Traitement orthopédique de la scoliose Brace for scoliosis

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1 DOSSIER Traitement orthopédique de la scoliose Brace for scoliosis C. Palazzo*, J.P. Lazareth**, C. Marty-Poumarat** POINTS FORTS Le corset est efficace pour freiner, voire stopper l évolution de la scoliose idiopathique de l adolescent. Les principaux facteurs pronostiques du traitement orthopédique sont la durée de port et le stade de maturité osseuse au moment de l instauration du traitement. Les corsets rigides semblent plus efficaces que les corsets souples. Les corsets nocturnes en bending sont moins efficaces que les corsets plastiques portés 21 h/24. La prescription, l essayage, la livraison et le suivi du corset doivent être réalisés par le médecin, et non par l orthoprothésiste seul. Chez l adulte, l objectif du traitement orthopédique est de soulager la douleur et d améliorer la fonction. Bracing decreases the progression rate of curve in adolescent idiopathic scoliosis. The main pronostic factors of bracing are: the duration of brace wear (at least 21 hours per day of brace wear are recommanded) and the skeletal maturity at the beginning of treatment. Plastic braces are more effective than soft braces. Night braces are less effective than plastic braces weared 21 hours per day. In adult scoliosis, the main objectives of bracing are pain relief and functional improvement, even if it also may be effective on progression rate. HIGHLIGHTS Mots-clés : Scoliose - Corset - Traitement orthopédique Keywords: Scoliosis - Brace - Bracing * Service de rééducation et de réadaptation de l appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, AP-HP, Paris. Université Paris- Descartes, Inserm U1153, unité ECAMO (Épidémiologie clinique appliquée aux maladies rhumatismales et musculosquelettiques). ** Unité Rachis, hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, Garches. Nous aborderons ici uniquement les situations les plus fréquentes : la scoliose idiopathique de l adolescent (SIA) et la scoliose de l adulte (idiopathique ou dégénérative). Nous ne traiterons pas l appareillage des scolioses infantiles, juvéniles ou secondaires. Dans la scoliose idiopathique de l adolescent L objectif du traitement orthopédique est de réduire au mieux la déformation et de maintenir cette correction durant toute la période de croissance. Alors que la (les) courbure(s) diminue(nt) significativement ou régresse(nt) sous traitement orthopédique, la déformation initiale réapparaît dans les 2 ans suivant le retrait du corset. Il faut bien sûr en avertir les patients et leurs parents, afin d éviter toute déception, en leur expliquant que d avoir stoppé l évolution de la déformation est une réussite, et que l objectif n est pas d avoir un dos droit, mais d obtenir en fin de croissance une déformation acceptable sur les plans fonctionnel et esthétique, peu gênante à l âge adulte. Nous reviendrons au cours de cette mise au point sur les principes biomécaniques du traitement orthopédique, ses indications, les grands types de corset et leur efficacité respective. Principes biomécaniques du traitement orthopédique Le traitement orthopédique agit par 2 grands types de force : une force de traction longitudinale et une force correctrice de pression transversale. La première est exercée entre la tête et le bassin, dans l axe du tronc. C est le principe du corset de Milwaukee. Isolée, cette force peut avoir tendance à effacer les courbures sagittales. La seconde est quant à elle appliquée au sommet de la déformation, de façon postérolatérale, pour avoir un effet de détorsion. C est le principe du corset Chêneau. Placée de façon trop postérieure, elle a un effet surtout lordosant ; trop latérale, elle perd son effet de détorsion et risque d aggraver la verticalisation des côtes à l étage thoracique. Les appuis sont placés de façon à avoir un effet de détorsion maximal. Pour être efficace, il faut lui associer des contre-appuis et une chambre d expansion (figure 1). Indications Le traitement orthopédique est indiqué dès qu une scoliose est évolutive et que la maturation osseuse n est pas terminée (Risser < 4). 24 Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin 2015

