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1 GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX Livret d accueil Votre proposition Frais de Santé «GS Contact 3» Version 2011 Document non contractuel

2 Vous allez prochainement sortir d un contrat d assurance groupe souscrit par votre employeur, OU Vous souhaitez souscrire une complémentaire Santé à titre individuel (Voir les conditions d adhésion en page 16 du présent livret). Soucieux de vous apporter la meilleure protection sociale qui réponde au mieux à vos besoins, Gras Savoye vous propose «sa complémentaire» : Notre centre de gestion est situé : GS CONTACT 3 GRAS SAVOYE Service SAPI Immeuble Le Vendôme 12-14, rue du Centre Noisy Le Grand Cedex Ce livret a pour objectif de vous : ' Présenter les différentes prestations liées à votre régime Frais de Santé, ' Indiquer les démarches administratives nécessaires à la bonne gestion de votre dossier, ' Préciser les modalités de remboursements pour obtenir le versement de vos prestations. En aucun cas, ce document n a de valeur juridique, seule la notice d information émise par l assureur AXA fait foi. Document non contractuel

3 Sommaire GARANTIES FRAIS DE SANTE... 2 Qui peut adhérer?...3 Comment s affilier?...4 Quelles sont vos garanties?...6 Quelques exemples de remboursements complémentaires...8 Quelles sont vos prestations d assistance?...9 Quelle est votre cotisation?...11 Quels sont les avantages à utiliser l attestation Tiers Payant?...13 Comment consulter vos remboursements?...15 Comment modifier votre adhésion?...16 Les documents à transmettre...18 La vente à distance...19 Les documents d adhésion...21

4 GARANTIES FRAIS DE SANTE Document non contractuel 2

5 Qui peut adhérer? L adhésion à ce régime est ouverte à toute personne âgée de moins de 70 ans au moment de leur adhésion, sous réserve d appartenir : ƒ Au Régime Général de la Sécurité Sociale, ƒ Au Régime Alsace-Moselle, ƒ ou au Régime Social des Travailleurs Non Salariés (TNS). La souscription à l offre Santé «GS CONTACT 3» s adresse aux assurés ayant ou non précédemment bénéficié d un contrat d assurance groupe : ƒ Pour les assurés en sortie de groupe ou arrivant en fin de droit du dispositif ANI, la souscription à GS Contact 3 doit être faite au plus tard dans les 6 mois qui suit la fin de leur contrat d entreprise (conformément à l application de la Loi Evin), et ce, sous réserve qu ils puissent présenter les justificatifs de leur précédente adhésion à un contrat collectif d assurance Frais de Santé. ƒ Pour les assurés ayant bénéficié d un régime complémentaire individuel, la souscription à GS Contact 3 doit être faite au plus tard dans les 30 jours qui suit la fin de leur précédent contrat individuel, et ce, sous réserve de pouvoir présenter leurs justificatifs d adhésion. La durée minimale d adhésion est de 1 an sauf cas exceptionnel dûment justifié (reprise d une activité, capacité à bénéficier de la CMU complémentaire, ). Le calcul de la cotisation est déterminé en fonction du nombre de bénéficiaires et de l âge de l adhérent au moment de son adhésion : ƒ Pour une personne assurée, il faut retenir une cotisation isolée : ' Exemple : Vous-même (désigné comme Adhérent) ƒ Pour plusieurs personnes assurées, il faut retenir une cotisation famille : ' Exemples : Vous-même (désigné comme Adhérent), Votre conjoint, votre concubin (attestation sur l honneur, justificatif de domicile commun) ou votre partenaire lié par un PACS, Vos enfants, ceux de votre conjoint ou de votre partenaire Pacs : jusqu à 20 ans si à charge (au sens de la Sécurité Sociale) de l ancien salarié jusqu à 28 ans si poursuite études (justificatif annuel) Sont exclus les ascendants de l ancien salarié ou de son conjoint et les petits enfants à charge de l ancien salarié ou de son conjoint. Les grilles tarifaires sont à votre disposition en pages 11 et 12 du présent document. Document non contractuel 3

6 Comment s affilier? Votre affiliation Adressez votre Bulletin Individuel d Affiliation (BIA) complété, daté et signé avec les éléments suivants : ƒ Le cachet éventuel de l entreprise attestant de la date effective de la cessation de garanties au contrat d assurance groupe. ƒ Un IBAN-RIB. ƒ Une copie de l attestation de carte VITALE de chaque assuré du contrat. ƒ Une autorisation de prélèvement et une demande de prélèvement dûment complétées et signées GRAS SAVOYE SAPI Immeuble Le Vendôme Bureau , rue du Centre Noisy Le Grand Cedex Vous devez choisir l un des 5 régimes décrits ci-après. Le choix s applique pour vous et vos bénéficiaires éventuels. Document non contractuel 4

