APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POUR LA PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES THORACIQUES AU SERVICE D ACCUEIL DES URGENCES

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1 APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POUR LA PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES THORACIQUES AU SERVICE D ACCUEIL DES URGENCES Tiphaine Cassan, Dr Romain Vialle, Pr Jean-Pierre Tasu, service imagerie médicale CHU Poitiers

2 INTRODUCTION La radiographie thoracique (RT) est l acte radiologique standard le plus réalisé : Elle représente 13 millions de cotation et 29,8% des actes radiologiques diagnostics Devant le coût global, l UNCAM (Union National de la Caisse d Assurance maladie) a demandé à la HAS de publier de nouvelles recommandations afin de redéfinir les indications et non-indications des RT. La discussion à terme serai le déremboursement des actes prescrits hors recommandation Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Institut de Veille Sanitaire. Exposition de la population française aux rayonnemen ts ionisants liée aux actes de diagnostic médical en p. 105.

3 OBJECTIFS PRINCIPAL Evaluer l application actuelle des recommandations HAS dans la prescription des radiographies thoraciques (RT) au Service d Accueil des Urgences, de manière rétrospective SECONDAIRES Situation recommandée : évaluation de la pertinence de la prescription Situation non recommandée : - Est ce par méconnaissance des indications? - Sont elles prescrites dans des situations pour lesquelles elles présenteraient un intérêt dans la prise en charge du patient?

4 MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective : 2 populations étudiées séparément : adulte / enfant - Enfant: 0 à 14 ans - Adultes: 15 ans et plus Inclusion sur 4 mois de l année 2011 correspondant à des périodes saisonnières différentes : Janvier, Avril, Juillet, Octobre dossiers d adultes par mois ont été randomisés - tous les enfants des mois d Avril, Juillet et Octobre ont été inclus, 80 enfants du mois de Janvier ont été randomisé afin d obtenir des groupes homogènes.

5 MATERIELS ET METHODES Les critères d inclusion étaient : patient ayant consulté en externe au SAU, réalisation d au moins une radiographie pulmonaire dans le SAU dossier médical informatisé accessible mentionnant le motif d entrée, le motif de prescription du cliché, son analyse par l urgentiste, les autres examens complémentaires prescrits et la conclusion diagnostique. Les critères d exclusion étaient : patient hospitalisé ayant eu une RT aux urgences radiologiques (soir, week-end et jours fériés) sans dossier de consultation corrélé au SAU, absence de radiographie thoracique retrouvée dans le dossier informatique, dossier médical incomplet ne permettant pas d évaluer l indication du cliché.

6 MATERIELS ET METHODES Relecture du dossier des urgences : 9 critères ont été analysés Âge sexe mois de réalisation de la RT nature de l indication relecture par un radiologue le cas échéant prise en charge clinique devenir du patient (hospitalisation, externe, bloc opératoire) autres examens d imagerie réalisée dose délivrée

7 MATERIELS ET METHODES Données confrontées aux recommandations HAS 2009 La RT était alors classée en «recommandée» (R) ou «non recommandée» (NR) Lorsqu elle était NR, elle était confrontée au listing de non recommandation des RT de la HAS Lorsqu elle n était dans aucun listing des recommandations HAS 2009, elle a été confrontée à d autres référentiels. La pertinence était évaluée en considérant l impact de la RT sur la prise en charge Toutes les RT réalisées et «recommandées» étaient considérées comme pertinentes

8 RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION 114 exclus 1167 dossiers 1053 dossiers 698 adultes 355 enfants Population homogène : 53% hommes, 47% femmes, Proportion identique en séparant adulte et enfant : - 52% H et 48% F chez les adultes. - 55% H, et 45% F chez les enfant Moyenne des âges : 64,8 ans «adulte» / 3,5 ans «enfant» Moyenne des doses : 280 mgy.cm2 «adulte» / 33mGy.cm2 «enfant»

9 RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION Application des recommandations dans population totale : RT recommandée 66% RT hors recommandation 34% 80% recommandé 70% 60% 70% non recommandé 50% 56% 40% 30% 20% 30% 44% Étude séparée enfant et adulte : différence significative 10% 0% adulte enfant

10 RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION Devenir des patients Bloc opératoire : 3% (27) ont été opérés 33% ont bénéficié d une RT prescrite Hors Recommandation 100% normales, aucun n a été récusé pour la chirurgie Externe : 46% (488) sont rentrés à domicile 45% des RT ont été réalisés Hors Recommandation 3% (6) étaient pathologiques Hospitalisation : 51% (588) ont été hospitalisés 25% (135) des RT avait été réalisée Hors Recommandation parmi elles, 88% (119) étaient normales

11 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES RT effectuées dans le cadre des recommandations: 4 groupes d indication : les situations relevant de l urgence (32%) avec 3 sous groupes: - les patient polypathologiques de plus de 75 ans (79%), - les troubles cardio pulmonaire aiguë,(11%) - les ingestions de corps étrangers (9%) les infections des voies respiratoires (31%) comprenant principalement les bilans de pneumopathie (84%) les bilans de traumatismes (5%) et pré-opératoires (6%) le quatrième groupe regroupait toutes les autres indications représentées par un faible pourcentage (patho pleurales, complications d asthme)

12 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES N = 693 (tous âges confondus) : analyse des différentes indications 26% 32% situation d'admission aux urgences infections voies respiratoires pré opératoire 5% 6% 31% traumatisme autres

13 répartition des sous-groupes des pathologies princeps rentrant dans le cadre des recommandations

14 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES Il existe une différence significative entre les indications de prescriptions adultes et enfant : enfants : principalement d infection des voies aériennes (72%). Dans les situations relevant de l urgence: - enfants: 100% représenté par l ingestion de corps étranger contre 2% chez les adultes. - adultes: 86% concernaient la catégorie «patients polypathologiques de plus de 75 ans» et 12% les troubles cardio pulmonaires aigus. 100% des bilans pré-opératoire et 92% des bilans de traumatisme ont été effectués chez l adulte.