2 Figure 1. Principe biomécanique du corset : appui postérolatéral placé au sommet de la gibbosité avec réalisation d une chambre d expansion controlatérale. Chambre Appui L évolutivité de la déformation est certaine pour un angle de Cobb 30 debout. La gravité dépend du stade de maturation. Pour un angle de Cobb < 30, plusieurs méthodes permettent d apprécier l évolutivité : faire un suivi clinique et radiographique tous les 3 à 4 mois et reporter à chaque consultation l angle de Cobb (en ordonnée) en fonction de l âge (en abscisse) dans un diagramme évolutif, comme proposé par Duval-Beaupère (1) ; faire une radiographie de face couchée. Avoir une gibbosité > 11 mm et/ou un angle de Cobb couché 17 est associé à un risque évolutif important (2) ; utiliser l un des modèles de prédiction de risque dont aucun n est parfait (3). Le principe est d identifier des facteurs pronostiques à partir de régressions logistiques faites sur des populations existantes de patients scoliotiques. Les facteurs pronostiques sont donc dépendants des caractéristiques de la population choisie. La majoration de la gibbosité ainsi que l existence d un déséquilibre frontal et/ou sagittal sont d autres facteurs à prendre en compte dans la décision thérapeutique. L âge du patient et le stade de maturité osseuse interviennent pour décider du temps de port du corset (nombre d heures/jour) et de la durée de traitement. Enfin, l âge du patient, le type de déformation et sa réductibilité orientent le choix du corset (corset plâtré ou de Milwaukee pour les plus jeunes). À l inverse, le traitement orthopédique n est pas indiqué si la scoliose n est pas évolutive en fin de croissance osseuse (Risser 4 ou 5) ou s il existe d emblée une indication chirurgicale. Efficacité du traitement orthopédique Dans les années 2000, l efficacité du traitement orthopédique dans la SIA avait été remise en question du fait de résultats négatifs dans des travaux incluant de petites scolioses non évolutives, dont la méthodo logie semblait douteuse, ou proposant un temps de port insuffisant. Certaines études plus anciennes suggéraient pourtant l efficacité du corset pour ralentir l évolution de la déformation (4, 5), cette efficacité étant directement liée au temps de port et à l âge osseux au moment de la mise en place (5, 6). Le principal facteur limitant la qualité méthodologique des études était la difficulté à recruter de jeunes patients dans des études randomisées ; le risque principal du tirage au sort étant de se retrouver dans le groupe contrôle observationnel. Depuis l étude BrAIST (7), dont les résultats ont été publiés en 2013 dans le New England Journal of Medicine, l efficacité du corset est incontestable. Cet essai incluait 383 adolescents âgés de 10 à 15 ans, ayant une scoliose idiopathique évolutive, divisés en 2 groupes comparables (angle de Cobb moyen de 30,5, environ 50 % de doubles majeures ou thoraciques) : un groupe traité par corset plastique (selon les habitudes de l équipe), porté au moins 18 h/j, et un groupe contrôle sans traitement spécifique. Le critère de jugement principal était un angle de Cobb inférieur à 50 en fin de croissance (succès). Le design initial était celui d une étude randomisée contrôlée en 2 groupes parallèles. Cependant, les inclusions étant difficiles et nettement inférieures au nombre attendu, le design a été modifié après 2 ans. Au lieu d être randomisé, le traitement reçu était basé sur la préférence des patients et de leur famille. Au final, 155 adolescents ont été randomisés et 228 ont reçu le traitement voulu. L étude a été stoppée après la deuxième analyse intermédiaire, les résultats étant très en faveur du corset : le taux de succès (angle de Cobb < 50 ) était de 75 % dans le groupe corset versus 42 % dans le groupe observation (OR : 4,11 ; IC 95 : 1,85-9,16). Le nombre de sujets nécessaire à traiter pour éviter la chirurgie était de 3 (IC 95 : 2-6). L efficacité du corset était associée à la durée de port : plus le corset était porté, moins la scoliose évoluait (l observance était contrôlée par des capteurs thermiques placés dans le corset). Ainsi, cette étude prouve non seulement que le corset plastique est efficace pour diminuer l évolution d une scoliose et le risque de chirurgie, mais aussi que l efficacité du corset dépend directement du temps de port. L impact du corset sur la qualité de vie des adolescents scoliotiques est difficile à apprécier. Quelques études concluent à une qualité de vie similaire avec ou sans corset (8), alors que d autres suggèrent que le corset altère la qualité de vie de façon significative (9). Différents types de corsets Le choix du corset dépend de l âge du patient, du type de scoliose et de sa réductibilité, mais surtout des habitudes de l équipe soignante. Les principaux corsets sont : le corset plâtré ; le corset plastique (Milwaukee, corset lyonnais, Chêneau, Boston, Charleston, etc.) [figures 2 et 3, p. 26] ; le corset souple (corset toilé de Saint-Étienne, SpineCor ). Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin

