Place des méthodes non médicamenteuses à domicile, dans la prise en charge des soins douloureux et/ou anxiogènes de l'enfant

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1 Place des méthodes non médicamenteuses à domicile, dans la prise en charge des soins douloureux et/ou anxiogènes de l'enfant Catherine Zinchiri Diamantidis, cabinet infirmier libéral, Pierre Bénite INTRODUCTION : Alors que le dernier plan antidouleur évoque une amélioration de la prise en charge de la douleur aigüe chez les personnes âgées, les personnes en fin de vie et les enfants, et ce aussi bien en secteur hospitalier qu'extra-hospitalier, on constate de nombreuses disparités dans cette prise en charge selon la formation des professionnels de santé, leur lieu d'exercice, les moyens mis à leur disposition et la reconnaissance de leurs compétences. Ainsi en libéral, il n'existe aucune reconnaissance de la spécialisation Puéricultrice, ni de la spécificité des soins à apporter aux enfants, ni même de la prise en charge de la douleur dans la nomenclature des actes infirmiers à domicile... Parallèlement peu d'enfants de moins de 16 ans sont pris en charge par les cabinets infirmiers libéraux, tandis que la demande de soins pédiatriques à domicile augmente avec un développement des structures d'hospitalisation à domicile et des réseaux, et une recherche de structuration et d'encadrement de l'offre de soins. Pour s'inscrire dans la politique nationale de prise en charge de la douleur de l'enfant, l'infirmier doit rechercher dans son rôle propre, défini par le décret du 11/02/2002, les moyens à sa disposition ; dans ce cadre, les méthodes non médicamenteuses de lutte contre la douleur et l'anxiété, répertoriées et recommandées par l'anaes, offrent un large éventail de prise en charge de l'enfant selon son âge, ses préférences et son développement cognitif (entre autres...). Simples à mettre en oeuvre, ne nécessitant pas d'investissement onéreux, elles sont pourtant encore peu utilisées sur le terrain... Nous avons observé plus particulièrement 3 de ces méthodes, l'allaitement maternel, les solutions sucrées et la distraction, pour évaluer leur efficacité, leur applicabilité, leur impact et les limites actuelles rencontrées par les professionnels libéraux à leur plus large utilisation.

2 METHODOLOGIE : 49 enfants de 0 à 6 ans observés pendant 6 mois, d'avril à octobre 2009, lors de 61 soins douloureux et/ou anxiogènes : ponctions veineuses, injections intramusculaires, pansements. Nous avons choisi 3 méthodes non médicamenteuses : l'allaitement, la succion de solutions sucrées, la distraction, car elles nous semblent simples à mettre en oeuvre et ne nécessitent ni formation particulière ni investissement onéreux. 3 outils élaborés pour l'enquête : - un tableau de recueil de données : rempli par l'infirmière pendant et juste après le soin, il a pour but de vérifier l'efficacité des méthodes non médicamenteuses par la cotation de la douleur et de l'anxiété de l'enfant avant, pendant, et après le soin ; son second objectif est d'évaluer la faisabilité et la pertinence de ces méthodes dans l'exercice libéral, par l'observation du déroulement global du soin (évolution des cotations douleur et anxiété tout au long du soin) et du temps nécessaire pour l'ensemble du soin. - un questionnaire de suivi et d'évaluation remis aux parents après le soin : il a pour principal objectif d'évaluer l'impact des méthodes non médicamenteuses sur le vécu global du soin par l'enfant et par ses parents. Il est volontairement court (7 questions), avec une seule question ouverte (la dernière) pour les commentaires et suggestions éventuels. - une trousse pédiatrique : elle est de couleur vive (rose), et contient des garrots colorés, des épicrâniennes et des seringues dans une boîte cachée, de jolis pansements avec des personnages, des animaux, 2 sifflets à bulles avec leur recharge d'eau savonneuse, des ballons, des sucettes... Son but est de susciter la curiosité de l'enfant et de favoriser le premier contact en sortant d'emblée bulles et ballons...tout en détournant l'attention du petit patient. Plusieurs échelles d'évaluation : Evaluer l'anxiété des enfants s'est avéré un projet délicat, lors de soins ponctuels : en effet les échelles d'évaluation existantes évaluent soit la douleur, soit la qualité de vie pour laquelle l'observation doit se faire sur un temps de vie beaucoup plus long que le temps du soin... Nous avons donc tenté d'évaluer certains enfants avec l'aide de leurs parents par une Echelle Numérique Simple (ENS), où 0 indique une absence d'anxiété et 5 une anxiété majeure ; nous avons également utilisé l'échelle OPS (Objective Pain Scale) sans l'item tension artérielle, car elle permet d'observer le comportement de l'enfant, et ce pour une grande variété d'âges (de 2 mois à 13 ans).

