Qui a besoin d un cardioverter-défibrillateurimplantable

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1 Qui a besoin d un cardioverter-défibrillateurimplantable (ICD)? Robert Blank, Beat Schaer, Dagmar I. Keller, Christian Sticherling, Stefan Osswald Abteilung für Kardiologie, Universitätsspital Basel Quintessence En Europe, pratiquement personnes sont chaque année victimes d une mort cardiaque subite, résultant pour la plupart d une cardiopathie ischémique. Il est admis que la mort cardiaque subite est généralement le fait de tachyarythmies ventriculaires. Un défibrillateur implantable (ICD) est donc l option thérapeutique adéquate pour la prévenir. Plusieurs grandes études ont pu démontrer l efficience de l ICD chez des patients souffrant de cardiopathie ischémique ou non ischémique. Le traitement par un ICD est cependant fondamentalement différent du traitement médicamenteux, surtout pour ses coûts initiaux qui imposent une bonne stratification du risque pour sélectionner les bons candidats à l implantation d un ICD. Summary Who needs an implantable cardioverter defibrillator (ICD)? Sudden cardiac death (SCD) accounts for almost deaths annually in Europe and occurs chiefly in patients with underlying coronary artery disease. Since ventricular arrhythmias are believed to be the major cause of such deaths the implantable cardioverter defibrillator (ICD) is the appropriate therapeutic option for SCD prevention. Several large-scale randomised trials have documented the efficacy of ICD implantation for primary or secondary prevention of SCD in patients with ischaemic or non-ischaemic cardiomyopathy. However, ICD therapy differs substantially from drug therapy, particularly with regard to initial cost. Optimal use of this therapy requires appropriate risk stratification methods to identify the patients who will derive greatest benefit. Introduction En Europe, la mort cardiaque subite est l une des causes de décès les plus fréquentes. Pratiquement personnes en meurent chaque année [1]. Elle résulte dans la plupart des cas d une tachyarythmie ventriculaire [2]. Les autres étiologies, comme l infarctus du myocarde ou la dissociation électromécanique, sont nettement plus rares. Théoriquement, chacun d entre nous court le risque de présenter une tachyarythmie et d être victime d une mort cardiaque subite. On pourrait penser que, par mesure de sécurité, chacun de nous devrait se faire implanter un ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator). Avec quelque francs par appareil et vu la très faible incidence de la mort cardiaque subite dans la population en général, de 0,1 0,2% [3], cela donnerait un Number Needed to Treat (NNT) très élevé, soit environ 1000 personnes. Sans aucun doute, cela mènerait notre système de santé à la ruine. En outre, il y aurait souvent des décharges inadéquates et des complications inutiles. Il faut donc définir pour quels patients et à quel stade de la maladie un ICD est indiqué, de même que le cadre raisonnable du rapport coût-bénéfice. Les différentes sociétés de discipline éditent régulièrement des recommandations s appuyant sur les études disponibles [3]. Il faut tout d abord définir si l ICD doit être implanté en prévention primaire ou secondaire après accident arythmique non fatal. Fonctionnement d un ICD La principale fonction d un ICD est de délivrer un électrochoc pour terminer une arythmie ventriculaire maligne. Les ICD ont également l option d arrêter sans douleur une tachyarythmie par une hyperstimulation, dite pacing antitachycardie (ATP). Cela produit parfois une accélération de la tachycardie ventriculaire en fibrillation ventriculaire, qui doit être corrigée par un choc. Le choc est douloureux pour le patient, s il est encore conscient. Par contre, l entourage ne court aucun risque, même au contact direct de la peau du patient. Cinq à quinze secondes s écoulent avant le choc, car l ICD doit analyser le rythme et charger ses condensateurs. Ce temps de charge s allonge en fonction de l âge de l appareil. Tout défibrillateur comporte en outre des fonctions de pacemaker moderne. Il peut s agir d un système monoventriculaire (mode VVI) ou biventriculaire (VDD ou DDD). L association à un pacemaker biventriculaire est possible pour une resynchronisation cardiaque simultanée (CRT) (fig. 1 x). L implantation d un ICD se fait généralement en anesthésie locale et sous analgésie, parfois même en ambulatoire. ICD en prévention secondaire de la mort cardiaque subite L étude AVID (Antiarrythmics vs Implantable Defibrillator) a pu montrer en 1997 que les patients ayant survécu à une fibrillation ou une tachycar- Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 329 ou sur internet sous

