Obésité et contraception. Dr Manigart FLPF/CHU Saint Pierre

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1 Obésité et contraception Dr Manigart FLPF/CHU Saint Pierre

2 Obésité et risque de TVP Augmentation des facteurs pro-coagulants (7,8,12 et du fibrinogène) stase veineuse augmentée Risque de TVP augmenté (= OD de 2.3) La prise de contraceptifs œstro-progestatifs = également liée à un risque accru ( RR de 3 à 4 ) la conjonction des 2 : RR de 9.8!!

3 Efficacité contraceptive Chez les patientes obèses : Augmentation du métabolisme de base Augmentation de la clearance des drogues métabolisées au niveau du foie Augmentation du volume sanguin circulant Augmentation de l absorption des stéroïdes contraceptifs par le tissu adipeux

4 Efficacité contraceptive Influence sur la pharmacocinétique des stéroïdes Le temps pour atteindre une concentration suffisante pour inhiber l axe hypothalamo-hypophysaire est plus long de 3 à 5 j les niveaux sériques seraient insuffisants pour maintenir une bonne efficacité Mais études peu nombreuses et contradictoires patientes obèses sont excluent des nouvelles études les plus anciennes études étaient rétrospectives avec moins de femmes obèses (cf obésité moins courante)

5 Méthodes efficaces : DIU ( cuivre ou levonogestrel) : Pas d influence du poids Implant contraceptif à Etonogestrel : Etude rassurante sur sa grande efficacité Concentrations 30 à 60 % plus basses chez la femme obèse mais restent au-dessus du seuil contraceptif Mais certains conseillent de le laisser moins de 3 ans

6 Depoprovera : Méthodes efficaces : Concentrations plus basses chez la femme obèse mais restent au-dessus du seuil contraceptif Efficace ( 0 grossesse sur cycles) Mettent plus de temps à ovuler après arrêt POP : très peu de cas étudiés mais rassurant (cf prise en continu et pas de risque de TVP)

7 Méthodes «plus» à risque : Contraception orale : En général efficace mais moins «indulgente» par rapport à une utilisation non-correcte: Étude sur femmes : l échec contraceptif = 1.5 X plus important si BMI > à 35 Revue Cochrane = 2 X plus de grossesse Mais d autres études : pas de différences.? Favoriser prise de 24+4 ou prise de 3 mois en continu

8 Méthodes «plus» à risque : Patch contraceptif : Efficacité diminuée si poids > à 90 kg mais cas insuffisants pour estimer l augmentation du risque 5 grossesse sur 15 sont arrivées sur les 83 femmes de plus de 90 kg ( 3 % des cas étudiés)

9 Méthodes «plus» à risque? : Anneau contraceptif : Dans toutes les grandes études : pas de patientes obèses 1 étude compare pilule/ patch /ring : pas de différences entre les méthodes en fonction du BMI ( mais adhérence variable ) 2 études pharmacologiques rassurantes (concentration étonogestrel stable)? < absorption vaginale et by-pass du 1 er passage hépatique expliquant meilleure concentration plus tôt Attention R thromboembolique avec ces 3 méthodes

10 Classification CDC : si obésité = seul facteur de risque POP et DIU = classe 1 EP = classe 2 UK faculty of family planning : EP : BMI à = classe 3 BMI > à 40 = classe 4 (mais pas vraiment d études / risque réel ) OMS : EP = classe 2 si BMI > 30 Tous les autres classe 1

11 Remarques Stérilisation est efficace Plus de risque opératoire et de complications avec clips OK pour méthode Essure Contraception d urgence : DIU = le mieux prise orale moins efficace (2 X plus d échec avec ulipristal et 4 X plus avec le levonogestrel! )

12 Remarques Gain de poids : DIU, POP, COC, implants : pas de prise de poids Depo provera : études randomisées : pas d augmentation études observationnelles : augmentation du poids

13 Contraception pré et post chirurgie bariatrique Si contraception oestroprogestative : arrêter au moins 1 mois avant la chirurgie Perte de poids peut entraîner un retour de la fertilité chez les patientes anovulatoires Procédure restrictive = diminution de la capacité de l estomac ( sleeve gastrectomie, vertical banded gastroplasty, laparoscopic gastric band adjustable ) = classe 1 pour tous Procédure malabsorptive = diminution de l absorption des nutriments et calories en raccourcissant la longueur du petit intestin ( jejunoileal gastric bypass, Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion ) peut théoriquement diminuer l absorption des contraceptifs oraux = classe 1 sauf POP et COC = classe 3

14 Conclusion Toutes les méthodes sont efficaces Le mieux = DIU ou implant moins d échecs pas de prise de poids n expose pas les patientes à un risque accru de TVP Cependant pas de CI absolue aux autres méthodes Attention à la contraception d urgence

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