Formation Grieps 22 novembre 2018

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1 Formation Grieps 22 novembre 2018 CTA Filière gériatrique EMGEH/EMPSA MAIA Filière gériatrique EMGEH/EMPSA MAIA Dr Laurence CHAIX Médecin gériatre Centre hospitalier de la dracénie Source : ARS PACA Le territoire Var-Est CTA Filière gériatrique EMGEH/EMPSA MAIA Filière gériatrique EMGEH/EMPSA MAIA Le Var-Est en quelques chiffres 68 communes, habitants PA 75 ans (12%) PA dépendantes (GIR 1 à 4) x1,5 des PA >75 ans d ici 2040 x3 des PA >85 ans d ici 2040 Source : ARS PACA Source : ARS PACA 1 2

2 Information et orientation des PSL Offre sanitaire, médico sociale, sociale du territoire Information sur les actions de prévention et d éducation à la santé Appui à l élaboration des PPS Appui à l élaboration des PPS, mise en œuvre et suivi CTA : SERVICES PROPOSÉS Lundi au vendredi de 9h à 18h Observation des ruptures de parcours Activation des prestations et services d appui Prestations sociales Consultations gériatriques à délai court Numéro gériatrique Sortie Hôpital PRADO PA / Paerpa Expertise psychiatrique du sujet âgé ( VAD) EMPSA Ergothérapeute à domicile Gestion de cas Prévention du risque iatrogénique Aides à domicile en cas de défaillance soudaine de l aidant Expertises gériatrique à domicile EMGEH Accès aux soins palliatifs à domicile REVESA Unité Cognitivocomportementale Actions d éducation thérapeutique Chambres relais en cas de défaillance soudaine de l aidant C est un service porté par la filière gériatrique de chaque établissement hospitalier Court séjour gériatrique ou Unité de Gériatrie Aigue - UGA Équipe mobile interne de gériatrie -UMG Hôpital de jour gériatrique Consultations mémoire Consultations gériatriques dont l oncogériatrie Unité de soins de longue durée EHPAD dont l Unité d Hébergement Renforcé - UHR Accueil de jour «la méditerranée» SSIAD Café des Aidants Assoc.Sel Avenir Coordination territoriale des Ainés ( CTA) Équipe mobile extra-hospitalière de gériatrie NUMERO UNIQUE= >> lits d hospitalisation >> éval G. dans tous les services du CHD >> le lundi sur la journée( bilan chutes, mémoire, social, )nécessitant 3 spécialités différentes Participation aux Réunions de Concertation pluridisciplinaire RCP O VAD- consultations à délai court Création d une équipe mobile gériatrique extrahospitalière (EMGEH) Mission : réaliser une évaluation gériatrique de la personne âgée dans son environnement (au domicile) 2 antennes : CH Draguignan / CHI Fréjus Saint Raphael : Composition: 1 médecin, 1 infirmière, 1 mi temps ergothérapeute, 1 secrétaire Intervention à la demande : Du médecin traitant / d un professionnel du 1 er recours (ou membre de la CCP) De la CTA en particulier dans les cas complexes Toutes les interventions EMGEH sont coordonnées par la CTA Début activité de l EMGEH : le 18 septembre 2017 Dans le vraie vie Quels services pouvons nous vous proposer? 3 4

3 La personne âgée et son environnement PAERPA Coordination clinique de proximité CCP - CTA Hétérogénéité et complexité de la population âgée Coordination Clinique de Proximité - CTA Parce qu en vieillissant la personne âgée a les méfaits du vieillissement de ses organes Mais surtout. Les conséquences de maladies chroniques, dont les décompensations aigues font l objet de traitements adaptés, mais qui laissent des séquelles et parfois des incompatibilités de PEC. médecin pharmacien 5 6

4 EMGEH Au travers de l évaluation gériatrique: que peut-on vous proposer? Une synthèse médicale Une synthèse infirmière Une synthèse de l ergothérapeute ( adaptation du domicile- aides techniques) Elle aide à détecter la fragilité et proposer des conduites à tenir à analyser les ordonnances et travailler sur la iatrogénie. *Grille de repérage de la fragilité - HAS La personne oui non Ne sait pas A t-elle été hospitalisée en urgence au moins une fois depuis 6 mois? A t-elle une polypathologie (n>3)ou une insuffisance d organe sévère ou une polymédication (n>10) A t-elle une restriction de ses déplacements dont un ATCD de chute grave? A-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux(dont addictions)ne lui permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté l aidant/l entourage? A-t-elle des problèmes socio-économiques ( isolement,habitat,faibles ressources )? A-t-elle des problèmes d accès aux soins ou d organisation des soins? Si au moins 1 des 6 questions suivantes obtient une réponse positive, un PPS peut avoir un intérêt pour le patient Nouveaux services proposés à la CCP Nouveaux services proposés à la CCP Consultations à délai court mises en place lorsqu une personne âgée est passée par les urgences et que la grille de fragilité* selon l HAS a décelé des facteurs de risque Une visite à domicile avec les 3 professionnels si nécessaire: un compte rendu est envoyé au MT avec des propositions d actions Deux objectifs: maintenir la personne âgée à domicile, le plus autonome possible avec les aides et adaptations acceptées ( minimiser les ruptures de parcours) limiter les hospitalisations évitables. Consultations à délai court mises en place lorsqu une personne âgée est passée par les urgences et que la grille de fragilité selon l HAS a décelé des facteurs de risque Une visite à domicile avec les 3 professionnels si nécessaire: un compte rendu est envoyé au MT avec des propositions d actions Deux objectifs: maintenir la personne âgée à domicile, le plus autonome possible avec les aides et adaptations acceptées ( minimiser les ruptures de parcours) limiter les hospitalisations évitables. 7 8