2 Figure 1 ICD biventriculaire, implantation de gauche (les astérisques désignent les deux électrodes de choc). die ventriculaire, avec graves symptômes cliniques avant leur incorporation dans l étude, profitent nettement de l implantation d un ICD. Le risque relatif de mort cardiaque subite a pu être abaissé de 39% la première année, comparativement au groupe traité par médicaments. Cette étude a été interrompue avant terme par la Food and Drug Administration (FDA) en raison de ses résultats hautement significatifs. Dans cette étude, le NNT a été de 9 patients en trois ans [4]. Si l arythmie n a aucune étiologie corrigible (par ex. déséquilibre électrolytique dans les 48 heures après infarctus du myocarde), il est relativement facile de poser l indication à l implantation d un défibrillateur. S il y a une pathologie maligne non cardiaque, ou si le patient est très âgé, l indication doit être très soigneusement posée. ICD en prévention primaire dans la cardiopathie ischémique L étude MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Trial) est la première grande étude prospective randomisée consacrée à ce sujet. Elle a incorporé des patients postinfarctus (plus de 3 semaines après l infarctus) ayant une fonction ventriculaire gauche systolique nettement abaissée (fraction d éjection (LVEF) inférieure ou égale à 35%) et des épisodes prolongés (plus de 30 s) de tachycardie ventriculaire asymptomatique, transitoires et inductibles, ne réagissant pas à la procaïnamide. Ces patients ont été randomisés pour recevoir un traitement antiarythmique médicamenteux ou se faire implanter un ICD. Avec une mortalité globale inférieure de 54% après 27 mois dans le groupe ICD, cette étude a elle aussi été interrompue prématurément. La diminution du risque absolu a été de 23%, le NNT de 4 patients en 2,4 ans [5]. L étude MADIT II a confirmé ce résultat par la suite chez des patients un mois au moins après un infarctus du myocarde et ayant une grave dysfonction ven- triculaire gauche (LVEF <30%), mais qui contrairement à l étude MADIT ne devaient pas nécessairement présenter d autres paramètres tels que tachycardies ventriculaires transitoires et inductibles non suppressibles. Cette étude a renoncé à l examen électrophysiologique avec induction de tachycardies ventriculaires. La mortalité cardiaque a pu être abaissée de 31% (risque relatif) dans cette étude également, et ceci indépendamment de l âge, du sexe, de la fraction d éjection, des facteurs de risque et de la largeur du QRS [6]. Le NNT a été de 11 patients en trois ans. Les preuves sont ainsi actuellement données pour l implantation d un ICD chez des patients ayant survécu à leur infarctus du myocarde avec une grave dysfonction ventriculaire gauche chronique (LVEF <30%). Les guidelines AHA/ACC/ESC en font une indication de classe IA, ce qui veut dire que le bénéfice et l efficacité sont prouvés et qu il existe de grandes études randomisées [3]. Mais il ne faut pas implanter un ICD immédiatement après l infarctus. Dans l étude DINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial), l implantation d un ICD 6 à 40 jours après l infarctus n a pas abaissé la mortalité [7]. Comme la fonction ventriculaire gauche peut s améliorer après revascularisation dans les semaines suivant l infarctus, après récupération d une sidération du ventricule gauche, il faut commencer par suivre l évolution échocardiographique avant de poser l indication définitive. S il y a une cardiopathie ischémique et si la fonction ventriculaire n est que modérément diminuée (LVEF 40%), il s agit également d une indication IA, si l ECG à long terme montre des tachycardies ventriculaires transitoires et asymptomatiques, et si des tachycardies prolongées peuvent être déclenchées lors de l examen électrophysiologique. Cette recommandation repose sur l étude MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial), qui a examiné après randomisation 704 patients ayant des tachycardies ventriculaires prolongées, inductibles. Comparativement au traitement antiarythmique, il y a eu une diminution très nette de la mortalité après implantation d un ICD [8]. Le risque relatif a été abaissé de 27% et le NNT a été de 5 patients en trois ans. ICD en prévention primaire dans la cardiomyopathie non ischémique Les données pour l indication à l implantation d un ICD ne sont pas si évidentes chez les patients souffrant d une cardiomyopathie dilatative. Les expériences s appuient ici surtout sur deux études: DEFINITE (Defibrillator in Non-Ischemic Cardiomyopathy Trial) et SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial). Les guidelines actuelles ne donnent encore aucune recommandation claire.

