomissement, perte d urine, odeurs significatives. Impression générale les priorités : 1. Observer le site en premier, déjà depuis le véhicule 2. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 3. Demander les renforts spécifiques 4. Identifier les menaces vitales 5. Identifier la plainte principale 6. Avoir une idée sur la stabilité du patient 7. Anticiper le besoin de mesures d urgence avancées sur le site Avril 2005 Page 5 sur 25

6 Evaluation primaire! Hémorragie massive avec risque vital hémostase 2. Maintien cervical (MIAS) - Tester la conscience (AVPU) Stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS) Stimulation verbale Stimulation douloureuse A V P U Si possible : exploration du dos et face postérieure des jambes avant retournement. Retournement si indiqué Retrait du casque Les priorités : 1. Maintenir la colonne cervicale dans l axe 2. Evaluer l état de conscience 3. Effectuer les manœuvres pour permettre la libération des voies aériennes (Retournement, retrait du casque) Avril 2005 Page 6 sur 25

7 3. A. Airway (Liberté des voies aériennes = LVA) Exploration visuelle Exploration digitale Libres NON Aspiration Considérer la position latérale OUI Mise en position neutre de la tête Maintien cervical Ouvertes NON Subluxation de la mandibule Traction du menton OUI OUI Ouvertes NON Maintenir ouvertes GUEDEL AVPU (uniquement) Les priorités : 1. S assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes Avril 2005 Page 7 sur 25

8 4. B Breathing : respiration Respiration présente OUI NON Si passent pas 2 insufflations Qualité Revoir le A Rapide Normale Lente Fréquence Régulière Irrégulière Rythme Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample Amplitude Maintien cervical Adéquate NON FR 0 ventilation contrôlée Oxygénation ou ventilation FR < 8 ventilation assistée. FR 8 30 observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques. FR > 30 O2 100% et/ou ventilation assistée. OUI Les priorités : 1. S assurer de la présence d une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration Avril 2005 Page 8 sur 25

9 5. C Circulation Pouls Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient Si radial absent hypotension pouls carotidien Pouls présent NON Algorithme ACR OUI Qualité Maintien cervical Peau Rapide Normal Lent Régulier Irrégulier Bien frappé Filant Fréquence Rythme Amplitude Coloration Température Sudations Recoloration capillaire Hémorragie hémostase Les priorités : 1. S assurer de la présence d un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation Avril 2005 Page 9 sur 25

10 6. D Déficit neurologique Maintien cervical Pupilles Colonne cervicale Cou Taille, réactivité et symétrie. Douleurs, déviation, instabilité, Minerve Motricité Sensibilité Des 4 membres Maintien cervical, si nécessaire Orientation Recherche amnésie et perte de connaissance Dans l espace, le temps «Quelle est votre date de naissance?» «Que faisiez-vous avant l accident?» «Décrivez l accident.» «Que s est-il passé depuis?» Les priorités : 1. Contrôle cou et rachis cervical 2. Pose d un collier cervical 3. Evaluation rapide du déficit neurologique Avril 2005 Page 10 sur 25

11 7. E Exposer et Protéger Exposer uniquement les régions anatomiques essentielles, si nécessaire Palper et examiner (DCAPP BTLS TIC p.2) Thorax Instabilité, asymétrie, volet, plaie perforante Abdomen Défense, contusion, ventre de bois Maintien cervical, si nécessaire Bassin Fémurs Protéger Douleurs, déformation, instabilité Douleurs, déformation, instabilité Couverture isothermique Les priorités : 1. Faire un bilan rapide des lésions - des parties vitales du corps 2. Protéger, couvrir 3. Respecter l intimité de la personne 4. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf suppléance des fonctions vitales 5. Prise de décision selon degré de gravité Avril 2005 Page 11 sur 25

12 8. patient traumatisé instable Intervention limitée sur le site Considérer l évacuation rapide privilégier l immobilisation 9. Immobilisation sélective Indication pour une immobilisation corps entier selon protocoles en vigueur (document Corfa suivra) 10. Transport Objectif : Compression du temps en préhospitalier. En regard des soins à apporter destination appropriée (bloc opératoire plateau technique, etc.) 11. Evaluation secondaire Signes vitaux Mesure de la fréquence respiratoire (FR) volume inspiré Mesure de la saturation en oxygène (SpO 2 ) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Température Glycémie Avril 2005 Page 12 sur 25

