NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT N

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1 NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT N FRAIS DE SANTE Souscrit par l UGIPS A effet du 1 er juillet 2010 Au profit des adhérents UGIPS présentés par GRAS SAVOYE

2 Cette notice a pour but de vous informer du contenu du contrat N que l UGIPS a souscrit auprès du groupe Axa. Le contrat a pris effet le 1 er juillet Pour plus de clarté, nous vous indiquons ce que nous entendons par les termes suivants : L adhérent est la personne physique ayant adhéré au contrat, appartenant au groupe assuré ; il sera désigné par «vous» ; Le souscripteur est la personne morale qui conclut un contrat pour des personnes physiques répondant à certains critères et constituant le groupe assuré ; il sera le plus souvent désigné par l UGIPS dans la présente notice ; L assureur qui sera le plus souvent désigné par «nous», est la société d assurance qui garantit le risque souscrit ; Le bénéficiaire est celui à qui les prestations sont versées lorsque s applique la garantie souscrite. Il peut être soit l adhérent, soit une autre personne ; La gestion du contrat a été confiée à GRAS SAVOYE. 2

3 SOMMAIRE TITRE I - GÉNÉRALITÉS... 4 Article 1 - Votre contrat... 4 Article 2 La durée du contrat... 4 Article 3 La révision du contrat... 4 Article 4 - Information... 5 Article 5 Les réclamations... 5 Article 6 La renonciation... 5 Article 7 La prescription... 6 Article 8 La législation relative au traitement des données à caractère personnel... 6 TITRE II VOTRE ADHÉSION... 7 Article 9 Votre adhésion au contrat frais de santé... 7 Article 10 Durée des garanties... 8 Article 11 Les cotisations... 8 TITRE III LES DIPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES Article 12 Les bénéficiaires de la garantie Article 13 Modifications des garanties Article 14 Risques couverts Risques exclus Article 15 Délais d attente Article 16 Nos remboursements de frais de sante TITRE IV LES SERVICES D'ASSISTANCE Article 17 Assistance en cas d hospitalisation d un bénéficiare pour une durée supérieure à 24 heures ou une immobilisation au domicile de plus de 5 jours Article 18 Assistance en cas de grossesse ou séjour en maternité Article 19 Assistance en cas de chimiothéraphie et / ou radiothérapie Article 20 Assistance en cas de déplacement à plus de 50 km du domicile Article 21 Définition applicable aux services d Assistance Article 22 Mise en œuvre des services d assistance Titre V LES PRESTATIONS Article 23 Comment obtenir vos remboursements complémentaires? Article 24 Tableaux de garanties

4 TITRE I - GÉNÉRALITÉS ARTICLE 1 - VOTRE CONTRAT Votre contrat est souscrit par : L UNION GENERALE INTERPROFESSIONNELLE DE PREVOYANCE SOCIALE «UGIPS», dont le siège social est à Paris (75010), 5 place du Colonel Fabien, Auprès de l assureur : AXA France VIE, S.A au capital de ,50 euros, RCS PARIS dont le siège social est à PARIS (75009) 26, rue Drouot. Il est régi par le Code des Assurances. Notre autorité de contrôle est la commission de Contrôle des Assurances, des Mutuelles et des Institutions de Prévoyance, située 61, rue Taitbout, PARIS. Ce contrat a pour objet de garantir le remboursement total ou partiel des dépenses de santé décrites dans les pages suivantes et réalisées entre la date de début et la date de fin de garantie. Il est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire de santé, «dits contrats responsables» défini aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants. Votre contrat est souscrit dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite loi Madelin, qui autorise, pour les personnes relevant du régime obligatoire des travailleurs non salariés (TNS), non agricoles, la déductibilité fiscale des cotisations sous certaines limites et conditions. ARTICLE 2 LA DUREE DU CONTRAT 1- La date d effet Le contrat prend effet au 1 er juillet Il court jusqu au 31 décembre de chaque année et est ensuite reconduit tous les premiers janvier par accord tacite. L UGIPS peut demander à modifier le contrat à tout moment. Les nouvelles conditions prennent alors effet le 1 er janvier de l année suivant notre accord, ou avant cette date d un commun accord. 2- La résiliation L UGIPS, comme nous, pouvons résilier le contrat à tout moment. Pour cela, une lettre recommandée doit être adressée à la partie concernée, au plus tard deux mois avant le terme annuel du contrat, le cachet de la poste faisant foi. Cette lettre doit donc être envoyée au plus tard le 31 octobre pour que le contrat cesse au 31 décembre à minuit. ARTICLE 3 LA REVISION DU CONTRAT Une décision législative ou règlementaire peut entraîner une modification des conditions préexistantes de l assurance ou de la portée de nos engagements. Dans ce cas, nous procédons à la révision du contrat. En particulier, le contrat sera automatiquement révisé en fonction des évolutions législatives et règlementaires concernant les contrats dits «responsables». 4