5 Autre outil : la CARTE A DOM La «Carte à dom» permet aux professionnels de proximité (ou lors d une hospitalisation) d identifier les intervenants qui prennent en charge la PA L équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA) Mission : réaliser une évaluation de la personne âgée présentant une pathologie psychiatrique dans son environnement (domicile, EHPAD ) 2 antennes : CH Draguignan : 1 psychiatre, 1 infirmière, 1 psychologue, 1 cadre de santé CHI Fréjus Saint Raphael : 1 gériatre formé en psychiatrie, 1 psychiatre, 1 infirmière, 1 psychologue, 1 cadre de santé, 1 secrétaire Intervention à la demande : un médecin traitant / d un professionnel du 1 er recours (ou membre de la CCP) De la CTA en particulier dans les cas complexes Début activité de l EMPSA : le 16 octobre 2017 En synthèse Dès que vous repérez une personne âgée en situation à risque Contactez la CTA Var-Est contact@ctavarest.fr 9 10

6 EMGEH Au travers de l évaluation gériatrique: que peut-on proposer: Une synthèse médicale Une synthèse infirmière Une synthèse de l ergothérapeute( adaptation du domicile- aides techniques Elle aide à détecter la fragilité à analyser les ordonnances et travailler sur la iatrogénie Exemple de mission transversale Optimisation de la prescription médicamenteuse chez le PA- L.Chaix 2018 EXEMPLE DE MISSION TRANSVERSALE: Sécuriser le parcours de la personne âgée et le circuit de son traitement : révision médicamenteuse. Pharmacie de ville et d ETS Le médecin prescrit et reste «maitre»de l ordonnance. L EMGEH va analyser toutes les ordonnances et peut préconiser des modifications qui relèveront de la «révision de l ordonnance» C est le médecin référent du patient qui se charge de la révision de l ordonnance avec son patient. Le pharmacien dispense-bilan de médication Le patient ou un professionnel de santé administre- IDEL en pratique avancée Le patient âgé après entretien et compréhension doit «prend le traitement» Les pharmaciens sont des partenaires indispensables Ils sont en possession d un dossier pharmaceutique, si la PA accepte son ouverture qui retrace les consommations médicamenteuses durant les trois/quatre derniers mois. Ils sont en contact fréquent avec la PA qui demande de nombreux conseils

7 Pharmacie: projets innovants CONCILIATION DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX En ville : Dossier pharmaceutique Bilan partagé de médication: Coordination clinique de proximité A l hôpital : Convention avec l URPS pharmacie afin de bénéficier des informations du dossier pharmaceutique Conciliations médicamenteuses d entrée et de sortie d hospitalisation Démarche de prévention et d interception des erreurs médicamenteuses sur les ETS. Définition HAS: c est un processus formalisé qui prend en compte, lors d une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l admission, la sortie et les transferts. Bilan partagé de médication: Conditions PA 65 ans avec au moins une ALD et les PA>75 ans, sous traitement au moment de l adhésion, avec au moins 5 molécules ou principes actifs prescrits pour une durée 6 mois consécutive. Il répond à un processus formalisé, axé autour des actions suivantes: L évaluation de l observance et de la tolérance du traitement L identification des interactions médicamenteuses Le rappel des conditions de prise et de bon usage des traitements L information du médecin traitant. Il doit permettre de recueillir et d analyser les traitements susceptibles de l être et de formaliser des conclusions pour le patient et son médecin. IDEL Administre dans le meilleur des cas les médicaments prescrits Certains problèmes se présentent >>Les prescripteurs multiples >>Les traitements sont arrêtés mais ils n en ont pas toujours l information ( ex : en sortie d hospitalisation, ils ne lisent pas la lettre de liaison, quand elle en possession du patient) La PA n a pas toujours la capacité d identifier les modifications thérapeutiques ( génériques) PROJETS INNOVANTS Coordination clinique de proximité - Dans le cadre du PAERPA Infirmier(e) de pratique avancée avec un master dont les nouvelles fonctions sont à définir mais dont les expériences commencent à fleurir sur le territoire français. Aide à l éducation thérapeutique Aide au suivi des patients en complément du médecin référent 13 14

8 Administrateur du traitement Parfois il s agit du patient lui-même voire de son aidant Les génériques qui changent de forme et de couleur Les conditionnements ou présentations ne sont pas toujours favorables à des prises faciles Des galéniques mal adaptées Ex: gouttes transparentes dans un compte-gouttes transparents, blister difficile a ouvrir L existence de troubles de la déglutition non signalés Ouverture des geĺules, broyage des me dicaments, des mélanges de médicaments à des aliments perturbants leurs pharmacologies... merci de votre attention L objectif est de mettre en place une «Équipe pluridisciplinaire» au service Des Professions libérales de santé De la personne âgée et de ses aidants Avec création du Plan personnalisé de santé ( PPS) et du Dossier Médical Patient (DMP ) Pour limiter les ruptures de parcours et en particulier les hospitalisations évitables 15 16