13 Tête aux pieds Examen systématique et approfondi de la tête aux pieds de la victime pour déceler les lésions ou signes que l examen initial n aurait pas encore révélés (selon DCAPP BTLS TIC). Partie anatomique Région Observations Face Crâne Plaies Douleurs Instabilité Hématomes Mandibule Instabilité Oreilles Plaies Ecoulement (sang/lcr) Tête Yeux Plaies Hématomes Corps étrangers Cou Thorax Nez Bouche Nuque Cou/Trachée Plaies Déformation Ecoulement (sang/lcr) Sang Corps étrangers Dents cassées Douleurs Déformation Position Plaies Turgescence jugulaires Coloration de la peau Douleurs Instabilité Plaies Emphysème sous-cutané Respiration paradoxale Volet thoracique DCAPP BTLS - TIC Auscultation (4 plages) Symétrie - bruits Avril 2005 Page 13 sur 25

14 Abdomen Douleurs Défense Plaies Eviscération Bassin Dos Bras et Jambes (si possible avant retournement) Douleurs Instabilité «Open book» Douleurs Plaies Douleurs Instabilité Déformation Plaies Hématomes DCAPP BTLS - TIC S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T Cf p.2 12 Réévaluation Dès que le transport a été initié faire une réévaluation rapide Signes vitaux ABCD 13 Transmission orale/écrite Radio Entreprise/service délai d arrivée sexe âge circonstances problème-s principal-aux éléments importants Avril 2005 Page 14 sur 25

15 Orale SACPACT Sexe Age Circonstances Problème(s) principal (aux) Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux Constantes pertinentes Traitements entrepris Réponse aux traitements Evolution Ecrite FIP Priorité au patient (surveillance, relation) Sous réserve des nouvelles directives SSMUS Références Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5 ème édition, assessment and management, Mosby 2003 Principe d évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 2 ème édition, Brady 2003 ACLS, 2000 Avril 2005 Page 15 sur 25

16 Prise en charge du patient non - traumatisé 33 Sécurité Scène Situation 1 Impression générale Evaluation primaire Tester la conscience (AVPU) 2 A airway 3 B breathing 4 C circulation 5 D déficit neurologique 6 E établir les priorités 7 EVALUATION INITIALE Soins et traitements selon algorithmes spécifiques Stable vs. Instable 7 Evaluation secondaire adapté 8 Inconscient conscient Tête aux pieds Questions clés Signes vitaux Signes vitaux Questions clés Médicalisation selon critères en vigueur Si non disponible considérer évacuation rapide vers service d urgence 7 MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT Réévaluation 9 A B C D et signes vitaux Transport 10 TRANSPORT Transmission orale/écrite 11 Avril 2005 Page 16 sur 25

17 1. SSS Evaluation des 3 S impression générale Recherche d indices pour exclure une composante traumatique Sécurité Intervenants En Particulier Protection personnelle (gants, lunettes, masque, ). Risques pour les intervenants Patient agressif ( psychiatrique, refus de soins ) Famille, témoins agressifs Environnement hostile Prise en charge dans des lieux publics, intervention suite agression, rixe Lieux confinés, chauffage défectueux penser au monoxyde de carbone même dans des Immeubles récents! (détecteur de CO) Odeurs particulières gaz de ville Produits toxiques Autres : animaux Victime Témoins Scène Accès Lieu Besoin de renfort Mettre en sécurité. p.ex. CO détecté Mettre en sécurité et s assurer une place de travail dégagée (sans pour autant exclure les proches). En Particulier Anticiper en vue de l évacuation Escaliers, Ascenseur, Déclivité de la rue Obstacles (fils électriques, tram, bus) Observer l'environnement pension, appartement, Environnement immédiat:: Lieu où se trouve le patient : Chambre, salon, cuisine... Présence de témoins, famille Propreté, contexte social. Température ambiante, odeurs Information sur l alimentation (frigo, restes, cuisine) Boite de médicament, O2 médical écrits Pompiers, ambulanciers, médecins, Avril 2005 Page 17 sur 25

18 Situation En Particulier Position du patient Donne des informations sur : Etat de conscience Liberté des VAS Traumatismes évidents Impotence fonctionnelle Clinique évocatrice Réaction du patient à l approche des ambulanciers (bouge, parle, crie ) Donne des informations sur : Etat de conscience Liberté des VAS Qualité de la respiration Identification de la plainte principale Qualité de la réponse aux questions (phrases entrecoupées par la respiration, parle distinctement ou non,...) Autres observations Vomissements, perte d'urine, Odeurs particulières (acétone, feotor OH, urine) Impression générale les priorités : 1. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 2. Identifier rapidement les menaces vitales et la plainte principale 3. Recueillir des informations sur l'environnement permettant par la suite de mieux comprendre la situation 4. Demander les renforts spécifiques Avril 2005 Page 18 sur 25