5 Jusqu à la date d effet de cette révision, les dispositions antérieures continuent de s appliquer sauf si les nouvelles dispositions sont d ordre public et d application immédiate. Si nous n arrivons pas à un accord sur cette révision, nous pourrions, nous comme l UGIPS, mettre fin à ce contrat, en dehors des périodes de résiliation prévues à l article 2, à la fin du trimestre civil suivant la date d envoi de la demande de résiliation par lettre recommandée. ARTICLE 4 - INFORMATION Vous recevez un exemplaire de la notice d information précisant les modalités d application de la garantie et serez informé par écrit des modifications contractuelles ou de la résiliation du contrat et ce avant leur date d effet. Vous pouvez dénoncer votre adhésion en raison de ces modifications. ARTICLE 5 LES RECLAMATIONS Les éventuelles réclamations doivent être adressées à GRAS SAVOYE. Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser à AXA au Service Qualité - Relations Clientèle à l adresse suivante : AXA Entreprises Secteur Qualité - Relations Clientèle 26 rue Drouot Paris Cedex 09 Si le désaccord subsistait le Service Relations Clientèle proposerait alors un recours gratuit au Médiateur et indiquerait les modalités à suivre. Le Médiateur est une personne indépendante qui s engage à formuler un avis motivé dans les 3 mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes. ARTICLE 6 LA RENONCIATION Pour prendre votre décision en toute connaissance de cause, vous disposez d un délai de 14 jours à compter de la signature de votre adhésion. Si vous décidez de renoncer à la souscription dans le délai ci-avant précisé, vous devez notifier votre décision à GRAS SAVOYE par lettre recommandée avec accusé réception selon le modèle suivant : Je soussigné (nom.et prénom. ) né(e) le..demeurant décide irrévocablement de renoncer au contrat (nom et numéro de contrat) que j ai souscrit le.. et demande le remboursement intégral des sommes versées dans les conditions prévues par l article L du Code des Assurances. A le Signature L adhésion cesse immédiatement à la date de l envoi de cette lettre. Si des prestations ont été versées, l adhérent s engage à rembourser les montants perçus dans un délai de 30 jours. Si des cotisations ont été perçues, celles-ci devront être remboursées dans un délai de 30 jours. 5

6 ARTICLE 7 LA PRESCRIPTION Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance (articles L114-1 et L114-2 du Code des assurances) Ce point de départ peut être modifié : - si vous prouvez que vous avez eu connaissance du sinistre à une date ultérieure ; - ou si vous avez fait une déclaration du risque, fausse, inexacte ou incomplète ; - ou si votre action a pour cause le recours d un tiers à votre encontre. La prescription peut être interrompue : - par une citation en justice, un commandement ou une saisie ; - par la désignation d experts à la suite d un sinistre ; - par l envoi d une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la cotisation ou le règlement de la prestation. ARTICLE 8 LA LEGISLATION RELATIVE AU TRAITEMENT DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL Vous nous autorisez à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la legislation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées à nos assureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu à tous ceux intervenant dans la production, la gestion et l exécution de votre adhésion au contrat. En retour, vous disposez d un libre accès aux informations vous concernant, conformément à la legislation précitée. Pour le consulter, vous y opposer, ou demander leur rectification, il vous suffit d entrer en relation avec GRAS SAVOYE ou notre service relation clientèle. 6

7 TITRE II VOTRE ADHÉSION ARTICLE 9 VOTRE ADHESION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE 1- Groupe assuré Pour bénéficer de nos garanties, vous devez répondre aux critères suivants : être présenté par GRAS SAVOYE ; être adhérent de l association UGIPS ; être âgé de moins de 70 ans le jour de votre adhésion au contrat, âge déterminé par différence de millésime ou, pour les anciens salariés, demander l adhésion dans les trente jours suivant la rupture de votre contrat de travail. être affilié à l un des régimes obligatoires de Sécurité sociale suivant : régime général de la Sécurité sociale et les régimes assimilés ; régime Alsace-Moselle ; régime social des Travailleurs Non Salariés ; régime des salariés agricoles et des exploitants agricoles. exercer une activité professionnelle en France metropolitaine ou dans les Départements d Outre-mer ; ne pas être en arrêt de travail pour maladie ou accident au moment de la demande d adhésion. Lors de l adhésion, la formule de garantie retenue doit être identique pour tous les bénéficiaires. Elle est mentionnée sur le bulletin d adhésion et le certificat d adhésion. Pour bénéficier du régime fiscal prévu par les articles 24 et 41 de la loi n du 11 février 1994 dite loi Madelin, vous devez justifier que vous êtes à jour du paiement des cotisations au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse. En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation, votre adhésion est entachée de nullité et les peines sanctionnant cette infraction sont encourues (articles L652-4 et R du Code de la Sécurité sociale). 2- Formalités préalables En vue de bénéficier de l assurance, vous devez nous faire parvenir les pièces suivantes : - la demande d adhésion, que GRAS SAVOYE vous a fournie, dûment complétée et signée ; - une autorisation de prélèvement ; - un RIB (relevé d identité bancaire), RIP (relevé d identité postale) ou RICE (relevé d identité Caisse d Epargne) pour le versement des prestations ; - l attestation d assuré social de l adhérent et des bénéficiaires ; - l attestation d affiliation à la Caisse d assurance vieillesse ; - une copie de votre pièce d identité en cours de validité, carte d indentité ou passeport (si l adresse figurant sur cette pièce est différente de celle délivrée sur le bulletin d adhésion, joindre un justificatif de moins de 3 mois). 7

