Secteur médicosocial. Prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social

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1 Secteur médicosocial Prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social

2 Février 2012

3 Préambule Comme toutes les entreprises, celles de l économie sociale sont concernées par les enjeux actuels de santé au travail (accidents, invalidité, absentéisme, pénibilité, stress, etc.) et ne sont donc pas exemptes d une réflexion sur ces sujets. Dans l évaluation et la prévention des risques professionnels résident plusieurs enjeux, essentiels à la vie d une structure : Les enjeux humains (intégrité physique et mentale des salariés, épanouissement, respect des valeurs de l économie sociale, dialogue social, etc.) ; Les enjeux liés à l organisation du travail (coopération dans le travail, absentéisme, turn-over, conflits, etc.) ; Les enjeux économiques (coûts induits, qualité des réalisations, etc.). Le secteur social et médico-social se caractérise par la grande diversité des établissements et services qui en relèvent et qui sont régis par le code de l action sociale et des familles. Le secteur médico-social associatif prend en charge 62,4% des places dans le secteur de l aide sociale à l enfance et de la protection judiciaire de la jeunesse, 88,5% des places dans le secteur du handicap, et 93,7% dans celui de l exclusion 1. Depuis 2009, CHORUM, par l intermédiaire de CIDES, son centre de ressources et d action, a mis en place diverses actions d accompagnement des établissements adhérents en prévoyance, en matière de prévention des risques professionnels. De même, l ARACT 2 Nord-Pas-de-Calais a accompagné différents établissements de ce secteur sur des problématiques telles que celles de l intégration des nouveaux salariés, de la gestion des âges et des seniors, de la mise en place du volet social du projet d établissement, de la prévention des risques. Depuis 2009 plus particulièrement, les demandes sont nombreuses concernant un accompagnement dans la prévention des risques psychosociaux. 3 Trois questions reviennent de façon systématique dans les interventions de CHORUM et celles de l ARACT : celle de la violence des usagers, celle de l usure des professionnels (l ancienneté est importante, parfois 20 ou 30 ans sur le même poste, dans le même établissement, avec les mêmes usagers), celle des transformations du secteur liées aux évolutions législatives (principalement la loi ) et leurs impacts sur le travail. Pour y répondre, il était nécessaire de disposer d outils de prévention adaptés. C est pourquoi CIDES et l ARACT Nord/Pas-de-Calais, dans le cadre du projet «Prévention des risques psychosociaux dans le secteur médico-social», ont décidé de développer et de diffuser un outil permettant la mise en œuvre de démarches de prévention des risques psychosociaux dans les établissements de ce secteur. 1 : «Les activités et les métiers du secteur social, médico-social et de la petite enfance», version 1, juillet 2009, DGAS, Ministère du Travail, des Relations Sociales, de la Famille, des Solidarités et de la Ville, page 9. 2 : Association régionale pour l amélioration des conditions de travail. Voir page 73.

4 Sommaire 1.0 p. 07 Comprendre les risques psychosociaux [1. 1] - Quels liens avec le travail, quelles conséquences pour la santé? [1. 2] - Comment prévenir les risques psychosociaux? Fiche-repères «Modèle de compréhension des risques psychosociaux» p. 08 p. 09 p p Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? [2. 1] - Risques psychosociaux : quelles spécificités du secteur médico-social? [2. 2] - Au-delà de l obligation légale, quels sont les enjeux de la prévention? [2. 3] - «Quand» agir contre les risques psychosociaux?... [2. 4] - Le passage d un questionnaire est-il un point d appui? p. 16 p. 19 p. 22 p p. 27 Mettre en place une démarche de prévention [3. 1] - Conditions de lancement de la démarche Fiche-repères «La responsabilité de l employeur en matière de santé au travail» Fiche-repères «La veille» Fiche-repères «Les moyens d action du CHSCT» [3. 2] - Premières phases de travail du comité de pilotage.... [3. 3] - Mise en oeuvre et lancement de la démarche Fiche-repères «L appel au volontariat» Fiche-repères «La présentation de la démarche aux salariés» [3. 4] - Animation des groupes de travail Fiche-repères «La grille d analyse des facteurs de risques psychosociaux» p. 29 p. 31 p. 33 p. 35 p. 37 p. 39 p. 42 p. 43 p. 45 p. 51

5 Sommaire 3.0 suite Mettre en place une démarche de prévention [3. 5] - Exploitation des résultats, passage à l action [3. 6] - Suivi de la démarche Fiche-repères «Exemple de questionnaire de suivi utilisé dans une association» p. 54 p. 56 p p. 59 Fiches thématiques [4. 1] - Les situations de violence à l égard des salariés [4. 2] - La rotation et le renouvellement des remplaçants [4. 3] - Les cadres p. 60 p. 63 p p Bénéficier d un accompagnement pour sa démarche de prévention [5. 1] - Identifier les besoins d accompagnement [5. 2] - Faire appel à un intervenant extérieur [5. 3] - Rechercher des financements complémentaires p. 68 p. 69 p. 71 Présentation des partenaires p. 73 Remerciements p. 74

