Méthodes et outils de la gestion des risques dans le domaine de la santé

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1 Méthodes et outils de la gestion des risques dans le domaine de la santé Colloque CCLIN-ARLIN Alsace 17 Avril 2014 Nathalie Sac-VANDERWILDT Responsable Qualité Groupe Hospitalier Saint Vincent - Strasbourg

2 2 Le contexte - Des soins de plus en plus techniques - Des patients de plus en plus âgés et fragiles - Des interrelations entre professionnels de plus en plus complexes - Une densité soignante par service en peau de chagrin -Une tension forte entre les enjeux économiques et les exigences de sécurité Importance d une vision système, d une gestion des interfaces et de la composante facteurs organisationnel et facteur humain

3 Définitions

4 4 Quelques définitions incontournables Danger = propriété ou capacité intrinsèque d un équipement, d une substance, d une méthode de travail, de causer un dommage pour la santé des travailleurs. Risque = probabilité qu un incident ou accident se produise. Evénement indésirable = événement dont la survenue perturbe la réalisation des missions premières d un établissement de santé, c est à dire assurer des soins de qualité aux patients et garantir la sécurité et la santé des personnels.

5 5 Situation à risque Evènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages. Evènement évitable Evénement indésirable associé aux soins Evènement porteur de risque (EPR) Erreur humaine Violation Jugement de valeur accepté par la collectivité compte tenu des pratiques et savoirs médicaux recommandés dans des circonstances données et à un moment donné par la communauté scientifique. Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d un acte de prévention, d une investigation ou d un traitement. (Décret n du 12/11/10) Evènement n ayant pas engendré de conséquence («presqu accident»), dont l analyse méthodique favorisera la compréhension des causes de survenue, mais aussi celles des modalités de la récupération ayant permis à temps sa détection et son traitement. Réalisation non volontaire d un acte qui empêche d obtenir le résultat souhaité. La littérature distingue les erreurs de routine (en anglais «slips», de très loin les plus fréquentes, plus de 80% du total des erreurs) et les erreurs de connaissances qui se séparent elles-mêmes en deux catégories : les erreurs de contexte (10 à 15% du total des erreurs, connaissance exacte employée dans le mauvais contexte) et les erreurs par manque de connaissance (très rares, moins de 2% en général chez les experts). Ecart volontaire à la norme ou la recommandation pour maximiser un bénéfice souhaité (technique, financier, humain).

6 6 La gestion des risques Est une organisation qui vise à identifier, évaluer et réduire chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels. Elle nécessite une approche positive de l erreur : différencier la faute de l erreur. l erreur est inséparable de l intelligence humaine. un système sûr n est pas un système dans lequel on ne commet pas d erreur, mais un système qui met en place les défenses nécessaires. Programme de gestion des risques : Action curative visant à éliminer une non-conformité détectée Action corrective visant à éliminer la cause d une non-conformité détectée Action préventive visant à éliminer la cause d une non-conformité potentielle L action curative résout le problème, l action corrective en élimine la cause évitant sa réapparition. L action préventive empêche l occurrence.

7 7 Art R CSP : «on entend par EIG tout événement ou effet indésirable qui entraine la mort, met en danger la vie de la personne qui se prête à la recherche, nécessite une hospitalisation ou la prolongation, provoque une incapacité ou un handicap important ou durable, ou bien se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale, et s agissant du médicament, quelle que soit la dose administrée»

8 8 Contexte Constat d une insuffisante prise en compte par le management des établissements de santé Réglementation en cours d évolution, renforcement de la maîtrise des risques médicaux en établissements de santé Loi HPST Décret d application Procédure de certification V2010/V2014 Renforcement de l EPP Procédure d accréditation des médecins avec pratiques à risque Décret du 12 Novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