8 ARTICLE 10 DUREE DES GARANTIES 1- Le début de vos garanties L assurance prend effet le lendemain du jour de la réception de la demande d adhésion par GRAS SAVOYE. Toutefois, la garantie prendra effet après application s il y a lieu du délai d attente prévu à l article 15. Nous remboursons les soins dont la date de réalisation, figurant sur le bordereau de la Sécurité sociale, est comprise entre le début et la fin de la garantie. 2- La fin des garanties Votre assurance prend fin : - au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous ne répondez plus aux conditions d admission dans le groupe assuré ; - au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel intervient votre demande de résiliation de votre adhésion sous reserve que vous nous l ayez notifiée par lettre recommandée au moins deux mois avant la date precitée. Toutefois, vous aurez la possibilité de résilier votre adhésion dès que vous adhérerez à un regime complementaire obligatoire d entreprise ou dès que vous ne remplirez plus l une des conditions d adhésion, sous reserve d en apporter la preuve. La résiliation sera effective au dernier jour du mois au cours duquel nous en aurons eu connaissance ; - au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous atteignez votre 60 ème anniversaire de naissance pour les frais de cures thermales cette disposition étant également applicable aux bénéficiaires ; - en cas de cessation du paiement des cotisations, selon les modalités de l article 11 ; - en cas de résiliation du contrat. La cessation des garanties pour vous, entraîne celle des membres de votre famille ; sauf en ce qui concerne votre conjoint survivant et ses enfants tels que definis à l article 12 lorsque la cessation des garanties est consécutive à votre décès et sous reserve que votre conjoint survivant acquitte normalement les cotisations correspondant aux garanties qui lui sont maintenues. Une fois admis au contrat, vous ne pouvez en être exclu contre votre gré tant que vous faîtes partie du groupe assuré, sauf en cas de réticence, d omission, de déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, à la condition que la cotisation ait été payée. 8

9 ARTICLE 11 LES COTISATIONS 1- La montant des cotisations Le montant de la cotisation due pour vous et pour chaque bénéficiaire défini à l article 12 de la garantie est fixé annuellement. Le montant de la cotisation est déterminé en fonction formule choisie et de votre âge l année d échéance (tarif à l âge atteint). L âge est calculé par différence de millésimes. La première année, la cotisation est appliquée au prorata temporis entre la date d effet de l adhésion et le 31 décembre de l exercice. Vous pouvez choisir : - le tarif «Isolé» : vous bénéficiez alors seul des garanties ; - le tarif «famille» : vous et vos ayants droit définis à l article 12 bénéficiez des garanties. Les ayants droit au contrat doivent être désignés par l adhérent sur son bulletin d adhésion et la cotisation correspondante doit être payée. 2- Indexation annuelle des cotisations Une indexation annuelle est effectuée au 1er janvier de chaque année en fonction de la moyenne arithmétique des taux d'accroissement annuels de la consommation médicale totale des ménages (C.M.T.) publiée dans le rapport annuel des Comptes Nationaux de la Santé ; cette moyenne est calculée sur la base des taux d'accroissement des deux dernières années recensées dans ce rapport. La cotisation pourra aussi évoluer, compte tenu de la révision prévue au paragraphe 3 (ci-après). 3- Révision des cotisations Les cotisations peuvent être révisées annuellement en fonction des résultats techniques du contrat. Les nouvelles cotisations qui en résultent sont applicables dés l échéance trimestrielle qui suit la date de mise en vigueur du nouveau tarif. Vous en êtes informés par l envoi de votre avis d échéance. Une décision législative ou règlementaire peut entraîner une modification des conditions préexistantes de l assurance ou de la portée de nos engagements. Dans ce cas, nous procédons à la révision du contrat auquel vous avez adhéré. Jusqu à la date d effet de cette révision, les dispositions antérieures continuent de s appliquer au contrat, sauf si les nouvelles dispositions sont d ordre public et d application immédiate. 4- Paiement et défaut de paiement des cotisations Le règlement de vos cotisations La cotisation est perçue d avance par acomptes trimestriels, selon votre choix effectué lors de l adhésion. Le point de départ des cotisations est fixé à la date d effet de l adhésion, telle que définie à l article Vos cotisations incluent les taxes d assurance existantes ou établies postérieurement à la date d effet de votre adhésion. Le paiement de vos cotisations doit être effectué dans les dix jours suivant leur échéance, l adhésion restant en vigueur pendant ce délai. 9

