OEDEMES. Stratégies et orientations diagnostiques. Geoffroy PERDREAU ANGERS - 20 janvier 2012
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- Germaine Ménard
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1 OEDEMES Stratégies et orientations diagnostiques Geoffroy PERDREAU ANGERS - 20 janvier 2012
2 INTRODUCTION 60% H2O dans l organisme: 16% interstitium 4% Plasma 40% Intracellulaire Augmentation du volume liquidien interstitiel avec rétention hydrosodée : Hyperhydratation extracellulaire Oedèmes: Mb inférieurs: plus fréquents ( déclives) Généralisés: cause systémique, redistribution Localisés: cause locorégionale 2
3 PHYSIOPATHOLOGIE (1) Secteur intra-vasculaire: P Hydrostatique: Pic P Oncotique: Poc Secteur interstitiel: P Interstitielle: Pi P Oncotique Interst: Poi Membrane Capillaire: Coeff de perméabilité: K Loi de Starling Fm = K [ (Pic Poc) - ( Pi Poi) ] 3
4 PHYSIOPATHOLOGIE (2) Augmentation P Hydrostatique: Insuff cardiaque, HTP, Sd néphritique Diminution P Oncotique: hypoprotidémie Sd néphrotique, insuff hépatique, malabsorption Augmentation perméabilité capillaire: oedèmes cycliques idiopathiques Obstacle au drainage veineux, lymphatique 4
5 PHYSIOPATHOLOGIE (3) Rôle du rein: régulation du bilan hydrosodé Mécanismes complexes Rénine, Angiotensine, Aldostérone Prostaglandines ( PG I2, F2, G2) ADH, Facteur Atrial Natriurétique Œdème constitué>hypovolémie efficace>stimulation Système rénineangiotensine et ADH.. 5
6 Approche clinique Oedèmes uni ou bilatéraux Circonstances de survenue Brutale, progressive Évolution sur le nycthémère Aspect de l œdème blanc, mou Inflammatoire Localisation de l œdème lombes, paupières,membres Adénopathies Touchers pelviens 6
7 OEDEMES GENERALISES
8 Clinique Prise de Poids: 3 kgs / 60 kgs / 450 meq Na Parties déclives Redistribution, migration blanc, mou, indolore, prise du godet oligurie Séreuses ( plèvre, péricarde, péritoine): ANASARQUE 8
9 Causes Cardiaques Insuffisance Cardiaque Congestive: Insuff ventriculaire gauche puis globale Péricardite constrictive Embolie Insuffisance cardiaque à débit conservé: Fistules AV Béribéri Thyrotoxicose Grossesse 9
10 Causes Hépatiques Insuffisance hépatocellulaire Hypertension portale hypoprotidémie Hypertension Portale: Cirrhose Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Thrombose veine porte ou sus-hépatiques 10
11 Causes Rénales Insuffisance rénale chronique Rétention chronique urinaire Syndrome néphrotique: Protéinurie > 3g/24H Hypoprotidémie < 60 g/l Hypoalbuminémie < 30 g/l Syndrome néphritique Syndrome néphritique: glomérulonéphrites Oligoanurie, hématurie macro Insuff rénale organique HTA 11
12 Causes Digestives Mécanisme commun: hypoalbuminémie Malnutrition Carences protéiques, vitaminiques Marasme, Kwashiorkor, anorexie Malabsorption Parasitoses Résections intestinales Insuffisance pancréatique exocrine Gastroentéropathies exsudatives Gastriques: Ménétrier, lymphome, cancer Intestinales: Waldman, Whipple, Crohn, RCH 12
13 Hyperperméabilite Capillaire Œdème cyclique idiopathique: Femme en période d activité génitale Membres, face, abdomen, seins Cortège fonctionnel, troubles psychoaffectifs Période menstruelle Hyperperméabilité capillaire paroxystique ( choc cyclique, physiopathologie inconnue) Oedèmes récurrents hyperéosinophiliques (oedèmes, fièvre, urticaire, hyperéosinophilie) Myopathies (rhabdomolyse, polymyosite) 13
14 Causes Médicamenteuses Modifiant la perméabilité capillaire: Inhibiteurs calciques Dérivés nitrés Entraînant une rétention hydrosodée: AINS (inhib Pg) Corticoïdes Oestroprogestatifs (hyperréninisme) Autres: insuline, minoxidil, diazoxide, ciclosporine Réalisant un apport sodé direct: Péni IV, perfusion, pansements gastriques lithium 14
15 Causes Endocriniennes Hypothyroïdie: Myxoedème: infiltration derme profond par GAG hydrophiles Œdème 2aire par baisse filtration glomérulaire et rétention hydrosodée Hyperthyroïdie: myxoedème prétibial Hypercorticisme: Cushing 15
16 Causes Gynécologiques Grossesse normale ( hyperoestrogénie, minéralocorticoïdes,angiotensinogène) Syndrome prémenstruel Toxémie gravidique 16
17 Approche Thérapeutique Situations cliniques variées Composante commune: augmentation de la rétention rénale sodée Repos au lit relatif ( réduire hyperaldo 2aire) Restriction sodée diurétiques 17
18 OEDEMES LOCALISES
19 Approche physiopathologique Perturbation localisée des mouvements liquidiens transcapillaires: Limité, asymétrique, non mobile Non oligurique Importance minime de la rétention hydrosodée Obstruction veineuse Obstacle lymphatique Altération permanente ou transitoire de la perméabilité capillaire 19
20 Augmentation de la P Hydrostatique Insuffisance veineuse Thrombose veineuse profonde MI Syndrome de Cockett Thrombose veineuse profonde MS Thrombose cave supérieure Lymphoedème Compression : Extrinsèque: piège ou kyste poplité, anévrysme Intrinsèque: kyste adventiciel Angiodysplasies, fistules, Sd de Klippel-Trenaunay Hématome, abcès Oedèmes factices ( œdème bleu de Charcot) 20
21 Hyperperméabilité capillaire Œdème de revascularisation: Ischémie, anoxie, acidose tissulaire Remise en charge et hyperperméabilité capillaire Érysipèle Oedèmes allergiques Œdème angioneurotique héréditaire: Déficit acquis ou congénital en C1 inh esterase Augmentation anaphylatoxines C3a et C4a Lèvres, muqueuses, tronc, membres Oedèmes vasomoteurs: Raynaud, érythromélalgie, érythrocyanose Algoneurodystrophie 21
22 GROSSE JAMBE AIGUE
23 Augmentation aiguë Causes vasculaires: unilatérale Thrombose veineuse profonde:!phlegmatia caerulea Œdème de revascularisation :! Sd de loge Œdème lymphatique post-op Causes infectieuses: Lymphangite Érysipèle Cellulite nécrosante Autres causes: Hématomes Rupture de kyste poplité Lésions ligamentaires Algodystrophie 23
24 Augmentation aiguë bilatérale Thrombose Veine Cave Inférieure: Contexte!!! Chirurgie, cancer, TVP Circulation collatérale abdominale Hyperperméabilité capillaire paroxystique: État de choc allergique hypocomplémentémie 24
25 GROSSE JAMBE CHRONIQUE
26 Grosse jambe avec oedème Insuffisance veineuse chronique: Orthostatisme, chaleur, obésité Télangiectasies, varices, corona phlebectatica Dermite ocre, atrophie blanche Sd post-thrombotique, insuff valvulaire primitive Lymphoedème : Primaire ou secondaire Orteils, pied, Stemmer Autres causes 26
27 Grosse jambe sans oedème Lipoedème et lipodystrophie Angiodysplasies Tumeurs osseuses ou musculaires 27
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