9 9 Le décret + la circulaire : Le rôle moteur de la CME dans la gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins La désignation d un coordinateur de gestion des risques associés aux soins La mise en place d un programme d actions (qui s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité des soins) Le renfort des équipes opérationnelles d hygiène La formation des professionnels La partie du programme relative à la lutte contre les IN comporte : L identification a priori du risque infectieux associé aux soins notamment à partir des EPP L identification et l analyse a posteriori du risque infectieux associé aux soins notamment à partir des données de la surveillance et du signalement des IN Les actions de prévention des IN notamment via l élaboration de protocoles, la diffusion des recommandations de bonnes pratiques et la programmation de travaux ou l acquisition d équipements Les actions de formation auprès des professionnels Les actions de communication à destination des instances, des professionnels et des usagers

10 10 Les 4 dimensions (selon Shortell) La dimension stratégique La dimension structurelle La dimension culturelle La dimension technique

11 11 Dimension Stratégique : offre une vision qui permet priorisation des actions en vue de l atteinte des objectifs - Politique de sécurité des soins - Engagement de la direction et de la CME (charte) - Fonctionnement d une structure de gestion des risques - Définition, évaluation et suivi d un programme d actions de prévention des risques - Dispositif en cas de crise Partage de valeurs Alerter, Partager, Sécuriser! Charte d engagement Notre préoccupation première est la sécurité de nos usagers, de nos personnels et de nos activités. Le développement d un établissement sûr inspirant confiance se fonde sur l expérience, jour après jour, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions, des personnes et des biens. Engagement des professionnels à signaler Chaque professionnel, quelle que soit sa fonction, est acteur de la gestion des risques en signalant tout fait susceptible d entrainer un dommage pour l usager, le professionnel, le visiteur ou l outil de travail. Une politique de gestion préventive des risques passe par : - une sensibilisation à la notion d événement indésirable, - un signalement spontané et sans délai de tout événement indésirable, - un suivi et une analyse de l événement indésirable garantissant la confidentialité, - un partage d expériences dans un climat de confiance. Engagement de la direction à ne pas sanctionner La connaissance et l analyse de nos erreurs conduisent à des changements positifs. Une analyse des causes est systématiquement réalisée. Seul le manquement délibéré ou répété d un professionnel aux procédures institutionnelles peut conduire à une sanction. Une finalité, l amélioration continue L analyse de chaque événement déclaré conduit à mettre en œuvre des mesures de récupération, de protection et de prévention afin d atteindre un niveau de sécurité optimum. Signatures selon mode de fonctionnement (Le Président du CA, Le Directeur, Le Responsable des RH, Le président de la CME, le médecin coordonateur )

12 12 Définir le système d information Définition du système de collecte des données Identification des sources d information Déclaration et traitement des évènements indésirables graves, Exploitation des Revues de Mortalité Morbidité Enquête de prévalence: Déclaration des évènements indésirables bénins mais fréquents Enquête de satisfaction des patients Déclaration des évènements indésirables liés aux vigilances Identification des situations à risque Réception et traitement des plaintes des patients Exploitation des cahiers de garde des cadres de santé de nuit et des directeurs Identification et analyse des processus «dangereux» Audits qualité internes Et visites de risques Gestion des sécurités réglementaires générales ou ciblées (locaux, matériel, environnement, contrôles inspections)

13 13 Dimension Structurelle : conduit à préciser l organisation de la démarche en définissant l architecture du système et les responsabilités des différents acteurs Les instances / Commissions Les Coordonnateurs Les référents des Risques (Correspondants des vigilances, référents) Les personnels soignants ou non soignants Comité qualité/risques Commission des risques associés aux soins Cellule de risque Coordonnateur des risques associés aux soins Responsable qualité Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse Gestionnaire de risques Correspondant Pharmacovigilance Hémovigilance Infectiovigilance Matériovigilance Radioprotection (IDE/ AS/ ASH/ cadres/ médecins ) Rôle Stratégique * Définir une politique qualité/gestion des risques Valider les programmes et plans d actions Assurer le suivi et la communication Rôle d expert Organiser la gestion des risqes Centraliser les données Analyser les évènements indésirables et les hiérarchiser Fixer des objectifs d amélioration Rôle de coordination *Centraliser les données dans le domaine de compétence Organiser les alertes Mettre en œuvre les actions et les évaluer * Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque Rôle Opérationnel * Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés * Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail * Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail * Utiliser les équipements de protection mises à disposition