7 Les frais de dossier Votre cotisation peut être réglée selon votre choix par prélèvement ou par chèque auprès de Gras Savoye SAPI Immeuble Le Vendôme Bureau rue du Centre Noisy-le-Grand Cedex, moyennant les frais ci-après non compris dans les tarifs : ƒ Les règlements par prélèvement s effectuent d avance le 15 de chaque mois et sont : ' ' ' Sans frais pour le paiement annuel ou semestriel, Moyennant 3 euros par trimestre pour le prélèvement trimestriel, Moyennant 1 euro par mois pour le prélèvement mensuel. ƒ Les règlements par chèque sont : ' ' Sans frais pour le paiement annuel ou semestriel, Moyennant 3 euros par règlement par chèque quel que soit le fractionnement (mensuel ou trimestriel). ƒ Tout frais de rejet bancaire fera l objet d une facturation : ' Nous vous remercions de nous informer de toute modification de RIB ou de tout incident bancaire éventuel. Document non contractuel 5

8 Quelles sont vos garanties? Offre Individuelle Frais de Santé "GS CONTACT 3" - juillet 2010 Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (y compris en psychiatrie - dans la limite de 30 jours / an / bénéficiaire) (1) > Frais de Séjour en Etablissement Conventionné TM 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR > Frais de Séjour en Etablissement Non Conventionné non garanti 100% BR 200% BR 90% FR max 200% BR 90% FR > Chambre particulière ( hors maternité) 100% FR limités à 1% du 100% FR limités à 1,5% du 100% FR limités à 2% du 100% FR limités à 6% du PMSS (soit 29,46 ) PMSS (soit 44,19 ) PMSS (soit 58,92 ) PMSS (soit 176,76 ) 100% FR > Forfait journalier 100% FR 100% FR 100%FR 100%FR 100%FR > Lit accompagnant (enfant - de 12 ans) - maxi 90 jours 1% PMSS par jour 1,25% PMSS par jour (soit 1,75% PMSS par jour (soit par hospitalisation (soit 29,46 ) 36,83 ) 51,56 ) 100% FR 100% FR > Transport accepté par la S.S. TM 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR MEDECINE COURANTE et MEDECINE DOUCE > Consultations, Visites généralistes ou spécialistes TM 75% BR 125%BR > Radios - Actes en K - Auxiliaires médicaux - Analyses TM 100% BR 150% BR Conv 400% BR NC 90% FR max 150% BR Conv 500% BR NC 90% FR max 150% BR 100% FR limités à 500% BR 100% FR limités à 500% BR > Ostéopathie, Chiropracteurs, Diététiciens, Acupuncture non remboursées par la S.S. (2) 4 séances par an et par bénéficiaire, à 30 Euros maximum par séance PHARMACIE > Médicaments et homéopathie remboursés par la Sécurité Sociale (3) TM TM TM TM TM > Pharmacie non remboursée : vaccins, contraceptifs, homéopathie, phytothérapie sur prescription médicale (maxi / an / bénéficiaire) (4) ACTES DE PREVENTION > Dépistage de l'hépatite B TM 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR > Détartrage annuel sus et sous gingival (en 2 séances maximum) TM 100% BR 200% BR 300% BR 400% BR DENTAIRE > Consultations, Soins dentaires (5) TM 100% BR 100% BR Conv 400% BR NC 90% FR max 200% BR Conv 400% BR NC 100% FR max 400% BR > Orthodontie acceptée par la S.S. par an et par bénéficiaire > Orthodontie refusée par la S.S. (forfait annuel par bénéficiaire) > Prothèses dentaires, inlays, onlays acceptés par la S.S. TM 100% BR 200% BR 300% BR 500% BR > Implants, par an et par bénéficiaire (6) OPTIQUE > Monture et verres simples (7) TM 5% PMSS (soit 147,30 ) 8% PMSS (soit 235,68 ) 12% PMSS (soit 353,52 ) 15% PMSS (soit 441,90 ) > Montures et verres progressifs (7) TM 5% PMSS (soit 147,30 ) 13% PMSS (soit 382,98 ) 20% PMSS (soit 589,20 ) 22% PMSS (soit 648,12 ) > Lentilles de contact correctrices acceptées ou refusées, par année civile et par bénéficiaire TM 5% PMSS (soit 147,30 ) 10% PMSS (soit 294,60 ) 12% PMSS (soit 353,52 ) 12% PMSS (soit 353,52 ) > Lentilles jetables incluses NEANT NEANT NEANT OUI OUI > Chirurgie réfractive (myopie, presbytie, hypermétropie) - maxi / an / bénéficiaire 100 par œil 150 par œil 200 par œil 300 par œil 400 par œil PROTHESES ET APPAREILLAGE (auditif, orthopédique, capillaire) > Orthopédie - Prothèse médicale % BR 300% BR 300% BR 400% BR > Prothèses auditives (forfait annuel) (8) (1 équipement 250 (1 équipement 300 (1 équipement 500 (1 équipement tous les 3 ans) tous les 3 ans) tous les 4 ans) tous les 4 ans) MATERNITE ou ADOPTION (forfait annuel) 5% PMSS (soit 147,30 ) 10% PMSS (soit 294,60 ) 15% PMSS (soit 441,90 ) 17% PMSS (soit 500,82 ) 20% PMSS (soit 589,20 ) CURES THERMALES acceptée par la Sécurité Sociale (Frais médicaux, de séjour, de transport) TM 10% PMSS (soit 294,60 ) 10% PMSS (soit 294,60 ) 15% PMSS (soit 441,90 ) 20% PMSS (soit 589,20 ) Conv = Conventionné NC = Non conventionné Prestations Actes médicaux dans le parcours de soins & conventionnés (prestations en complément de la Sécurité Sociale) Les garanties assistance sont incluses au contrat (Cf. les Conditions Générales jointes) Les prestations sont exprimées en complément de celles du régime de la Sécurité sociale. Notre produit propose le tiers payant en Notre produit propose le tiers payant en pharmacie, laboratoire, radiologie, pharmacie, laboratoire, radiologie, optique et dentaire. optique et dentaire. Merci de bien vouloir vous reporter en page suivante du présent livret pour les limitations. Les prestations ci-dessus sont reprises en détail dans la Notice d information qui vous sera remise lors de votre adhésion au contrat GS CONTACT 3. Document non contractuel 6