3 DOSSIER Le corset plâtré, ouvert de nuit ou fermé, est en général réservé aux SIA très évolutives et/ ou diagnostiquées tardivement. Il peut également être mis en place chez les adolescents non compliants (il est dans ce cas fermé Figure 2. Corset de Chêneau-Toulouse-Munster (CTM). Figure 3. Corset de Milwaukee. pendant 2 à 3 mois). Le corset plâtré peut être associé à un autre corset de jour, comme c est le cas dans les scolioses sévères. Il existe de nombreux corsets plastiques (chaque équipe ayant développé le sien ou presque...). Même s il est établi que tous les corsets ont la même efficacité, certaines différences ont pu être mises en évidence. Le corset d hypercorrection nocturne (Charleston) consiste à hypercorriger la scoliose en bending (figure 4). Un corset proche est le corset de Caen qui, par rapport à celui de Charleston, ajoute une dérotation au bending. Il peut être intéressant dans des scolioses à courbure unique (lombaire ou thoracolombaire, surtout) peu évoluées, sous réserve d une surveillance rapprochée, et en prenant soin de ne pas induire une courbure sus-jacente. Cependant, nous avons vu que l efficacité du traitement orthopédique dépendait directement du temps de port. Le fait de ne mettre le corset que la nuit (de 8 à 10 heures par jour) est peut-être plus acceptable pour l adolescent, mais le prive des meilleures chances de réussite. Cela explique probablement l efficacité moindre du corset de Charleston (60 % d efficacité) par rapport aux corsets portés 23 heures par jour (99 % d efficacité pour le corset de Milwaukee, 91 % pour celui de Boston et les orthèses thoracolombaires [TLSO]) [10]. Certaines études suggèrent la supériorité des corsets rigides sur les corsets souples comme le SpineCor (10, 11). Prise d empreinte Figure 4. Corset de Charleston. Avec l arrivée des capteurs optiques au laser, le moulage classique en plâtre a été relégué au second plan et n est plus enseigné aux jeunes orthoprothésistes, probablement à tort. La prise d empreinte numérique a de nombreux avantages (gain de temps, contraintes logistiques diminuées, archivage plus aisé), et plusieurs études suggèrent que les corsets fabriqués avec cette technique ont une correction similaire à celle des corsets faits selon les méthodes traditionnelles (12). Il faut cependant respecter certaines règles pour que les corrections virtuelles faites au décours des prises d empreinte numérique soient de qualité comparable aux corrections manuelles faites lors des moulages plâtrés : un bon examen clinique (et non pas de simples mesures et/ ou une photo du patient) et une correction de la déformation dans les 3 plans de l espace (et non pas uniquement dans le plan frontal). Néanmoins, le moulage en plâtre en position corrigée (si possible en cadre de Cotrel) reste intéressant pour des déformations importantes, raides, ou chez des adolescents en surpoids chez lesquels les reliefs sont atténués (figure 5). Le corset plâtré EDF (élongation, dérotation, flexion), quant à lui, ne peut être réalisé que couché en cadre. Enfin, même si ce n est pas l objet de cet article, rappelons que le moulage en plâtre en décubitus est indispensable pour les scolioses juvéniles et chez les paralytiques. Il est donc important que les jeunes orthoprothésistes maîtrisent les 2 techniques. 26 Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin 2015

4 Figure 5. Moulage en cadre de Cotrel et plâtre EDF (élongation, dérotation, flexion). Suivi du patient sous corset Le médecin a un rôle important dans le contrôle de la qualité du corset et des effets indésirables. C est à la fois le prescripteur et le garant de l efficacité et de la tolérance du corset. Il est donc indispensable que l essayage, la livraison et le suivi du corset soient faits par le médecin, en collaboration avec l orthoprothésiste. Au moment de l essayage, il doit vérifier si les appuis sont suffisants et bien placés. Cela s apprécie cliniquement et radiologiquement. À la livraison, l examen clinique se fait environ 30 minutes après la pose du corset. L examinateur vérifie que le corset a l effet voulu, qu il ne lui est pas possible de passer la main entre les appuis et la peau, que