14 14 Stratégie et Communication/ Budget : PE, COM Implication des instances Cellule de crise Budget d exploitation/ d investissement/ T2A Risques liés aux Processus de soins Soins Comité de Direction Logistique Commission des relations avec les usagers Comité Qualité et Gestion des Risques Sécurité Risques liés aux patients : Gestion des plaintes Enquêtes de satisfaction Groupes de paroles d usagers C. E. CHSCT & Médecine du travail Comité des Vigilances CLIN Systèmes D information Risques professionnels AES Risques réglementaires Matériovigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Infectiovigiance Etc Risques liés aux IN Risques liés à L environnement Eau, air et déchets Risques alimentaires Risques liés aux Installations et Matériels Risques liés à la gestion du personnel Risques informatiques : Maintenance et sécurité

15 15 Dimension culturelle : s intéresse aux croyances, valeurs, normes, représentations et comportements Caractéristiques d une culture positive de sécurité du patient Une communication fondée sur la confiance mutuelle et l ouverture L échange et l analyse de l information Une perception partagée de l importance de la sécurité L acceptabilité de l inévitabilité de l erreur La confiance dans l efficacité des mesures de prévention L identification des menaces latentes Une organisation efficace avec un responsable engagé Une approche non punitive

16 16 Dimension Technique : maitrise des méthodes et outils de la qualité Méthodes d analyses des risques a priori - Analyse de processus - QQOQCP - AMDEC Méthodes d analyses des risques a posteriori - Arbre des causes - Diagramme causes/effets - RMM - Méthode ALARM - REX Méthodes de hiérarchisation - Diagramme de farmer - Diagramme de pareto Méthodes PAQ - résolution de problèmes - Suivi d indicateurs - Audit

17 LA DEMARCHE DE GESTION DES RISQUES 17 Etapes de la Démarche Structurer une démarche collective. Institutionnelle. Actions de prévention ou de gestion d un EI systématisées Identifier les risques a priori. Approche par les processus. Approche par comparaison à un référentiel. Anticipation des situations de crise potentielle Identifier les risques a posteriori et les analyser. En organisant la remontée d informations. En recherchant les causes. En récapitulant le retour d expérience effectué Hiérarchiser les risques identifiés Mettre en œuvre le plan d actions correctives et préventives et son suivi. En améliorant le système de gestion des risques Outils associés Méthode projet (Fiche projet) Analyse de processus, cartographie QQOQCP HACCP, RABC Audit clinique Visite de risques AMDEC, APR, APD Arbre des causes Diagramme causes/effets RMM et méthode ALARM CREX ou fiche REX Diagramme de Farmer Audit Indicateurs Avec des outils adaptés à chaque étape.

18 Démarche de gestion des risques Ce que nous faisons est-ce suffisant? Pourquoi est-ce arrivé? Actions préventives Actions correctives GESTION DES RISQUES a priori ou préventive GESTION DES RISQUES a posteriori ou pro active 18

19 19 L approche réactive a posteriori Recueil des EI (déclaration) et analyse des causes Base de données pour l analyse des dysfonctionnements En fonction de la qualité des déclarations L approche préventive a priori Démarche systémique pour anticiper les risques de forte gravité et/ou de fréquence élevée Analyse du système et de ses dangers En fonction de la règlementation Protection par réduction des conséquences Prévention par réduction de la probabilité d occurence

20 LA DEMARCHE DE GESTION DES RISQUES 20 Etapes de la Démarche Identifier les risques a priori. Approche par les processus. Approche par comparaison à un référentiel. Anticipation des situations de crise potentielle Outils associés QQOQCP Analyse de processus AMDEC HACCP, RABC Audit clinique Visite de risques Méthode : QQOQCP Qui fait quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

21 21 Cartographie des risques représentation graphique synthétique et hiérarchisée des risques d une organisation cartographie des risques sert à: recenser tous les risques, les hiérarchiser, fournir une vision d ensemble aux décideurs, orienter les stratégies d action, suivre l efficacité des actions mises en œuvre, communiquer sur les résultats.