9 (1) Nous prenons en charge les frais exposés dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention chirurgicale ayant donné lieu à une exonération du ticket modérateur par la Sécurité sociale. L indemnisation des soins de suite ou de réadaptation et les frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile. Les frais d hébergement et de traitement réalisés en établissement de postcure, en centre de rééducation professionnelle ou centre spécialisé de soins toxicomanes ne sont pas remboursés. Les frais d hospitalisation liés à un accouchement sont pris en charge à partir du 6 ème jour d hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l hospitalisation. (2) Dans la limite globale, tous praticiens confondus, de quatre séances par an et par bénéficiaire, à 30 Euros maximum par séance. Les ostéopathes doivent être titulaires d un diplôme délivré par un centre de formation en ostéopathie agréé par l Institut National de Formation en Ostéopathie (INFO), et être membres d une association professionnelle reconnue. Les chiropracteurs doivent être titulaires d un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l Association Française de Chiropratique (AFC). Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins. (3) TM : remboursement du ticket modérateur. Montant laissé à la charge du patient par la Sécurité Sociale après application du % à la BR (à minorer du 1 de participation forfaitaire). (4) Dans la limite annuelle indiquée sur le tableau de garantie. (5) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale. Rappel : les chirurgiens dentistes ont signé une convention définissant le tarif des soins conservateurs. AXA se réserve le droit de demander des justificatifs pour les dépassements éventuels. (6) Implants : le forfait est égal à 5% du PMSS pour la pose de l implant (phase opératoire), 1,50% du PMSS pour le faux moignon implantaire et à 4% du PMSS pour la couronne sur implant. Remboursement limité à 3 actes par an et par bénéficiaire. (7) Remboursement limité à une paire de verres par année civile et par bénéficiaire et à une monture par an et par bénéficiaire. (8) Forfait annuel mais remboursement dans la limite d un équipement stéréophonique (2 oreilles) tous les trois ans pour les régimes 2 et 3 et tous les quatre ans pour les régimes 4 et 5. Document non contractuel 7

10 Quelques exemples de remboursements complémentaires Remboursement de la Sécurité Sociale Régime général 70% Régime Alsace Moselle 90% BR FR TM Base de Remboursement conventionnée et non conventionnée Frais Réels Ticket Modérateur - différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité sociale PMSS Plafond mensuel Sécurité sociale = au 01/01/2011 Type de Frais TM Régime Général * Régime 1 TM Régime Alsace Moselle * Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 75% BR 125% BR 400% BR 500% BR Consultation d'un généraliste médecin traitant 6,90 2,30 17,25 28,75 92,00 110,00 Consultation d'un spécialiste secteur 1 7,50 2,50 18,75 31,25 100,00 125,00 Consultation d'un spécialiste secteur 2 6,90 2,30 17,25 28,75 92,00 115,00 Consultation d'un gynécologue sous option de coordination 8,40 2,80 21,00 35,00 112,00 140,00 Consultation d'un ophtalmologue sous option de coordination 8,40 2,80 21,00 35,00 112,00 140,00 * Dans le cadre du respect du parcours de soins. Régime 1 Régimes 2 et 3 Régimes 4 et 5 Type de Frais TM Régime Général TM Régime Alsace Moselle 100% BR 100% FR Chirurgien dentiste 6,30 2,10 21,00 Frais Réels Médecin stomatologi ste 6,90 2,30 23,00 Frais Réels Traitement d'une carie une face 5,78 1,93 19,28 Frais Réels Dévitalisation d' une incisive ou d'une canine 11,57 3,86 38,56 Frais Réels Dévitalisation d'une molaire 28,20 9,40 93,99 Frais Réels Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 Type de Frais TM Régime Général TM Régime Alsace Moselle 100% BR 200% BR 300% BR 500% BR Couronne 32,25 10,75 107,50 215,00 322,50 537,50 Inlay - core 36,77 12,26 122,55 245,10 367,65 612,75 Appareil dentaire complet 54,75 18,25 182,50 365,00 547,50 912,50 Document non contractuel 8