10 En cas de non-règlement de vos cotisations En cas de non-paiement de la cotisation complète à l expiration du délai de dix jours indiqué à l alinéa précédent, nous vous adressons une lettre recommandée de mise en demeure dont la conséquence est la suspension de votre adhésion à l issue d une période de trente jours à l expiration de laquelle l assurance est suspendue si la cotisation n a pas été acquittée conformément à l article L du Code des assurances. L adhésion est résiliée à défaut de paiement, sans autre avis, dans les dix jours qui suivent le délai de trente jours précité, soit quarante jours après l envoi de la lettre recommandée de mise en demeure. Pour éviter la résiliation de l adhésion, le règlement complet de la cotisation doit être envoyé à GRAS SAVOYE avant l expiration du délai de quarante jours. De plus, conformément aux disposition de l article L du Code des assurances, le souscripteur peut exclure un adhérent du bénéfice du contrat, s il cesse d acquitter sa cotisation ou si le lien qui les unit est rompu. Votre adhésion sera résiliée au terme d un délai de quarante jours à compter de l envoi, dix jours après la date d échéance du paiement des cotisations, d une lettre de mise en demeure. 10

11 TITRE III LES DIPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES Lorsqu un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d accident, la garantie prévoit le versement des prestations définies dans votre certificat d adhésion qui s ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme, dans la limite des frais réels engagés. La garantie prévoit également la mise en œuvre de services complémentaires. Les prestations de remboursement de frais de santé ont un caractère indemnitaire. L assureur peut donc exercer toute action contre les tiers responsables de la situation du bénéficiaire pour recouvrer les sommes engagés (article L du Code des assurances). ARTICLE 12 LES BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE Vous et le cas échéant vos ayants droit bénéficiez de la garantie. Les ayants droit sont les membres de votre famille définis ci-après : Votre conjoint : il est votre époux ou épouse non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d un régime obligatoire. Est assimilé à votre conjoint, dans le cas où sa situation ne correspond pas à celle decrite cidessus, votre partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ou à défaut votre concubin, s il bénéficie d un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra nous être communiqué. Vos enfants et ceux de votre conjoint ou concubin ou partenaire lié par un PACS : s ils sont à votre charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans, s ils ont moins de 28 ans et s ils remplissent une des conditions suivantes : - être affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants ; - suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance ; - être à la recherche d un premier emploi, inscrit au pôle emploi et avoir terminé leurs études depuis moins de 6 mois ; - les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage a l issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d emploi, quel que soit leur âge, s ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous reserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21 ème anniversaire. En cas de changement de situation de famille, il est appliqué les dipositions suivantes : en cas de mariage ou de pacte civil de solidarité, le conjoint ou le partenaire a la faculté d'adhérer au contrat, la date d'effet étant fixée au premier jour du trimestre qui suit la date de la demande. Si celle-ci est formulée dans les soixante jours qui suivent le mariage, les garanties sont acquises sans délai d'attente. Dans le cas contraire les délais d attente prévus à l article 15, s appliquent. en cas de concubinage, le concubin a la faculté d adhérer au contrat, la date d effet étant fixée au premier jour du trimestre qui suit la date de la demande ; les garanties sont acquises à l issue des délais d attente prévus à l article 15. en cas de naissance d'un enfant, les garanties sont accordées pour cet enfant, à effet de la date à laquelle l'assureur a eu connaissance de la naissance. Si la notification est effectuée dans les soixante jours qui suivent la date de la naissance, les garanties sont acquises sans délai d attente. Dans le cas contraire, les délais d attente prévus à l article 15, s appliquent. Dans chacun de ces cas, il n y aura pas d adhésion rétroactive. 11