3 Enfin, nous avons eu recours aux échelles EDIN (Echelle Douleur et Inconfort du Nouveauné) et DAN (Douleur Aigüe du Nouveau-né) pour quelques enfants que nous n'arrivions pas à évaluer autrement, en sortant parfois du contexte de validité de ces échelles (EDIN nécessite normalement une observation prolongée et n'est pas indiquée pour les douleurs aigües mais elle permet une évaluation indirecte de l'anxiété de l'enfant par ses items concernant le comportement.) Modalités de réalisation de l'enquête : Lors de l'appel initial pour la prise de rendez-vous, nous recueillons les données concernant l'enfant (âge, coordonnées, s'il est allaité...), nous expliquons où, quand et comment poser l'emla s'il a été prescrit. Suite à cet appel, nous choisissons l'échelle d'évaluation de la douleur ainsi que la méthode non médicamenteuse que nous allons proposer lors du soin. Nous complétons le tableau de recueil de données le jour du soin, auprès de l'enfant ou immédiatement après le soin. A la fin du soin, après avoir expliqué notre enquête aux parents, nous leur remettons le questionnaire avec une enveloppe timbrée aux coordonnées du cabinet, pour avoir leur évaluation sur le déroulement du soin et l'impact de celui-ci sur eux et leur enfant. Traitement des données : Toutes les données d'observation et les réponses courtes au questionnaire sont rassemblées dans un tableau récapitulatif pour être classées et comptabilisées. Les questions entraînant une réponse ouverte sont traitées individuellement. RESULTATS OBTENUS : - 43 des 49 questionnaires donnés aux parents ont été retournés complétés, soit 88% ; - toutes échelles d'évaluation de la douleur confondues, avant le soin 84% des enfants observés sont cotés en dessous du seuil de traitement, ce taux n'est plus que de 59% pendant le soin et il remonte à 97% dès la fin du soin. - temps moyen tout acte confondu : 24 minutes 30 secondes, incluant la mise en place de la méthode non médicamenteuse lorsqu'elle est possible, les explications et la préparation du matériel, le soin en lui-même et un temps de jeu et de discussion après avec l'enfant et ses parents.

4 - les parents ont évoqué leur appréhension vis-à-vis du soin à faire à leur enfant dans 26 des 43 questionnaires, ce qui représente 60% des réponses. Ils ont pour la majorité d'entre eux désiré participer activement au soin (95%) et manifesté leur adhésion à la méthode non médicamenteuse proposée. Ils ont tous trouvé les explications données avant le soin claires et suffisantes, et ont évalué positivement la globalité du soin avec 95% qui l'ont jugé "très satisfaisant" et 5% "satisfaisant". Nous proposions aux parents de coter l'impact du soin sur le quotidien de l'enfant dans les jours suivant notre intervention, de 0 à 5 avec 0 = soin non traumatisant et 5 = soin très traumatisant. 88% des parents ont évalué cet impact à 0/5, les 11% restants l'ont évalué entre 1 et 2/5. - le soin le plus fréquemment réalisé dans l'étude est la ponction veineuse (62% des actes observés) ; la distraction est la méthode non médicamenteuse la plus utilisée (86% des soins : dans 75% des cas elle est employée seule, et dans 11% avec une tétine plus ou moins une solution sucrée). L'Objective Pain Scale ou OPS sans l'item tension artérielle est l'échelle d'évaluation la plus souvent choisie dans l'étude car elle s'adapte à des âges variés, et permet de noter le comportement de l'enfant, ce qui permet une évaluation indirecte de son anxiété. - dans 3 situations sur les 61 observées, soit 5% des cas, nous avons été dans l'impossibilité totale de mettre en place une quelconque méthode non médicamenteuse, les enfants étant opposants et terrorisés d'emblée. - A noter : nous avons observé que l'emla n'est pas toujours prescrit lors des soins douloureux, et nous avons réalisé 10 ponctions veineuses (sur 38 en tout, soit 26% des ponctions veineuses) et 3 injections intramusculaires (sur 12 en tout, soit 25% des intramusculaires) sans EMLA... Pendant le soin, 6 des 13 enfants (46%) n'ayant pas eu d'emla présentaient une cotation douleur supérieure au seuil de traitement des échelles d'évaluation, versus 13 des 34 enfants (38%) ayant eu l'emla. - Commentaires et suggestions des parents en fin de questionnaire : ils concernent plusieurs composantes du soin : 1/ l'enfant et ses parents : importance des explications avant le soin, de l'écoute reçue aux peurs des uns et des autres, d'être à domicile et ensemble (parents-ou grand-parents-et enfant)