11 Quelles sont vos prestations d assistance? En souscrivant à l offre Santé «GS CONTACT 3», vous bénéficiez automatiquement d un service d assistance vie quotidienne 24h/24, 7j/7. Cette assistance couvre également votre conjoint, concubin ou pacsé, vos enfants, vos petits-enfants de moins de 16 ans. En pratique, il vous suffit de composer le pour déclencher l assistance. Les télé-conseillers sur la plate-forme ITELIS d AXA Assistance se tiennent à votre disposition. Lors de votre appel, n oubliez pas de leur indiquer : ƒ Votre n de contrat figurant sur votre carte Tiers Payant Les garanties d assistance sont organisées et financées en toute ou partie par l assisteur : ƒ En cas d hospitalisation de plus de 24h ou immobilisation de plus de 5 jours : Pour chacune des prestations ci-dessous, une seule intervention par an est prise en charge : ' Garde des enfants et petits-enfants : 40 heures sur 20 jours ' Accompagnement des enfants à l école : prise en charge du transport à concurrence de 75 par hospitalisation ' Aide ménagère : 40 heures sur 20 jours ' Garde-malade : 40 heures sur 20 jours ' Présence d un proche à votre chevet : prise en charge du transport (train 1 ère classe ou avion économique) et des frais de son hébergement (3 nuits d hôtels à 80 /nuit) ' Acheminement d un proche : billet de train ou avion ' Livraison de médicaments en urgence ' Organisation de services à la personne (sans prise en charge) ' Recherche d une place dans un milieu hospitalier ' Soins à domicile (infirmière, kinésithérapeute) ' Soutien pédagogique : 15 heures maximum par semaine Document non contractuel 9

12 ƒ En cas de grossesse ou séjour en maternité : ' Service de renseignements téléphoniques (examens obligatoires, modes de garde, etc.) ' Présence d un proche en cas de séjour en maternité de plus de 5 jours ' Billet de transport aller/retour train ou avion : frais d hôtel à hauteur de 80 par nuit dans la limite de 3 nuits ' Aide ménagère : 10 heures en cas de naissance multiple et/ou de grossesse pathologique ' Auxiliaire de puériculture (1ère grossesse et en cas de naissance multiple) : 6 heures la semaine suivant l accouchement avec un minimum de 2 heures par jour ' Soutien psychologique en cas de baby-blues : 3 entretiens téléphoniques de 30 minutes ƒ En cas de chimiothérapie et / ou radiothérapie : ' Aide ménagère : 2 heures par séance de chimiothérapie / radiothérapie, dans la limite de 10 séances ' Organisation de services à la personne (sans prise en charge) ' Garde des enfants : 2 heures par séance (maxi : 10 séances) ƒ Rapatriement sanitaire - Recherche de place en milieu hospitalier : ' En cas d atteinte corporelle grave à plus de 50 km du domicile ƒ En cas de décès : ' Informations sur les formalités et démarches administratives ' Rapatriement du corps si le décès intervient dans un rayon > 50 km du domicile Le détail des prestations d assistance ci-dessus (organisées et financées) est repris sur la Notice d information qui vous sera remise lors de votre adhésion au contrat GS CONTACT 3. Document non contractuel 10