12 ARTICLE 13 MODIFICATIONS DES GARANTIES Les garanties peuvent être modifiées une fois par an, au premier janvier, sous réserve d un préavis de deux mois, au plus tard jusqu à 70 ans inclus. Après 70 ans elle peuvent toutefois être modifiées pour un régime inférieur. Avant l âge de 70 ans toute modification doit être faite pour un minimum de deux années consécutives. Toute demande d augmentation de garantie donne lieu à application des délais d attente prévus à l article 15 ci-dessous pour le supplément des garanties demandé. Vous pouvez aussi modifier vos garanties en cours d adhésion, y compris après l âge de 70 ans, à l ocassion d un changement de votre situation de famille (dans les conditions prévues à l article 12), sous réserve de nous en faire la demande dans les deux mois qui suivent la nouvelle situation. La modification intervient à effet de la date de changement de votre situation de famille, sans application des délais d attente prévus à l article 15. ARTICLE 14 RISQUES COUVERTS RISQUES EXCLUS Nous couvrons tous les risques d accident ou de maladie, à l exclusion des risques définis ci-après, étant précisé que ces exclusions ne s appliquent pas aux garanties visées à l article R du Code de la Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de «responsable» : - les accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent de mutilation volontaire ; - les frais engagés pendant les périodes d attente ; - les accidents et maladies occasionnés par une guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, rixe, actes de terrorisme, dans lesquels le bénéficiaire a pris une part active, étant précisé que les cas de légitime défense et d assistance à personne en danger sont garantis ; - les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique nonconsécutifs à un accident ; - les conséquences d une maternité non pathologique ; il est toutefois précisé qu au cas où l accouchement donnerait lieu à un acte chirurgical couvert par le présent contrat, les frais de séjour seraient pris en charge à compter du 1er jour ; - les accidents ou maladies dus à la transmutation du noyau de l atome. Toutefois, les exclusions ci-après s appliquent à toutes les garanties : - Les frais antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation ; - Les frais dont la date effective des soins est antérieure à la date d entrée en vigueur ou postérieure à celle de cessation des garanties. 12

13 ARTICLE 15 DELAIS D ATTENTE Les délais d attente visés à l article 12 sont fixés comme suit : six mois pour les prothèses dentaires, l optique, l orthopédie et les autres prothèses, les cures thermales ; trois mois pour les autres frais (y compris les soins dentaires), à l exclusion de ceux prévus au titre des garanties minimales à prendre en charge conformément aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (frais de pharmacie, consultations, visites, analyses et examens de laboratoire). Toutefois ces délais d attente sont supprimés dans les cas ci-après : frais consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d adhésion (on entend par «accident» toute atteinte corporelle provenant d une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de la volonté du bénéficiaire de la garantie) ; continuité d assurance : les personnes ayant bénéficié, dans les trente jours précèdant leur adhésion, d un contrat comportant des garanties d'un montant au moins égal à celles qu'elles désirent souscrire. Elles devront en apporter la preuve formelle par une justification du montant de leurs précédentes garanties. ARTICLE 16 NOS REMBOURSEMENTS DE FRAIS DE SANTE Nous vous remboursons, en fonction des montants et limites décrits dans votre certificat d adhésion, les frais engagés par les bénéficaires, s ils font l objet d une prescription médicale. Ces frais doivent avoir donné lieu à un remboursement du régime obligatoire. Toutefois, certains frais qui figurent dans la nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits et prestations, et qui n ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale, ouvrent droit à prestation lorsque la mention en est expressément faite dans la notice d information. Ces frais doivent avoir été réalisés en France. Nous ne prenons pas en charge les frais ayant fait l objet d un refus administratif de la Sécurité sociale, sauf mention contraire faite dans la notice d information. Votre contrat est émis conformément aux dispositions des articles L et L du Code de la Sécurité sociale. En conséquence : Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consulations du médecin traitant et de ses precriptions ; Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d honoraires pour non-respect du parcours de soins ou refus d accès au dossier médicale, ni la participation forfaitaire prévue au titre II de l article L du code de la Sécurité sociale ; Il prend en charge deux prestations de prévention parmi celles définies par l arrêté du 8 juin 2006 pris pour l application de l article L du Code de la Sécurité sociale. Et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et règlementaire. Les garanties du contrat sont automatiquement adaptées en cas de modification de celles-ci. Excepté le cas visé ci-dessus, les dépassements d honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s ils figurent sur le décompte de la Sécurité sociale et s ils sont prévus dans le tableau de garanties. 13