22 22 Management (Direction / Instances représentatives / Commissions) Accuei l admin istratif du patien t Consultation chirurgicale Consultations spécialisées Consultation anesthésique Examens complémentaires Hosp italis ation du patie nt Visit e préo péra toire médi coch irurg icale Bilan com plém entai re éven tuel et sa gesti on Prép arati on du patie nt Tran sfert du pati ent vers la salle d op érati on Ane sthé sie Acte chir urgi cal Réve il et soins de suite imm édiat s Remi se en état de la salle Reto ur du patie nt vers l unit é de soin s Soins posto pérat oires, éduc ation du patie nt Sorti e du pati ent Concertation pluridisciplinaire Programmation opératoire Planification des ressources Ressources humaines Locaux, milieu & circuits Matériels Hygiène Logistique (transports, linge, stérilisation, approvisionnements, pharmacie, PSL, dispositifs médicaux, etc.) Système documentaire Système Qualité/ Sécurité Système d information (dossier du patient, tableaux de bord, gestion des risques, etc.) et d aide à la décision Partir d une cartographie des processus (établissement, pôle d activité ou unité de soins). Au sein d un établissement de santé, la cartographie des processus favorise l inventaire des différents processus clés relatifs à un circuit de prise en charge des patients. Elle constitue une première étape en vue d actions plus approfondies destinées à optimiser une prestation et à prévenir la survenue d évènements indésirables.

23 23 AMDEC- Objectif Procédé systématique permettant : d identifier les risques potentiels d erreurs susceptibles de se produire à toutes les phases de réalisation du processus et de traiter les défaillances avant qu elles ne surviennent avec l intention de les éliminer ou de minimiser «les risques» Description du processus Identification et analyse des défaillances potentielles Identification des barrières de sécurité Quoi Qui Avec quoi Modes défaillance Effets Causes Actions préventives

24 LA DEMARCHE DE GESTION DES RISQUES 24 Etapes de la Démarche Identifier les risques a posteriori et les analyser. En organisant la remontée d informations. En recherchant les causes. En récapitulant le retour d expérience effectué Outils associés Arbre des causes Diagramme causes/effets RMM Méthode ALARM CREX ou fiche REX

25 ARBRE DES CAUSES 25 Evènement indésirable Constat d un état comateux par excès de morphine Ce qui a été fait après constat Cause d ordre 1 (cause immédiate) 1. Débit excessif de la pompe et Causes d ordre 2 Causes d ordre 3 Causes d ordre 4 Causes d ordre 5 (causes racines) A. Perfusion posée en SSPI sans vérification des réglages (réglée en mode «test») 2. Branchement de la pompe effectué dans la chambre par une AS et B. Pompe reçue en SSPI au terme de la maintenance, mise en armoise sans vérification 3a. Transfert du patient effectué par deux AS 3b. IDE non prévenue lors du retour du patient dans le service 3c. Installation du patient dans son lit par les AS hors présence de l IDE C. Renvoi de la pompe après maintenance biomédicale (maintenue en mode «test») 4a. Appel du SSPI vers le service en vue du transfert du patient 4b. Accord donné par le service pour le transfert (sans que l IDE n en soit informée). 4c. Envoi de deux AS 4d. Perfusion de morphine posée en SSPI D. Erreur humaine (pas de check-list instituée avant retour des matériels dans les services) 5a. Charge de travail accrue au sein du service par l arrivée d un nouveau chirurgien 5b. Absence de réflexion anticipée sur l activité du service 5c. Glissements de tâches effectués avec l aval du cadre 5d. Défaut d alerte de la DSSI par le cadre 4e. Pompe non démarrée (panne de batterie connue, non signalée) Insuffisance de culture de notification face à un matériel en panne

26 26 DIAGRAMME CAUSES/EFFETS - guider la discussion - aider à l analyse - permettre de comprendre la situation dans son entièreté Le diagramme causes-effets permet la recherche systématique de toutes les causes possibles conduisant à un ou plusieurs effets constatés. C est un outil qui doit être utilisé de préférence en équipe. La recherche se fait à l aide d un graphique arborescent. C est un moyen utile de clarifier les causes d un problème. Il permet de classer les différentes causes soupçonnées d influer sur les résultats du travail, en indiquant par des flèches le rapport de cause à effet. Tronc Grosse branche CAUSES Branche moyenne Petite branche Brindille EFFETS - le milieu (environnement) - la matière (support) - la main d œuvre (personnel) - le matériel (moyen) - la méthode (organisation). On peut y ajouter : - le management - les mesures.