13 Quelle est votre cotisation? Vous dépendez d un régime de salarié (régime général ou autre) ou du régime social des indépendants (RSI) La cotisation mensuelle est calculée tous les ans au 1er janvier en fonction de l âge de l Adhérent et par différence de millésime. Les tarifs ci-dessous incluent les droits d association UGIPS de 6 par an. Cotisation mensuelle 2011 Isolé Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 Jusqu à 30 ans 15,16 28,46 38,05 57,30 71,80 de 31 à 40 ans 18,46 34,58 48,09 72,51 90,88 de 41 à 50 ans 22,59 40,71 56,03 83,71 104,93 de 51 à 55 ans 27,55 49,90 65,55 94,91 118,99 de 56 à 60 ans 32,09 59,48 76,12 108,51 136,06 de 61 à 65 ans 36,84 69,05 87,76 123,71 155,14 de 66 à 70 ans 42,62 79,77 100,45 149,85 198,20 de 71 à 75 ans 50,88 93,94 116,31 170,33 225,31 de 76 à 80 ans 62,44 113,48 138,52 197,64 261,46 de 81 à 85 ans 70,29 127,65 155,44 218,97 289,70 86 ans et plus 82,68 150,24 187,17 276,15 365,39 Famille Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 Jusqu à 30 ans 29,82 56,41 75,59 114,11 143,09 de 31 à 40 ans 36,43 68,67 95,69 144,51 181,25 de 41 à 50 ans 44,69 80,92 111,55 166,91 209,37 de 51 à 55 ans 54,60 99,31 130,59 189,32 237,49 de 56 à 60 ans 63,68 118,45 151,74 216,52 271,63 de 61 à 65 ans 73,18 137,60 175,01 246,92 309,79 de 66 à 70 ans 84,74 159,05 200,39 299,19 395,90 de 71 à 75 ans 101,26 187,39 232,12 340,16 450,12 de 76 à 80 ans 124,39 226,45 276,54 394,77 522,42 de 81 à 85 ans 140,08 254,79 310,39 437,44 578,91 86 ans et plus 164,86 299,98 373,85 551,80 730,29 Notre produit est éligible en Loi MADELIN pour les Travailleurs Non Salariés Document non contractuel 11

14 Vous dépendez du régime Alsace Moselle Cotisation mensuelle 2011 Isolé Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 Jusqu à 30 ans 7,83 18,67 26,78 40,26 50,41 de 31 à 40 ans 9,48 22,65 33,82 50,90 63,76 de 41 à 50 ans 11,55 26,64 39,37 58,74 73,60 de 51 à 55 ans 14,02 32,61 46,03 66,59 83,45 de 56 à 60 ans 16,30 38,84 53,44 76,11 95,39 de 61 à 65 ans 18,67 45,06 61,58 86,75 108,75 de 66 à 70 ans 21,56 52,03 70,46 105,04 138,89 de 71 à 75 ans 25,69 61,24 81,57 119,38 157,87 de 76 à 80 ans 31,47 73,93 97,12 138,50 183,17 de 81 à 85 ans 35,40 83,14 108,96 153,43 202,94 86 ans et plus 41,59 97,83 131,17 193,45 255,93 Famille Régime 1 Régime 2 Régime 3 Régime 4 Régime 5 Jusqu à 30 ans 15,16 36,84 53,06 80,03 100,32 de 31 à 40 ans 18,46 44,81 67,13 101,31 127,03 de 41 à 50 ans 22,59 52,78 78,24 116,99 146,71 de 51 à 55 ans 27,55 64,72 91,56 132,67 166,39 de 56 à 60 ans 32,09 77,17 106,37 151,71 190,29 de 61 à 65 ans 36,84 89,62 122,66 172,99 217,00 de 66 à 70 ans 42,62 103,56 140,43 209,58 277,28 de 71 à 75 ans 50,88 121,98 162,64 238,26 315,23 de 76 à 80 ans 62,44 147,37 193,73 276,49 365,85 de 81 à 85 ans 70,29 165,79 217,42 306,36 405,39 86 ans et plus 82,68 195,16 261,84 386,41 511,35 Les tarifs ci-dessus incluent les droits d association UGIPS de 6 par an. Document non contractuel 12

15 Quels sont les avantages à utiliser l attestation Tiers Payant? Objectif La carte de Tiers Payant vous permet la dispense de l avance de vos frais chez les professionnels de santé suivants : ƒ Les pharmaciens, ƒ Les radiologues, ƒ Les laboratoires, ƒ Les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes ), ƒ Les centres de santé et hospitaliers, ƒ Les soins externes, ƒ Les opticiens, ƒ Les chirurgiens dentistes. Modalités de fonctionnement Vous recevez une attestation de tiers payant mentionnant l ensemble de vos bénéficiaires rattachés à votre numéro de Sécurité Sociale. Votre conjoint et vos enfants ayant leur propre numéro de Sécurité Sociale reçoivent leur carte de Tiers Payant, à condition de ne pas bénéficier de leur complémentaire santé. L attestation de tiers payant est renouvelée chaque année. Si vous quittez l entreprise, vous êtes radié du régime et devrez soit la remettre à votre service du personnel, soit nous la retourner par courrier. Procédure Lorsque vous vous rendez chez un des professionnels de santé ci-dessus, vous devez être en possession de : ƒ Votre carte de Tiers Payant, ƒ Votre carte Vitale en cours de validité, ƒ La prescription médicale. Document non contractuel 13