14 TITRE IV LES SERVICES D ASSISTANCE Nous mettons en œuvre des services d assistance pour les bénéficiaires de la garantie. Le niveau de ces services dépend du niveau de votre garantie frais de santé obligatoire, déterminé par la garantie «soins dentaires». Nous mentionnons ci-desous les prestations conditionnées par votre niveau de garantie «soins dentaires». ARTICLE 17 ASSISTANCE EN CAS D HOSPITALISATION D UN BENEFICIARE POUR UNE DUREE SUPERIEURE A 24 HEURES OU UNE IMMOBILISATION AU DOMICILE DE PLUS DE 5 JOURS Pour chacune des prestations ci-dessous, seule une intervention par an est prise en charge. Au delà d'une intervention par an, nous pouvons communiquer au bénéficiaire les coordonnées de prestataires qualifiés. Le coût du personnel qualifié reste alors à la charge du bénéficiaire Garde des enfants Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants ou petits enfants de moins de 16 ans, dès le premier jour de l hospitalisation ou de l immobilisation à domicile, nous l organisons et la prenons en charge : soit en permettant la venue d un proche à votre domicile, soit en acheminant les enfants au domicile d un de vos proches, soit en confiant la garde de vos enfants à votre domicile à une personne qualifiée. En fonction de l âge des enfants, la personne s occupe aussi de les accompagner à l école. Les frais engagés pour ces trajets du domicile à l école sont pris en charge jusqu à 75 euros maximum par hospitalisation ou immobilisation. Cette prestation est limitée à 40 heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heures consécutives minimum par jour. Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l hospitalisation ou de l immobilisation. Nous intervenons à la demande des parents et nous ne pouvons pas être tenus pour responsables des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants. Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe Aide-ménagère à domicile Nous recherchons et prenons en charge les services d une aide-ménagère à domicile, soit pendant la durée de l hospitalisation, soit dès le retour au domicile, ou pendant l immobilisation à domicile, pour assurer les tâches domestiques. Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les huit jours suivant votre hospitalisation. Nous limitons toutefois cette aide à une période maximale de 40 heures. La durée de présence de l aide-ménagère est fixée par notre équipe médicale en fonction des seuls critères médicaux. Elle ne peut excéder quarante heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heures consécutives minimum par jour Garde malade Nous recherchons et prenons en charge les services d une garde malade dès le retour au domicile. Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les huit jours suivant votre hospitalisation. Nous limitons toutefois cette aide à la période de 20 jours suivant l hospitalisation. La durée de présence de la garde malade est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critères médicaux. Elle ne peut excéder 40 heures, réparties sur vingt jours et à raison de quatre heures consécutives minimum par jour. 14

15 17.4. Présence d un proche à votre chevet Nous organisons et prenons en charge un titre de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour un proche résidant en France afin de se rendre à votre chevet pendant votre immobilisation. Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d hôtel pendant 3 nuits maximum à concurrence de 80 euros par nuit (chambre et petit déjeuner inclus). Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge. Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50 km de votre lieu de domicile Livraison de médicaments Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR. Si vous-même ou l un de vos proches êtes dans l incapacité de vous déplacer, nous organisons et prenons en charge la recherche et l acheminement des médicaments indispensables à votre traitement sur présentation d une prescription médicale (ordonnance) de moins de 3 mois. Le coût des médicaments reste à votre charge. Cette garantie est accordée dans les 30 jours qui suivent la date de l incident Organisation de services A votre demande ou à celle de l un de vos proches, nous organisons les services suivants : accompagnement dans les déplacements sous réserve que votre état permette ce déplacement (Les moyens seront mis en œuvre, par notre équipe médicale, en fonction de votre état de santé et du lieu de destination), recherche de personnel à caractère médical, paramédical ou de confort, soutien pédagogique, livraison de courses, service de pressing, coiffeur, portage de repas, pédicure, kinésithérapeute, personne de compagnie, petit dépannage (serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie), petit jardinage, petit bricolage. Le coût de la garantie reste à votre charge Recherche d une place dans un milieu hospitalier A votre demande et sur prescription médicale, notre équipe médicale recherche, dans la mesure des disponibilités, une place dans tout service hospitalier dans des établissements privés ou publics situés dans un rayon de 50 km autour de votre domicile Soins à domicile En cas d hospitalisation au domicile ou d immobilisation au domicile, nous mettons à votre disposition un service de soins à domicile (infirmière, kinésithérapeute) sur présentation d une prescription médicale de votre médecin traitant. Les frais de déplacement et honoraires du personnel soignant ainsi que les soins restent à votre charge. Nous ne pouvons être tenus pour responsables des conséquences d éventuels retards, empêchements ou fautes du personnel médical contacté. 15