5 2/ l'infirmier : importance d'être disponible, compétent, souriant, patient, professionnel, dynamique 3/ les méthodes non médicamenteuses : "à dupliquer dans les hôpitaux", "les cabinets de pédiatrie devraient prévoir ce type d'action surtout dans le cas des vaccins", "à généraliser", "à encourager"... Les parents évoquent le fait que "l'enfant se souvient de la sucette donnée et des bulles faites uniquement", "les enfants ont spontanément fait la bise à l'infirmière pour dire au revoir (après avoir été piqués tous les 2)"... DISCUSSION/CONCLUSION : Les méthodes non médicamenteuses sont simples à mettre en oeuvre à domicile, permettent de limiter l'angoisse du soin pour le petit patient et ses parents et par conséquent d'éviter le traumatisme ultérieur pour l'enfant. Pour permettre leur application optimale, il est important de donner aux parents des explications claires quant au déroulement du soin et leur proposer de participer s'ils le souhaitent ; il faut également veiller à ce que l'enfant bénéficie de prescriptions médicales d'antalgiques si nécessaire, comme l'emla en cas de geste potentiellement douloureux. Cette prescription n'étant pas systématique à domicile, pourrait-on envisager un élargissement du droit de prescription actuel des infirmiers libéraux (arrêté du 13/04/2007) aux patchs et à la crème EMLA? (en définissant un cadre d'utilisation par exemple...) Le soin à l'enfant nécessite des compétences techniques et relationnelles particulières, et l'infirmier libéral non habitué à prendre en charge de petits patients peut vite être dépassé, se sentir en échec et se décourager. Pour lutter contre cela, il peut acquérir quelques "outils" facilitant ses prises en charge pédiatriques par - les formations (à la communication et à la relation d'aide, au VAKOG(Visuel, Auditif, Kinesthésique, Olfactif et Gustatif) qui permet de repérer le canal sensoriel privilégié de l'interlocuteur et d'utiliser ce même canal pour entrer en relation avec lui, au toucher-massage, à l'hypnose, la relaxation... Il peut également faire un DU ou un DIU douleurs en faculté...). Outre l'apport théorique et les questionnements qu'elles soulèvent, ces formations permettent de rencontrer d'autres soignants et de partager diverses expériences professionnelles, ce qui est précieux pour des libéraux par définition isolés... - la supervision : par un thérapeute de son choix, pour analyser sa pratique et gérer ses

6 peurs et ses affects inhérents à la particularité du soin pédiatrique et aux enjeux techniques, relationnels et humains de celui-ci. C'est un moyen de prévenir l'épuisement professionnel et le déni de ce que ressent le petit patient, mais ce n'est pas pris en charge pour l'infirmier libéral qui doit financer seul sa supervision (entre 45 et 60 euros la séance en moyenne...) Lorsqu'elles sont utilisées, les méthodes non médicamenteuses remportent l'adhésion de l'enfant et de ses parents, et permettent à l'infirmier libéral d'améliorer la qualité de sa prise en charge de l'enfant à domicile, dans un climat plus serein et gratifiant : le retour global du soin est largement positif et valorisant pour le soignant. Malheureusement, elles semblent encore trop rarement proposées, faute de (re)connaissance par nos instances décisionnelles, d'intégration et de valorisation dans la nomenclature des actes infirmiers à domicile... Il reste donc beaucoup à faire pour qu'elles soient mises en oeuvre largement, et que les infirmiers libéraux se les approprient pleinement pour faciliter leurs prises en charge pédiatriques... ou toutes leurs autres prises en charge, notre expérience au sein du cabinet ayant montré que ces méthodes étaient bien perçues par nos patients de tous âges... Références : ANAES-"Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigüe en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans - texte de recommandations"- Septembre 2001, p.19 CELESTIN-LHOPITEAU I, THIBAULT P. Guide des pratiques psycho-corporelles. PARIS: MASSON; TWYCROSS A, MORIARTY A, BETTS T, WOOD CCt, MORTON NP, PRICE SP, et al. Prise en charge de la douleur chez l'enfant. Une approche multidisciplinaire. PARIS: MASSON; Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y-"Analgesic effect of breastfeeding in term neonates : randomised controlled trial"-bmj 2003;326(7379):13 Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M-"Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates"-bmj 1999;319(7222): Association Sparadrap (1997)-"Les enfants n'aiment pas les piqûres! Livret destiné à celles et ceux qui les font" PARIS, SPARADRAP.