16 Nous vous précisons que seuls les professionnels de santé ayant signé une Convention avec Gras Savoye pourront vous faire bénéficier du Tiers Payant. Pour l Optique et le Dentaire : votre opticien ou votre dentiste transmet directement à Gras Savoye sa demande de prise en charge. L accord préalable lui sera retourné avec mention du montant pris en charge ainsi que le reste à charge éventuel. Le paiement s effectuera par Gras Savoye dans la limite du contrat. Nous vous présentons ci-dessous un tableau récapitulatif d utilisation de votre attestation de Tiers Payant. Documents à remettre aux professionnels de santé Démarches auprès du professionnel de santé Démarches auprès de la Sécurité sociale Démarche auprès du pôle de gestion Situation 1 + Pas d avance de frais dans la limite du montant des garanties du contrat Aucune Aucune Aucune démarche à effectuer, le professionnel de santé est réglé par la CPAM et le pôle de gestion Gras Savoye Situation 2 Vous réglez le montant du ticket modérateur Aucune Vous adressez au pôle de gestion Gras Savoye un justificatif de son règlement Situation 3 Ni carte vitale ni attestation de tiers payant Vous réglez l intégralité des frais Vous transmettez l original de l ordonnance et la feuille de soins Si télétransmission : aucune démarche Sans télétransmission : Envoi du décompte papier au pôle gestion Gras Savoye Vous réglez l intégralité des prestations et vous serez remboursé après traitement de votre dossier par la CPAM et réception chez Gras Savoye Document non contractuel 14

17 Comment consulter vos remboursements? Gras Savoye met à votre disposition un espace de communication : son site Internet : https://extranet.grassavoye.com Accessible 7j/7 et 24h/24, ce service sécurisé et de simple utilisation vous permet : ƒ D'obtenir des renseignements sur vos remboursements Frais de Santé, ƒ De visualiser et d'imprimer tous vos règlements des 120 derniers jours, ƒ D'obtenir des informations sur la Santé et la Prévention. En nous communiquant votre adresse mail, vous recevrez l'information lorsqu'un règlement sera effectué pour votre compte. Pour y accéder, il vous suffit de donner : ƒ Votre identifiant : votre numéro d'adhérent qui figure sur l'ensemble des courriers Gras Savoye, en particulier vos relevés Frais de Santé, et sur votre carte de Tiers Payant, ƒ Votre mot de passe (pour votre 1 ère connexion) : les 4 premiers chiffres de votre date de naissance. Exemple : Vous êtes né le , votre mot de passe sera Document non contractuel 15

18 Comment modifier votre adhésion? Vous souhaitez modifier votre structure tarifaire Cette possibilité est offerte sans délai d attente suite à un changement de votre situation de famille dûment justifié : ƒ Décès du conjoint ou de l ancien salarié ou d un enfant couvert. ƒ Mariage, divorce, séparation ƒ Enfant à charge perdant la faculté d être couvert par le régime. ƒ Naissance ou adoption d un enfant de moins de 26 ans. Elle prend effet le 1er jour du mois qui suit la date de réception de la demande. ƒ Perte de couverture personnelle du conjoint / concubin / partenaire lié par un pacs du fait de son changement de situation professionnelle (départ en retraite, ). En cas de changement de situation de famille formulé dans les 60 jours, les garanties sont acquises sans délai d attente. Dans le cas contraire, les délais d attente seront appliqués conformément à l Article 15 de la Notice d information. Vous souhaitez augmenter votre niveau de garanties ƒ La demande d augmentation des niveaux de garanties doit être faite au plus tard le 31 octobre de l exercice en cours pour une prise d effet au 1er janvier de l année suivante. Modifiez vos garanties selon vos besoins librement ƒ En cas de changement de situation de famille dûment justifié, l augmentation des garanties peut intervenir au 1er jour du trimestre civil suivant la demande et sous réserve que la demande en soit faite dans les 3 mois de l évènement générateur. Pour joindre nos conseillers : Document non contractuel 16

19 Vous souhaitez diminuer votre niveau de garantie ƒ La demande de diminution des niveaux de garanties doit être faite au plus tard le 31 octobre de l exercice en cours pour une prise d effet au 1er janvier de l année suivante. ƒ En cas de changement de situation de famille dûment justifié, la diminution des garanties peut intervenir au 1er jour du trimestre civil suivant la demande, et sous réserve que la demande soit faite dans les 3 mois suivant l évènement générateur. ƒ A chaque changement de palier tarifaire, la diminution du niveau de garanties s effectue le 1er janvier de l année suivante sous réserve que la demande soit faite au plus tard le 31 octobre de l exercice en cours. Tout changement de niveau de garanties interviendra pour l ensemble de vos bénéficiaires. Pour joindre nos conseillers : Document non contractuel 17