16 17.9. Soutien pédagogique Lorsque le médecin traitant estime que l état de santé de votre enfant nécessite une immobilisation au domicile et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours consécutifs, nous recherchons et prenons en charge un ou plusieurs répétiteurs. Ce soutien s adresse aux enfants scolarisés en France dans un établissement scolaire français pour y suivre des cours d une classe allant du cours préparatoire à la terminale. Le ou les répétiteurs dispensent à l enfant des cours dans les matières principales : français, mathématiques, histoire, géographie, physique, biologie, langues vivantes. Ces cours sont dispensés au 16ème jour de l immobilisation au domicile de l enfant durant l année scolaire en cours, hors jours fériés et vacances scolaires. Si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR : Seuls les honoraires du ou des répétiteurs sont pris en charge pour l ensemble des matières dans la limite de 15 heures maximum par semaine. Si votre garantie «soins dentaires» est égale à 100% BR-MR, 100, ou 200% BR : Le coût de la garantie reste à votre charge. ARTICLE 18 ASSISTANCE EN CAS DE GROSSESSE OU SEJOUR EN MATERNITE Informations maternité Notre équipe médicale vous communique des informations et conseils médicaux en puériculture, de 8h à 20h et du lundi au vendredi. Elle donne tout renseignement d'ordre général Selon les cas, nous devrons nous documenter ou effectuer des recherches et vous rappeler afin de vous communiquer les renseignements nécessaires. Les renseignements fournis sont d ordre documentaire et notre responsabilité ne pourra en aucun cas être engagée dans le cas d une interprétation inexacte des informations transmises dans les domaines suivants : Habitation (acquisition, construction, financement, bail, congés, aide au logement), Impôts fiscalité, calcul de l impôt, Assurance vie, La famille : la grossesse et la naissance, l adoption, l éducation des enfants, prévoir sa succession, les handicaps, Les prestations familiales (allocations familiales, allocations logement, allocations de naissance, aide à la garde d enfant, complément familial, allocation de parent isolé), les congés parentaux, l assurance maternité du régime général, la protection de la femme enceinte, les établissements maternels, L information administrative et sociale : les congés parentaux, le congé maternité, le congé paternel, les allocations familiales, les allocations spécifiques de la CAF, allocation de soutien familial, allocation de parent isolé, les diverses prestations, la prestation d accueil du jeune enfant, les primes à la naissance, le cumul des primes, la durée légale des congés de maternité, la Sécurité sociale et indemnités journalières, l incidence fiscale en fonction du statut matrimonial, L information médicale et paramédicale : la grossesse (les consultations obligatoires, les 3 échographies, la péridurale, l épisiotomie, la radiopelvimétrie, l amniocentèse, la choriocentèse, la grossesse extra-utérine, le placenta prævia, la toxoplasmose, le facteur rhésus et incompatibilité materno-fœtal, la rubéole), l accouchement (les signes précurseurs, la césarienne, l accouchement après terme), le nourrisson (évolution et développement (sommeil, tonus, préhension, etc. ) développement psychomoteur et affectif du nourrisson, les 16

17 maladies du nourrisson (érythèmes, méningite, bronchiolite, etc. ), la dentition, les maladies du nourrisson. L'intervention de notre médecin se limitera à donner des informations objectives. L objet du service n est en aucun cas de délivrer une consultation médicale ou paramédicale téléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, nous conseillerions au bénéficiaire de consulter son médecin traitant Présence d un proche Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR. En cas de séjour en maternité supérieur à 5 jours, nous organisons et prenons en charge un titre de transport aller- retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour un proche résidant en France afin de se rendre à votre chevet durant votre immobilisation. Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d hôtel pendant 3 nuits maximum à concurrence de 80 euros par nuit (chambre et petit déjeuner inclus). Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge. Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50 km de votre lieu de domicile Aide à domicile Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR. En cas de naissance multiple ou de grossesse pathologique, à votre demande, nous recherchons et prenons en charge les services d une aide à domicile soit pendant votre séjour en maternité, et ce dès le premier jour, pour aider les autres membres de votre famille, soit à votre retour au domicile. L aide à domicile aura notamment en charge l accomplissement des tâches quotidiennes (ménage, achats quotidiens, préparation des repas). Nous prenons en charge 10 heures maximum dans les 30 jours suivant la date d entrée à la maternité avec un minimum de 2 heures consécutives par jour. Seule notre équipe médicale est habilitée à fixer le nombre d heures alloué et la durée d application de la prestation d aide à domicile. ARTICLE 19 ASSISTANCE EN CAS DE CHIMIOTHERAPHIE ET / OU RADIOTHERAPIE Aide à domicile Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR. A votre demande, nous recherchons et prenons en charge les services d une aide à domicile après chaque séance en milieu hospitalier. L aide à domicile aura notamment en charge l accomplissement des tâches quotidiennes (ménage, achats quotidiens, préparation des repas). 17

18 Nous prenons en charge 2 heures après chaque séance dans la limite de 10 séances maximum. Seule notre équipe médicale est habilitée à fixer le nombre d heures alloué et la durée d application de la prestation d aide à domicile Organisation de services A votre demande ou à celle de l un de vos proches, nous organisons les services suivants : accompagnement dans les déplacements sous réserve que votre état permette ce déplacement (les moyens seront mis en œuvre en fonction de votre état de santé et du lieu de destination), recherche de personnel à caractère médical, paramédical ou de confort, livraison de courses, service de pressing, coiffeur, portage de repas, pédicure, kinésithérapeute, personne de compagnie, petit dépannage (serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie), petit jardinage, petit bricolage. Le coût de la garantie reste à votre charge Garde des enfants Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie «soins dentaires» est égale à 300, 400 ou 500% BR. Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, dès le premier jour de l hospitalisation ou de l immobilisation à domicile pour des séances de chimiothérapie, nous organisons et prenons en charge la garde de vos enfants : soit en permettant la venue d un proche à votre domicile, soit en acheminant vos enfants au domicile d un proche, soit en confiant à une personne qualifiée la garde de vos enfants à votre domicile. Cette prestation est limitée à 2 heures par séance de chimiothérapie, avec un maximum de 10 séances. Nous intervenons à la demande des parents et ne pouvons pas être tenus pour responsables des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants. Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe. ARTICLE 20 ASSISTANCE EN CAS DE DEPLACEMENT A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE Si vous êtes victime d une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de votre domicile, nous organisons et prenons en charge votre rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix dès que votre état de santé le permet. La décision de vous rapatrier est prise en fonction des seuls impératifs médicaux. Nous vous dirigeons alors : soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à votre état de santé soit vers le centre hospitalier le plus proche de votre domicile, soit vers votre domicile. Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l annulation de la présente garantie. 18