les zones d appui laissent une trace rosée sur la peau, et qu il n y a pas de zones de frottement ou de gêne. Les principaux effets indésirables (quasiment tous corrigeables) sont : une allergie au matériau utilisé, une lésion cutanée au niveau des zones d appui (qui peut aller de la simple rougeur à l escarre), une mauvaise tolérance digestive (en cas de ballonnement abdominal, il est conseillé de desserrer le corset pendant les repas et d éviter certains aliments), une altération de la fonction respiratoire (baisse de 15 à 20 % de la capacité vitale sous corset avec appui thoracique ; celle-ci est souvent sans conséquence dans la scoliose idiopathique et peut être prise en charge par un travail de l ampliation thoracique sous corset), une atteinte neurologique périphérique par compression du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial (appui sous-axillaire trop contraignant ou serrage non adapté avec le corset qui remonte trop) ou du nerf fémoro- cutané (pince-taille trop marqué ou corset non adapté au niveau pelvien). Enfin, il est primordial d évaluer la tolérance esthétique et le retentissement psychologique du corset chez des adolescents qui n en parleront pas toujours spontanément. Le suivi d un adolescent sous corset se fait tous les 3 mois. Il a pour objectif d évaluer l évolution de la scoliose (utilisation du diagramme évolutif en y reportant les angles de Cobb avec et/ ou sans corset), de vérifier que le corset est bien positionné, bien adapté et bien toléré. L un des outils proposés pour contrôler l observance du patient est l utilisation de capteurs thermiques mis en place directement dans le corset. Dans la scoliose de l adulte Rappelons qu il existe 2 types de scoliose de l adulte (en dehors des scolioses secondaires) : la scoliose idiopathique, c est-à-dire une scoliose de l adolescent qui continue à progresser à l âge adulte (aggravation moyenne de l angle de Cobb de 0,8 /an), et la scoliose dégénérative, qui apparaît à l âge adulte, la plupart du temps au moment de la ménopause (aggravation moyenne de 1,6 /an) [13]. Les indications du traitement orthopédique sont les mêmes quel que soit le type de scoliose. Indications du traitement orthopédique Chez l adulte, les objectifs du traitement orthopédique sont avant tout de soulager les douleurs et d améliorer la fonction. À notre connaissance, seules 2 études (réalisées par la même équipe) ont évalué l efficacité du corset sur la douleur avec des résultats encourageants (14). Une étude rétrospective menée récemment dans le service suggère que le port d un corset court rigide pourrait ralentir l évolution de la scoliose lombaire ou thoracolombaire de l adulte (qu elle soit dégénérative ou idiopathique), s il est porté au moins 6 h/j (présentation orale au congrès de la Société française de rhumatologie, 2013). Le corset est donc indiqué en cas de douleurs (port à la demande) ou d évolutivité définie par une progression de l angle de Cobb de 5 environ (port au moins 6 h/j). En cas de cyphose réductible associée, un corset haut à visée anticyphotique peut être nécessaire. Différents types de corsets Pour une scoliose lombaire ou thoracolombaire de l adulte isolée, c est-à-dire sans cyphose associée, le corset recommandé est un corset rigide, fait sur Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin

5 DOSSIER Figure 6. Corset en plastique, selon la méthode du Vésinet. Figure 7. Corset en coutil baleiné. Figure 8. Corset avec effet anticyphose. mesure selon la méthode du Vésinet (figure 6) [15]. Si la scoliose n est pas évolutive et que l objectif est essentiellement antalgique, il est possible d utiliser un corset souple en coutil baleiné sur mesure (figure 7). Ce corset souple peut aussi être proposé en alternance avec un corset rigide si le patient le tolère mieux. En cas de cyphose associée, il est nécessaire de faire un corset haut anticyphose, dont il existe plusieurs variantes (avec ou sans berckoise, béquillons, corset monovalve en matériau plus souple, etc.) [figure 8]. Le choix dépend des habitudes de l équipe et de la tolérance du patient. Réalisation de corset selon la méthode du Vésinet Le moulage est fait en plâtre, en position debout autocorrigée, en s assurant que la correction est bonne dans les plans frontal et sagittal, et en vérifiant que le patient n a pas les genoux fléchis. Il faut 2 contreappuis osseux antérieurs : un appui haut (xyphoïdien ou manubrial, selon l importance de l effondrement) et un appui bas pubien (et non viscéral comme cela est trop souvent vu!). On vérifiera que la gibbosité est suffisamment soutenue (sans chercher à la corriger), et que le 28 Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin 2015