3 L étude DEFINITE a randomisé 458 patients ayant une cardiopathie non ischémique, une dysfonction ventriculaire gauche (LVEF <36%) et des tachycardies ventriculaires transitoires ou plus de dix extrasystoles ventriculaires par heure sur l ECG enregistré en continu, ces patients ayant bénéficié soit d un ICD, soit d un traitement médicamenteux conventionnel. L implantation d un ICD a abaissé sensiblement mais non significativement la mortalité globale (7,9% contre 14,1%; p = 0,008). Mais cette étude est probablement statistiquement insatisfaisante en raison de son trop petit collectif et de la mortalité globalement très faible [9]. L étude SCD-HeFT a donné une tendance en faveur d une meilleure survie pour les patients ayant une fonction systolique diminuée (LVEF 35%). Le NNT a été de 12 patients en cinq ans [10]. ICD dans des pathologies rares ICD dans la cardiomyopathie hypertrophique (obstructive) (CMH) La cardiomyopathie hypertrophique (obstructive) (CMH) est une pathologie congénitale du myocarde dont la prévalence est de 0,2% dans la population globale [11]. Cette maladie est la cause la plus fréquente de mort subite chez les jeunes, et la mortalité des patients atteints de CMH peut atteindre 6% par an [12]. Il est généralement admis que la mort cardiaque subite dans la CMH résulte d arythmies ventriculaires. L estimation du risque de mort cardiaque subite se fait selon l ACC/ESC consensus report on hypertrophic cardiomyopathy [13]. Les principaux facteurs de risque de mort cardiaque subite sont: anamnèse familiale positive de mort subite, anamnèse de syncope ou présyncope d étiologie indéterminée, hypertrophie ventriculaire gauche massive (épaisseur du septum >30 mm), survie à une mort subite, tachyarythmies ventriculaires transitoires ou prolongées, chute de tension ou absence d ascension de tension à l effort (ergométrie). La recommandation officielle actuelle pour l implantation d un ICD n est que de IIa chez les patients avec une CMH. Mais elle est donnée dès qu il y a un facteur de haut risque. Dans une étude multicentrique, l ICD a mis fin avec succès à des arythmies ventriculaires potentiellement fatales chez 25% des patients sur une durée de trois ans. Les patients ayant reçu une décharge étaient tendanciellement plus jeunes (moyenne d âge 40 ans) et leurs arythmies ne se sont souvent produites qu après une latence très longue [12]. Le rapport coût-efficacité de ces appareils est certainement le meilleur chez des patients jeunes. L évaluation des facteurs de risque tous les deux ans, et donc la décision dynamique de l implantation d un ICD sont cliniquement importantes. ICD dans la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) La cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) est une cardiomyopathie touchant d abord le ventricule droit, cause fréquente de tachyarythmies dangereuses et de mort cardiaque subite. De plus en plus de cas de mort subite sont rapportés chez des patients et sportifs jeunes ayant un cœur apparemment normal, mais présentant une CVDA. Les personnes souffrant de CVDA ne doivent donc en principe pratiquer aucun sport. Le traitement antiarythmique par amiodarone et bêtabloquant est le plus important. Les patients ayant des tachycardies ventriculaires prolongées ou une fibrillation ventriculaire doivent se faire implanter un ICD [3]. Mais l implantation d un ICD en prévention primaire de la mort cardiaque subite n a pas encore été examinée suffisamment. ICD dans le syndrome de Brugada Le syndrome de Brugada est une pathologie arythmogène avec anomalies ECG typiques et risque accru de mort cardiaque subite. L ECG montre un bloc de branche droite atypique et des surélévations ST typiquement pointues dans les dérivations précordiales droites [14]. Les patients ayant ces anomalies ECG typiques de Brugada et des symptômes tels que syncopes, évocatrices d une arythmie, courent le plus grand risque de mort cardiaque subite [15]. L indication est de clase I C. Chez les patients jusqu ici asymptomatiques et sans marqueur de risque accru, l indication n est que IIb-C, c.-à-d. que l implantation d un ICD peut être envisagée, mais il n y a aucune étude importante à ce sujet. ICD dans le syndrome du QT long Le syndrome du QT long (SQTL) familial est une maladie arythmogène congénitale. Comme dans le syndrome de Brugada, il y a une anomalie génétique des canaux ioniques, et cette maladie touche surtout des personnes jeunes, par ailleurs sans problème cardiaque [16]. Le SQTL est relativement fréquent, avec une prévalence de un pour 5000, et se caractérise par un allongement non constant du temps QT c à l ECG de surface [17]. Chez les patients symptomatiques, des tachyarythmies malignes, en général des torsades de pointe, peuvent se déclencher, avec syncopes et mort cardiaque subite possibles. L indication au traitement est toujours donnée chez les patients symptomatiques, au début par bêtabloquants. Ils sont efficaces surtout dans la sous-forme LQT-1, beaucoup moins dans les sous-formes LQT-2 et LQT-3 [18]. Dans la forme LQT-3, une bradycardie sous bêtabloquants peut même déclencher une arythmie maligne. Ces patients doivent donc être mis à l abri de toute bradycardie et il faut envisager l implantation d un