20 Les documents à transmettre Afin de prendre en compte votre adhésion, nous vous remercions de bien vouloir nous renvoyer les documents suivants dûment remplis et signés : ƒ Le bulletin individuel d affiliation, ƒ Un relevé d identité bancaire IBAN-RIB, ƒ Une attestation de vie commune (si souscription en famille), ƒ Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 18 ans, ƒ Un certificat de situation pour les enfants handicapés, ƒ L autorisation de prélèvement et la demande de prélèvement, ƒ La copie de l attestation jointe à la carte VITALE de l assuré social, ainsi que celles de ses éventuels ayants-droit, ƒ Les justificatifs d adhésion : ' ' de moins de 6 mois pour les personnes en sortie de groupe ou arrivant en fin de droit du dispositif ANI (conformément à l application de la Loi Evin), ayant bénéficié d un précédent contrat collectif d assurance Frais de Santé ; de moins de 30 jours dans le cadre d une précédente adhésion à un régime complémentaire individuel. Les documents d adhésion, à découper en Annexes du présent livret, sont à transmettre à l adresse suivante : GRAS SAVOYE SAPI Immeuble Le Vendôme Bureau , rue du Centre Noisy Le Grand Cedex Document non contractuel 18

21 La vente à distance Souscrit dans le cadre d une commercialisation à distance, le contrat GS CONTACT 3 est soumis aux dispositions des articles L du Code des Assurances et L du Code de la Consommation. ƒ Droit de renonciation : ' L adhérent dispose d un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir de la date de conclusion du contrat (date des dispositions personnelles), pour y renoncer dans le cadre et dans les conditions prévues aux articles L du Code des Assurances ou pour les articles L du Code des Assurances et L et suivants du Code de la Consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à Gras Savoye DPR SAPI Immeuble Le Vendôme rue du Centre Noisy-le-Grand Cedex. Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre cidessous. La résiliation du contrat prendra effet au jour de la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception par Gras Savoye, Mandataire de l assureur. Les conséquences du droit de renonciation sont indiquées aux dispositions générales qui vous sont remises. ƒ Article L premier alinéa du Code des Assurances : ' Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. ƒ Modèle de rédaction de demande de rétractation : ' «Je soussigné..., demande à renoncer à la souscription du contrat complémentaire santé GS Contact 3, faite le. auprès de Gras Savoye DPR, mandataire de l assureur. En conséquence, le contrat sera résilié à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et Gras Savoye me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation.» ƒ «Le Médiateur de la Chambre Syndicale des Courtiers d Assurances est compétent pour toute réclamation d un particulier contre son courtier. Pour contacter le Médiateur, vous pouvez lui adresser un à l adresse suivante : ƒ Réclamation ' Pour toute réclamation, vous pouvez adresser un courrier à Gras Savoye DPR SAPI Immeuble Le Vendôme rue du Centre Noisy-le-Grand Cedex Document non contractuel 19

22 Annexes l

23 Les documents d adhésion ƒ Le bulletin individuel d affiliation à remplir, dater et signer ƒ La demande et l autorisation de prélèvement dont les 2 sont à remplir, dater et signer. Ne pas omettre de joindre les pièces demandées. Document non contractuel 21