19 Evaluation primaire 2. Tester la conscience Si nécessaire, stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS) Stimulation verbale Stimulation douloureuse A V P U Si possible : exploration du dos et face postérieure des jambes avant retournement. Retournement si indiqué 3. A Airway (Liberté des voies aériennes = LVA) Exploration visuelle Libre NON Exploration digitale Aspiration PLS OUI Ouverte OUI NON OUI Bascule de la tête Surélévation du menton Subluxation de la mandibule Ouverte NON Maintenir ouvertes GUEDEL AVPU (uniquement) Les priorités : 1. S assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes Avril 2005 Page 19 sur 25

20 4. B Breathing : respiration Respiration présente OUI NON Si passent pas 2 insufflations Qualité de la respiration? Rapide Normale Lente Fréquence Revoir le A Envisager Heimlich Régulière Irrégulière Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample Rythme Amplitude OUI Adéquate NON FR 0 FR < 8 FR 8 30 FR > 30 Oxygénation ou ventilation ventilation contrôlée ventilation assistée. observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques. O2 100% et/ou ventilation assistée. Les priorités : 1. S assurer de la présence d une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration Avril 2005 Page 20 sur 25

21 5. C Circulation Pouls Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient Si radial absent hypotension pouls carotidien Pouls présent NON Algorithme ACR OUI Qualité du pouls Rapide Normal Lent Régulier Irrégulier Bien frappé Filant Fréquence Rythme Amplitude Peau Coloration Température Sudations Recoloration capillaire Hémorragie suppléer Les priorités : 1. S assurer de la présence d un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation Avril 2005 Page 21 sur 25

22 6. D Neurologique Pupilles Taille, réactivité et symétrie. Motricité Sensibilité Des 4 membres. Orientation Dans l espace, le temps. Recherche d amnésie et/ou de perte de connaissance «Quelle est votre date de naissance?» «Que faisiez-vous avant le malaise, la chute?» «Décrivez le malaise» «Que s est-il passé depuis?» Les priorités : 1. Evaluation rapide du déficit neurologique 7. E Etablir les priorités : stable/instable Déterminer le degré d'urgence de la situation : patient stable vs instable. Evaluer la nécessité de l'appel d'un médecin en renfort. Les priorités de l'évaluation primaire : 1. Faire un bilan rapide des menaces vitales 2. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf suppléance des fonctions vitales 3. Prise de décision selon degré de gravité et d'urgence Avril 2005 Page 22 sur 25

23 8. Evaluation secondaire adaptée Patient conscient vs inconscient Patient conscient : Priorité à l anamnèse et au récit du patient (moyens mnémotechniques: S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T) Examen focalisé Signes vitaux Patient inconscient : Recherche d indice par un examen tête aux pieds Signes vitaux Questions et anamnèse auprès de la famille, des témoins Signes vitaux Mesure de la fréquence respiratoire (FR) Mesure de la saturation en oxygène (SpO 2 ) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Température Glycémie Tête aux pieds (principalement chez la personne inconsciente)! un traumatisme peut être la cause de l inconscience Partie anatomique Région Observations Peau Traces d injection Oedèmes Pétéchies, purpura, ictère Cicatrices opératoires Avril 2005 Page 23 sur 25

24 Tête Conjonctives Bouche Pâle (anémie) Jaune (ictère) Sang Déshydratation Cyanose Cou Oreilles Nez Ecoulements (LCR, sang) Déviation trachée Distension jugulaires Emphysème sous-cutané Nuque Rigidité Thorax Abdomen Auscultation Pace-maker Symétrie -bruits pathologiques Souple - dur Défense Ascite Obésité Membres Oedèmes TVP Fistules (dialyse) Questions-clés Cf. page 2 S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T 9. Réévaluation Dès que le transport a été initié réévaluation primaire rapide : Signes vitaux (cf page 23) ABCD Avril 2005 Page 24 sur 25

25 10. Transport Il n y a pas de directives ou de recommandations précises sur le lieu de destination du patient non-traumatisé. Pensez toutefois aux facteurs suivants : Proximité Centre de soins approprié Désirs du patient Traitement spécifique 11 Transmission orale/écrite Radio : Entreprise/service Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Eléments importants : intubation Délai d arrivée Orale SACPACT Ecrite Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamentaux Constantes pertinentes Traitements FIP Priorité au patient (surveillance, relation), la FIP peut être remplie une fois aux urgences Sous réserve des nouvelles directives SSMUS Références Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5 ème édition, assessment and management, Brady 2002 Principe d évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 4 ème édition ACLS, AHA, 2000 Avril 2005 Page 25 sur 25