4 pacemaker. Si malgré les bêtabloquants les syncopes continuent, avec fibrillation ventriculaire ou réanimation, l implantation d un ICD est indiquée [3] tout en poursuivant les bêtabloquants. La pyramide de Priori et al. sert à stratifier le risque de mort cardiaque subite des sous-formes du syndrome LQT-1 à 3. Que doit savoir le patient? Les patients doivent connaître le fonctionnement de leur appareil et s attendre à une décharge électrique. Ils doivent également savoir qu en prévention secondaire, ils n ont pas le droit de conduire pendant six mois après l implantation et doivent savoir comment réagir lorsque l appareil délivre un choc. L implantation d un ICD est une intervention majeure pour de nombreux patients, et certains ont même besoin pendant quelque temps d un soutien psychologique. Il est également possible qu ils reçoivent des chocs inappropriés. Avec une incidence pouvant atteindre 27%, ils sont même relativement fréquents [19]. Ils sont possibles par ex. avec une fibrillation auriculaire, car l appareil peut les reconnaître par erreur comme une arythmie ventriculaire, bien qu il dispose d algorithmes lui permettant de différencier ces arythmies. Il peut en outre y avoir des influences électromagnétiques ou des ruptures d électrodes, provoquant des dysfonctionnements des appareils. Avant toute opération, les ICD doivent être déclenchés pour prévenir tout choc inadéquat résultant de signaux perturbateurs (noise) par l électrocautère. Lorsque l appareil est déclenché, le patient doit être monitorisé en permanence. Plusieurs patients souhaitent également que leur appareil soit déclenché au stade terminal d une maladie maligne. Ce sont tous des points importants devant être préalablement discutés avec le patient et ses proches. Comme ces appareils très complexes doivent être contrôlés régulièrement, il est important que le suivi soit assuré par un centre ICD spécialisé [20]. Correspondance: Prof. Stefan Osswald Leitender Arzt Abteilung für Kardiologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH-4031 Basel sosswald@uhbs.ch Références 1 De Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. Out of-hospital cardiac arrest in the 1990 s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30: Weaver DW. Considerations for improving survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1986;15: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. 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What are the professional and logistic demands to appropriately follow patients with an implantable cardioverter-defibrillator? J Intern Med. 2006;260:88 92.

5 Wer braucht einen implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (ICD)? Robert Blank, Beat Schär, Dagmar Keller, Christan Sticherling, Stefan Osswald Literatur Abteilung für Kardiologie, Universitätsspital Basel 1 de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. Out of-hospital cardiac arrest in the 1990 s: a populationbased study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30: Weaver DW. Considerations for improving survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1986;15: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace. 2006:8: The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337: Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators (2002) Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346: Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardialinfarction. N Engl J Med. 2004;351: Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1999;341: Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators (2004) Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350: Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators (2005) Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352: Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults: echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA study. Circulation. 1995;92: Maron BJ, Shen W-K, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000;342: Maron BJ, McKenna W, Danielson GK, et al. ACC/ESC clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Committee to Develop an Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy). J Am Coll Cardiol. 2003;42: Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome: a multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20: Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation. 2002;105: Chiang CE, Roden DM. The long QT syndrome: Genetic bases and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2000;36: Haverkamp W, Rolf S, Eckardt L, et al. Long QT syndrome and Brugada syndrome. Drugs, ablation or ICD? Herz. 2005;30: Review. 18 Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ, et al. Association of long QT syndrome loci and cardiac events among patients treated with betablockers. JAMA. 2004;292: Nunain SO, Roelke M, Trouton T, et al. Limitations and late complications of third-generation automatic cardioverterdefibrillators. Circulation. 1995;91: Schaer BA, Sticherling C, Osswald S. What are the professional and logistic demands to appropriately follow patients with an implantable cardioverter-defibrillator? J Intern Med. 2006;260:88 92.