27 27 RMM Méthode ALARM Le modèle de reason La méthode ALARM Développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ : ), cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de REASON

28 La méthode ALARM 28 Pour chaque problème de soins rencontré, on se pose les questions : Pourquoi cela est-il arrivé? Qu est-ce qui a favorisé la survenue du problème? Quels sont les facteurs nécessaires pour que cela arrive? On recherche alors les facteurs favorisants (ou contributifs) dans différents domaines : - facteurs liés au contexte institutionnel - facteurs liés à l organisation et au management - facteurs liés à l environnement de travail - facteurs liés au fonctionnement de l équipe - facteurs liés aux procédures opérationnelles - facteurs individuels (personnels) - facteurs liés au patient Pour chaque facteur favorisant l identifié, se pose la question : - Etait-ce suffisant pour expliquer le problème rencontré? Afin d étudier d autres facteurs favorisants Pour chaque facteur favorisant identifié, se poser la question : - Pourquoi? Si réponse, se poser à nouveau la question «Pourquoi?»

29 29 Qu est-ce qu une RMM? Cas sélectionnés Les pratiques et processus de soins réalisés Décrire Suivre et évaluer les actions entreprises Suivre Améliorer Analyser Proposer des actions d amélioration visant à réduire la probabilité d apparition des causes à l origine du risque (AP) ou limiter leurs effets et leur gravité (AC). Identifier celles jugées non optimales. Problèmes de prise en charge rencontrés Analyse afin d en rechercher les facteurs contributifs et les causes. Identifier les actions et éléments ayant permis d éviter des dommages au patient.

30 Fonctionnement des CREX Charte d engagement Charte d incitation à la déclaration Définition du périmètre des CREX Formation des futurs analystes à la méthode ORION Mise en place des CREX Une réunion par mois, 1h00, désignation d un référent, d un animateur, participants Pool d analystes Ordre du jour (écoute des évènements du mois, choix d un évènement à traiter, écoute de l analyse, choix d un nombre restreint d actions correctives, suivi des actions, communication) 30

31 LA DEMARCHE DE GESTION DES RISQUES 31 Etapes de la Démarche Hiérarchiser les risques identifiés Mettre en œuvre le plan d actions correctives et préventives et son suivi. En améliorant le système de gestion des risques Outils associés Diagramme de Farmer Audit Indicateurs Choisir les échelles d évaluation : Conséquences organisationnelles, financières G = gravité potentielles des dommages ou préjudice, I = Impact des risques Probabilité de survenue : F = fréquence d apparition du risques O = Occurrence Détectabilité (D) Autres indices : Niveau de maîtrise, Nombre de personnes touchées/concernées, acceptabilité, «évitabilité» Fréquence Libellé 5 Très fréquent Systématique, tous les jours 4 Fréquent Habituellement une fois par mois 3 Possible Une fois par trimestre 2 Peu fréquent Une fois par an 1 Rare Une seule fois en 10 ans Détectabilité libellé 1 Détectable instantanément 2 Détectable après survenue de l évènement 3 Détectable après enquête 4 Rarement détectable 5 Impossible à détecter