19 ARTICLE 21 DEFINITION APPLICABLE AUX SERVICES D ASSISTANCE Territorialité Les garanties d assistance «Rapatriement» s exercent dans le monde entier. Les autres garanties s exercent en France uniquement à l exclusion de la Corse. Domicile Lieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire Il est situé en France. Hospitalisation Séjour d une durée supérieure à 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave. Immobilisation au domicile Obligation de demeurer au domicile suite à une atteinte corporelle grave, sur prescription médicale (arrêt de travail ou incapacité totale temporaire) pour une durée supérieure à 24 heures. Atteinte corporelle grave Accident ou maladie dont la nature risque d engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de l état du bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement. Maladie Altération soudaine et imprévisible de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente. Autorité médicale Toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire. Equipe médicale Structure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur Proche Membre de la famille ou toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayants droit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire. Membre de la famille Ascendants et descendants au premier degré, conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée au bénéficiaire par un Pacs, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiaire domiciliés dans le même pays que le bénéficiaire. ARTICLE 22 MISE EN ŒUVRE DES SERVICES D ASSISTANCE Nous prenons en charge les seules prestations que nous organisons. Pour la mise en place des services d assistance, vous devez entrer en relation avec nos services en appelant le numéro de téléphone suivant : Nous ne pouvons être tenus pour responsable d'un quelconque dommage à caractère professionnel ou commercial, subi par un bénéficiaire à la suite d'un incident ayant nécessité l intervention des services d'assistance. Nous ne pouvons pas nous substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d'urgence ou de recherche, et ne prenons pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention. 19

20 TITRE V LES PRESTATIONS ARTICLE 23 COMMENT OBTENIR VOS REMBOURSEMENTS COMPLEMENTAIRES? La gestion du régime est assurée par GRAS SAVOYE qui est en liaison informatique directe avec les caisses primaires d assurance maladie (CPAM). Si le décompte de la Sécurité Sociale est télétransmis à GRAS SAVOYE, le bénéficiaire n a pas à nous le faire parvenir. Nous prenons en charge les frais tels que définis dans le tableau de garanties et réalisés entre la date de début et la date de fin de garantie. Les documents décrits ci-après doivent être transmis à l adresse suivante : GRAS SAVOYE Service Maintiens de Garanties - bureau rue du Centre Noisy-le-Grand Cedex Les prestations (voir tableau de garanties à la fin de la notice) Les documents à nous transmettre Pour toute prestation Copie de la pièce d identité en cours de validité ou un extrait d acte de naissance datant de moins de 3 mois pour chaque bénéficiaire RIB ou RIP pour virement La médecine courante Les consultations généralistes et spécialistes, les visites, les actes techniques médicaux et les actes de chirurgie Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ) Les examens médicaux (analyses biologiques, radiographies, actes d imagerie, échographie et doppler) L original du décompte de la Sécurité sociale La médecine douce Les consultations d ostéopathes, de chiropracteurs, d acupuncteurs, diététiciens L original du décompte de la Sécurité sociale et/ou l original de la facture La pharmacie L original du décompte de la Sécurité sociale (sauf si le bénéficiaire utilise le tiers-payant),l original des factures La prévention Les vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Une consultation prescrite par un médecin, chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans Le dépistage de l hépatite B Le détartrage sus et sous gingival (en 2 séances maximum) La prescription médicale et l original de la facture La prescription médicale et l original de la facture L original du décompte de la Sécurité sociale L original du décompte de la Sécurité sociale Les frais de transport L original du décompte de la Sécurité sociale Le dentaire Les consultations, les soins courants Les prothèses dentaires, inlays onlays pris en charge par la Sécurité sociale Les implants (limité à trois actes par an et par bénéficiaire) Les frais d orthodontie pris en charge par la Sécurité sociale L original du décompte de la Sécurité sociale Pour les prothèses, l original de la facture détaillée de tous les actes, le devis préalable s il conditionne la prestation 20