6 pince-taille est bien marqué à l avant, moulé en dedans des crêtes iliaques, en commençant par la convexité pour une bonne accroche pelvienne du corset. Il faut un soutien de la masse abdominale du bas vers le haut. Il faut aussi un corset en plastique fin compatible avec l habillage. Si la déformation est importante et qu il est possible de l améliorer par une rééducation intensive, plusieurs corsets plâtrés (ou en résine) peuvent être faits. Une fois que la déformation est stable, un corset définitif est alors réalisé en plastique thermoformé. Le médecin vérifiera au moment de la livraison que le corset est correct (bonne correction, appui suffisant sous la gibbosité, bonne tolérance). Il est possible de faire une radiographie de contrôle sous corset, mais les radiographies de suivi se font en général sans corset, l objectif étant encore une fois surtout fonctionnel. Conclusion Le corset est indiqué dans la scoliose idiopathique évolutive de l adolescent. L évolutivité est certaine pour un angle de Cobb debout 30. Pour un angle < 30, d autres facteurs sont à prendre en compte pour apprécier le risque évolutif. Les facteurs pronostiques principaux sont le temps de port (temps de port recommandé de 21 h/24 minimum) et le stade de maturité osseuse au début du traitement, soulignant l intérêt d un dépistage et d une prise en charge précoces. Chez l adulte, l objectif du traitement ortho pédique est essentiellement algo-fonctionnel, même si certaines données suggèrent qu un corset plastique porté au moins 6 h/j pourrait ralentir l évolution de la scoliose, qu elle soit dégénérative ou idiopathique. Références bibliographiques 1. Duval-Beaupere G, Dubousset J, Queneau P, Grossiord A. Pour une théorie unique de l évolution des scolioses. Presse Med 1970;78(25): Duval-Beaupère G. Threshold values for supine and standing Cobb angles and rib hump measurements: prognostic factors for scolosis. Eur Spine J 1996;5(2): Peterson LE, Nachemson AL. Prediction of progression of the curve in girls who have adolescent idiopathic scoliosis of moderate severity. Logistic regression analysis based on data from The Brace Study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg Am 1995;77(6): Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idio pathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg Am 1995;77(6): Danielsson AJ, Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL. A prospective study of brace treatment versus observation alone in adolescent idiopathic scoliosis: a follow-up mean of 16 years after maturity. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(20): Price CT. A meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1998;80(6): Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Eng J Med 2013;369(16): Ugwonali OF, Lomas G, Choe J et al. Effect of bracing on the quality of life of adolescents with idiopathic scoliosis. Spine J 2004;4(3): Pham VM, Houlliez A, Carpentier A, Herbaux B, Schill A, Thevenon A. Determination of the influence of the Chêneau brace on quality of life for adolescent with idiopathic scoliosis. Ann Readapt Med Phys 2008;51(1): Stokes OM, Luk KD. The current status of bracing for patients with adolescent idiopathic scoliosis. Bone Joint J 2013;95-B(10): Wong MS, Cheng JC, Lam TP et al. The effect of rigid versus flexible spinal orthosis on the clinical efficacy and acceptance of the patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(12): Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Genevois P, Lecante C, Berge B. Orthoses for mild scoliosis: a prospective study comparing traditional plaster mold manufacturing with fast, noncontact, 3-dimensional acquisition. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(4): Marty-Poumarat C, Scattin L, Marpeau M, Garreau de Loubresse C, Aegerter P. Natural history of progressive adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(11): Weiss H, Dallmayer R, Stephan C. First results of pain treatment in scoliosis patients using a sagittal realignment brace. Stud Health Technol Inform 2006;123: Eisenmann H, Boyot M, Cochet H. L effondrement antérieur du rachis chez la personne âgée : principes et réalisation d un nouveau corset. Ann Phys Med 1987;30: Actualités en Médecine Physique Avril - mai - juin