15 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES Indications des prescriptions recommandées en fonction de l âge : 120% adulte 100% enfant 100% 80% 60% 72% 92% Différence significative 40% 20% 0% 18% infections voies respiratoires 14% 8% situations d'admission aux urgences pré opératoire 0% 8,00% traumatisme

16 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES Evaluation de la pertinence clichés: RT : réponse à question précise RT : discordance avec le contexte clinique, tous dans la catégorie «âge > 75 ans et polypathologies» Les motifs de consultations étaient variés et récapitulés dans le tableau ci dessous NEUROLOGIQUES 48 (40%) Confusion 15 (12,5%) Malaise 14 (12%) Chute 10 (8%) AVC 9 (7,5%) TRAUMATOLOGIE, FRACTURES DES EXTREMITES 19 (16%) DIGESTIFS 16 (13%) La RT n a eu aucun un impact sur prise en charge dans 92,5% cas. UROLOGIQUES 13 (11%) AUTRES 24 (20%)

17 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION N = 360 (34%) 30% RT explicitement non recommandées par la HAS 70% RT aucun groupe défini par HAS, ni dans les autres recommandations ou conférence de consensus Principaux motifs de prescription hors recommandation FIEVRE SANS ETIOLOGIE RETROUVÉE 48 (19%) NEUROLOGIQUE 37 (15%) DIGESTIF 34 (13%) DERMATOLOGIE 22 (9%) ORL 18 (7%) ASTHME AIGU SIMPLE 16 (6%)

18 RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION Pertinence des clichés : évaluée en fonction de l impact sur la prise en charge 94% RT : aucun impact sur la prise en charge 6% RT : modification de la prise en charge Parmi ces dernières, 72% (16/22) appartenait au sous-groupe «bilan fièvre sans point d appel clinique», ce qui était significativement plus important que dans les autres sous-groupes. Relecture des clichés des groupes «polypatholgique de plus de 75 ans» et ceux réalisés hors recommandations Concordance : 92,5% Discordance : 7,5%

19 DISCUSSION Intéressant d étudier l application des recommandations car nous sommes co-responsable de la prescription Notre étude: Série importante de la littérature 1053 RT sur 4 mois Etude réalisée au SAU car dossier informatisé accessible, complet JOFR. Article R modifié par Décret n du 7 novembre art Hubbell FA, and al. The impact of routine admission chest x-ray films on patient care. N. Engl. J. Med Malnick S, and al. Routine chest X-ray on hospital admission: does it contribute to diagnosis or treatment? Isr. Med. Assoc. J. 2010

20 DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE la majorité des cas (66%) : Nous n avons pas retrouvé d autres études identiques Résultats concordants avec la littérature sur certains points - infection des voies respiratoires The Royal College of Radiologists. Making the best use of a department of clinical radiology. Londres: RCR; 2003 L association Canadienne des radiologistes. Lignes directrices pour les examens d imagerie diagnostique ingestion de corps étrangers Letard.J-C.and al. Fiche de recommandations de la SFED Les corps étrangers ingérés bilan préopératoire Agence Nationale, d Evaluation et d Accréditation en Santé. Les examens préopératoires systématiques. 1998

21 DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE Différence significative enfant/adulte : Pathologie pulmonaire de l enfant : motif fréquent d entrée et de réalisation de RT hors recommandation Situation relevant de l urgence chez l adulte : «patient polypathologique de plus de 75 ans», catégorie peu précise permettant d inclure un grand nombre de patient - seule 1/3 se révèlent pertinente - seule 7,5% modifient la PEC Imprécision relative des recommandations HAS 2009 et de la «conférence de consensus sur les personnes âgés polypathologique de plus de 75 ans»

22 DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION 30% explicitement non recommandées par la HAS 70% ne correspondait à aucune catégorie HAS, ni autres recommandations ou conférence de consensus Difficulté de synthétiser l ensemble des situations d indication d une RT Société française de médecine d urgence. VIème conférence de consensus de la société francophone d urgence médicale, prise en charge des malaises au service d accueil des urgences Haute Autorité de Sante. Recommandation de bonne pratique Confusion aigue chez la personne âgée : prise en charge initiale de l agitation Haute Autorité de Sante. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes re pe te es Haute Autorité de Santé. Indications des radiographies du bassin et du thorax en cas de traumatisme. 2009

23 DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION 6% : RT pathologiques 94% aucun impact sur la PEC Aucune situation clinique neurologique Sagar G, Riley P, Vohrah A. Is admission chest radiography of any clinical value in acute stroke patients? Clin Radiol Colon AJ, Franke CL, Koehler PJ. The significance of routine chest X-ray in acute stroke. Clin Neurol Neurosurg % : une seule indication : fièvre sans point appel clinique Intérêt diagnostique de la RT dans cette catégorie Gaeta GB, and al. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for Nucl Med Commun Mourad O, and al. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003

24 DISCUSSION : LIMITES Données insuffisantes dans le dossier médical : difficile de faire correspondre la variété des situations cliniques à une indication HAS, certains dossiers ont pu être mal classés. Difficulté d évaluer une pratique médicale de manière rétrospective Absence de relecture systématique des clichés Cependant taux de discordance faible

25 CONCLUSION Recommandations HAS 2009 : majoritairement bien appliquées Mais : Indications aux contours flous Situations hors recommandations : RT parfois utile Intérêt d une évaluation prospective

26 MERCI