24 Document non contractuel 22

25 #.. GRAS SAVOYE 12-14, rue du Centre NOISY LE GRAND Cedex BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION Frais de Santé «GS CONTACT 3» Contrat n q DAP DIRECT (Réf. GS 14152) NOM Date de naissance (JJ/MM/AA) : Téléphone : Prénom Adresse Code Postal : Ville : N SS : q Régime général q Régime Alsace Moselle q Régime TNS * Date d effet : * Je suis Travailleur Non Salarié et je souhaite bénéficier des avantages de la Loi Madelin: q OUI q NON * Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires Maladie et Retraite : q OUI q NON q Délais d attente (cadre réservé à Gras Savoye) (Les délais d attente applicables sur le contrat GS Contact 3 sont de 6 mois pour les prothèses dentaires, l optique, l orthopédie, les autres prothèses, les cures thermales et 3 mois pour tous les autres frais et soins dentaires) Choix du régime q Régime 1 q Régime 2 q Régime 3 q Régime 4 q Régime 5 Structure de la cotisation q Isolé q Famille Paiement de la cotisation par prélèvement (le 15 de chaque mois) q Mensuel ** q Trimestriel ** q Semestriel q Annuel ** Frais de prélèvement de 1 /mois ou 3 /trimestre obligatoires Bénéficiaire(s) à garantir CONJOINT, CONCUBIN, Partenaire lié par un PACS et/ou ENFANT(s) à charge Sécurité Sociale ou Etudiant(s) - Joindre copie du justificatif de leur situation Nom Prénom Numéro S.S. Date de naissance NOEMIE : Les personnes affiliées au Régime Général et à certaines Caisses de la Mutualité Sociale Agricole bénéficient da la télétransmission.. GRAS SAVOYE sera informé par télétransmission du détail de vos décomptes de remboursement effectués par la Sécurité Sociale. Un message apparaîtra sur vos décomptes de Sécurité Sociale indiquant qu ils ont bien fait l objet d une transmission à l organisme complémentaire. En cas de changement d adresse ou de situation familiale, une photocopie de la nouvelle attestation VITALE est à adresser à GRAS SAVOYE. Je consens à la collecte des données de santé nécessaires aux règlements des prestations Si vous souhaitez renoncer à la télétransmission vous devez le notifier par écrit à cette même adresse. En application de la Loi "Informatique et Libertés" du 06/01/1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est obligatoire pour la prise en compte de votre adhésion et pour la gestion de votre contrat et qu'elles seront utilisées pour ces seules finalités. Le défaut de réponse aura pour seule conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre adhésion. Les données collectées pourront être transmises à votre employeur et à nos partenairescontractuels concourant à la gestion de votre contrat [administrations, organismes de Sécurité Sociale, autorités de tutelle...], à l'exclusion de tout transfert à l'étranger. Nous nous engageons à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité et la confidentialité de vos données dans les conditions prévues par la Loi Informatique et Libertés. Conformément aux dispositions de la Loi précitée, vous disposez des droits d'opposition, d'accès, de correction, de mise à jour et d'effacement devos données en vous adressant au responsable du traitement : GRAS SAVOYE S.A. Département Prévoyance et Retraite, 12/14 rue du centre, Noisy le Grand Cedex Pièces à joindre ƒ Photocopie de l attestation VITALE de chaque bénéficiaire ƒ Un relevé d identité bancaire IBAN-RIB ƒ Une attestation de vie commune ƒ Un justificatif de situation pour les enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité), pour les enfants primo demandeur d emploi (avis de situation délivré par les Assedic) ƒ Une autorisation de prélèvement pour le paiement des cotisations ƒ Certificat de radiation de la précédente couverture individuelle Je déclare accepter les conditions d'assurance et reconnais m'être vu remettre un exemplaire de la notice d information. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage à en signaler toute modification.fait à Le Signature de l adhérent Gras Savoye - société de courtage d assurance et de réassurance Siège social : 2 à 8, rue Ancelle - BP Neuilly-sur-Seine Cedex - Tél Fax : http://www.grassavoye.com Société par actions simplifiée au capital de euros R.C.S. Nanterre - N FR Intermédiaire immatriculé à l Orias sous le N Sous le contrôle de l'acp, Autorité de Contrôle Prudentiel. 61, rue Taitbout Paris Cedex 9 - Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite - Document non contractuel

26

27 Service Cotisations (Bureau 720) Véronique Caraman Merci de retourner cette partie complétée à Gras Savoye et la partie inférieure à votre banque Demande de PRELEVEMENT cocher la case correspondant à votre choix de prélèvement Mensuel (frais 1 euro par mois) trimestriel (frais 3 euros par trimestre) Semestriel Annuel La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier NOM, PRENOM ET ADRESSE DE L ASSURE NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE COMPTE A DEBITER Code Ets Code Guichet N du compte Clé NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GRAS SAVOYE Service Cotisations (Bureau 720) Immeuble Le Vendôme 12-14, rue du Centre Noisy le Grand Cedex J atteste transmettre directement à ma banque l autorisation de prélèvement ci-dessous. Date : Signature du titulaire du compte Télécopie Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse cidessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés. -# A RETOURNER COMPLETEE A VOTRE BANQUE AVEC VOTRE RIB AUTORISATION de PRELEVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Cocher la case correspondant à votre choix de prélèvement N NATIONAL D EMETTEUR Mensuel (frais 1 euro par mois) trimestriel (frais 3 euros par trimestre) Semestriel Annuel NOM, PRENOM ET ADRESSE DE L ASSURE NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE COMPTE A DEBITER Code Ets Code Guichet N du compte Clé NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GRAS SAVOYE Service Cotisations (Bureau 720) Immeuble Le Vendôme 12-14, rue du Centre Noisy le Grand Cedex Date : Signature du titulaire du compte Télécopie ATTENTION : Le prélèvement n est valide que si cette autorisation est intégralement remplie, signée et accompagnée d un RELEVE D IDENTITE BANCAIRE. Un chèque annulé ne peut pas remplacer un RIB.

28 Document non contractuel 26

29 Vos contacts 1. Pour la souscription de votre contrat Santé : Souscription 2. Pour la mise en place ou la modification de votre adhésion ou de vos garanties : Gestion des Adhésions En cours de contrat pour la gestion de vos cotisations ou de vos prestations : Gestion des Cotisations Gestion des Prestations Document non contractuel 27

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