32 Exemple : Echelle de Gravité Gravité Patient/ Résident Personnel Institution Conséquences juridiques et médiatiques 5 Catastrophique 4 Critique 3 Grave 2 Significative Décès Incapacité majeure permanente Menace vitale immédiate Atteinte corporelle irréversible Impact à long terme sur l état du patient (risque non vital) Impact à moyen terme sur l état du patient (prolongation d hospitalisation, transfert,sentiment d insécurité du résident) 1 Mineure Insatisfaction du patient/mécontentement Impact à court terme sur l état du patient Décès, Incapacité majeure permanente Inaptitude au travail Invalidité partielle permanente Inaptitude partielle au travail Blessure ou dommage non permanent Inaptitude à un poste Atteinte mineure à l intégrité avec ITT, avec recours à la médecine du travail et avec déclaration à la Direction Atteinte mineure à l intégrité sans ITT et sans recours à la médecine du travail et sans déclaration à la Direction Atteinte irréversible aux biens (Arrêt de fonctionnement) Atteinte significative aux biens (Modifications des installations, désorganisation des services) avec arrêt d activité prolongé Atteinte significative aux biens (Modifications des installations, désorganisation des services) avec arrêt d activité ponctuelle Atteinte significative aux biens (Modifications des installations, désorganisation des services) sans arrêt d activité Atteinte mineure aux biens (simple réparation ou maintenance) Perturbation mineure dans l organisation du travail Suspension d autorisation Perte d image Décision de justice immédiate Campagne médiatique en cours Plainte au pénal Atteinte à la réputation Mise en cause de la responsabilité civile de l établissement (ouverture dossier à l assurance et/ou plainte en contentieux) Procédure disciplinaire Médiation Réclamation/Rapport d enquête Absence de conséquence juridique ou médiatique 32

33 33 Mesurer la criticité des risques Criticité : indice composite qui permet de hiérarchiser les risques Mode de calcul : multiplication des facteurs d évaluation Exemple : Gravité G de 1 (pas grave) à 5 (grave) Fréquence F de 1 (rare) à 5 (souvent) Détectabilité D de 1 (détection quasi certaine) à 5 (personne ne s en aperçoit) Risque Prioritaire Indicateur PAS DE RANG 0 «criticité» C = G x F x D

34 Vraisemblance estimée 34 Diagramme de farmer 5 4 La matrice de criticité Gravité estimée Risques à traiter en priorité. Situations à risques non acceptables en l état, nécessitant des actions d analyse et de traitement pour réduire le risque au moins jusqu à un risque à surveiller. Risques à surveiller. Situations à risques acceptables en l état à condition que des actions soient menées pour mieux les identifier et les surveiller. Risques non critiques. Situations à risques acceptables en l état, correspond à un risque faible.

35 Autre exemple de diagramme de Farmer 35

36 Gravité 36 Conclusions de Farmer Le traitement des risques vise à : Réduire la probabilité d apparition d un risque par : Prévention, en agissant sur les causes Et limiter les conséquences des risques par : Protection, en agissant sur les conséquences PROTECTION = limiter la gravité PREVENTION = réduire la fréquence Fréquence

37 LA DEMARCHE DE GESTION DES RISQUES 37 Etapes de la Démarche Hiérarchiser les risques identifiés Mettre en œuvre le plan d actions correctives et préventives et son suivi. En améliorant le système de gestion des risques Outils associés Diagramme de Farmer Audit Indicateurs Recherche de solutions : 1) Réduction de la fréquence d apparition : Elimination de la situation à risque à la source 2) Diminution des conséquences : a. protection à la source b. protection collective c. protection individuelle 3) Maintien de la situation à risque Information, sensibilisation, formation, consignes... N du projet Intitulé du projet Secteur concerné Type de démarche Responsable Animateur du groupe de travail Date validation fiche projet Revues de suivi (dates, responsables de suivi et faits marquants) Clôture du projet Etc.

38 Evaluer le risque résiduel 38

39 Conclusion Impact sur la performance

40 40 Impact sur la performance Coordination des acteurs Homogénéisation des organisations Mise en conformité Culture sécurité Suivi d indicateurs Approche globale maîtrisée assurant une dynamique d amélioration

41 Une culture de sécurité 41 -Expérience partagée de pratiques (enquête collective) et vision globale -Engagement de la Direction et de l encadrement (même discours) -Liberté d expression et réponse non punitive à l erreur -Adoption de méthodologies communes pour analyser les données (RMM, CREX, Arbre des causes, diagramme causes/effet, méthode ALARM) - Maintien d une vigilance accrue, mobilisation des professionnels - Restitution des résultats (les plus grandes réussites et les plus beau loupés), retours d expérience pédagogiques Ce sont les pratiques des acteurs qui font la culture de sécurité

42 42 Merci de votre attention Référence : La sécurité des patients -Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique HAS Mars 2012