6 Le guide que vous allez découvrir a été réalisé grâce à plusieurs associations, qui ont accepté d expérimenter une démarche de prévention des risques psychosociaux modélisée par l ARACT Nord/Pas-de-Calais et par CIDES, et d autres qui ont participé à la validation de ces travaux. La première partie fait le point sur les risques psychosociaux. En comprendre les enjeux constitue la première étape de toute démarche de prévention. La deuxième partie du guide précise ce qui va fonder la démarche à mettre en place, et les conditions de sa mise en œuvre. La troisième partie présente l ensemble des étapes concrètes de la démarche proposée : conditions de lancement, mise en place d un comité de pilotage, identification des animateurs de la démarche, mise en place et conduite de groupes de travail, restitution des travaux, passage au plan d action, évaluation, etc. La quatrième partie fait le point sur quelques situations rencontrées dans le cadre des accompagnements. 6 Enfin, la cinquième partie du guide aborde la question de l accompagnement éventuel par un intervenant extérieur. Tout au long du guide, des «fiches-repères» viennent compléter les éléments de méthode présentés. L objectif est d apporter des précisions sur les risques psychosociaux : obligations légales, modèle de compréhension, rôle du CHSCT, etc. Il s agit également de guider le lecteur et les acteurs dans l entreprise dans la mise en place concrète de la démarche : système de veille, présentation de la démarche aux salariés, sensibilisation des participants, etc. Nous vous en souhaitons bonne lecture. Perrine HANICOTTE, Chargée de mission, ARACT Nord/Pas-de-Calais Emmanuelle PARADIS, Chef de projet «Prévention des risques professionnels», CIDES

7 Partie 1 : Comprendre les risques psychosociaux [1. 1.] - Quels liens avec le travail, quelles conséquences pour la santé? [1. 2.] - Comment prévenir les risques psychosociaux? - Fiche-repères «Modèle de compréhension des risques psychosociaux» p. 08 p. 09 p. 12

8 1.0 - Comprendre les risques psychosociaux Les risques psychosociaux font référence aux «risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par les conditions d emploi et les facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d interagir avec le fonctionnement mental» 3. Même si la complexité de cette définition suppose quelques développements, elle est particulièrement complète. Elle remet en cause des a priori, dont il faut pouvoir se décaler pour comprendre ce que sont les risques psychosociaux et agir Quels liens avec le travail, quelles conséquences pour la santé? 8 Les effets des risques psychosociaux ne portent pas uniquement sur la santé mentale : les répercussions peuvent être physiques, psychiques et sociales. En fonction de la durée d exposition à ces risques, les manifestations peuvent être plus ou moins réversibles : maux de tête, troubles du sommeil, douleurs musculaires, angoisse, crises de larmes, difficultés de concentration, erreurs, oublis, difficulté à prendre des initiatives, repli sur soi, agressivité, violence, conduites addictives, maladies cardiovasculaires, pathologies psychiatriques comme la dépression, troubles musculo-squelettiques (TMS), etc. Concernant les maladies cardiovasculaires, les pathologies psychiatriques et les TMS, le rapport du collège d expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail souligne que des «études ont montré un accroissement du risque de ces pathologies pouvant atteindre 50% à 100% en cas d exposition aux facteurs psychosociaux au travail. Or ces trois domaines de santé constituent des enjeux majeurs en termes de santé publique car ils représentent les pathologies les plus fréquentes, les plus coûteuses et les plus invalidantes pour la population adulte au travail.» 4 Les risques psychosociaux s expliquent par «des conditions d emploi, des facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d interagir avec le fonctionnement mental». Les causes sont à rechercher avant tout du côté des conditions d emploi et de travail et de la façon dont celles-ci sont vécues, et pas uniquement de la personnalité et/ou des caractéristiques individuelles. Dans le cadre d une démarche de prévention des risques psychosociaux, il faut donc éviter le biais d attribuer, sans plus d analyse, les manifestations de ces risques à des causes individuelles. Les risques psychosociaux sont des risques professionnels, ils font donc référence aux effets possibles du travail, de son organisation, de son contenu et de ses exigences sur la santé physique, psychique et sociale des salariés. Selon l OMS 5, «La santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité». Appliquée au champ du travail, cette définition de la santé est intéressante : elle permet de basculer de l expérience négative du travail (les risques psychosociaux et leurs conséquences) à l expérience positive du travail. Un travail préservant la santé est bien plus qu un travail qui ne provoque pas de maladie chez celui qui le réalise ; il s agit d un travail susceptible de participer à 3 : «Mesurer les facteurs de risques psychosociaux au travail», Rapport du collège d expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, faisant suite à la demande du Ministre du Travail, de l Emploi et de la Santé, mars 2011, page : «Mesurer les facteurs de risques psychosociaux au travail», page : Organisation Mondiale de la Santé.

9 1.0 - Comprendre les risques psychosociaux un bien-être physique, mental et social. La dimension sociale de la santé permet d intégrer deux notions importantes. Premièrement, le bien-être se construit socialement : il a une définition (informelle) propre aux sociétés, mais aussi aux organisations, aux professions, aux individus en fonction de leur parcours. Ainsi, un commercial dans une société informatique ne définira pas de la même manière le bien-être au travail qu un éducateur spécialisé dans un IEM. C est pourquoi les spécificités professionnelles doivent être connues et prises en compte dans le cadre d une démarche d action sur les risques psychosociaux. C est également pourquoi il nous est apparu important de donner des points de repères qui soient adaptés au secteur médico-social. Pour aller loin Fiche-repères - «Modèle de compréhension des risques psychosociaux», page Comment prévenir les risques psychosociaux? La prévention des risques professionnels, dont les risques psychosociaux, repose sur trois types d actions permettant de réduire différemment les impacts du travail sur la santé La prévention primaire L objectif est d éliminer les facteurs de risques au sein de l organisation afin d éviter les effets négatifs sur la santé des salariés. La prévention primaire suppose de s intéresser aux causes et donc d agir directement sur l organisation en vue d adapter la situation de travail aux professionnels. La prévention primaire s appuie sur un travail d évaluation et d analyse des risques, pour agir sur leurs causes. Il s agit d une prévention collective. «Cette approche est à privilégier car elle est la plus efficace à long terme, tant du point de vue de la santé des salariés que de celle de l entreprise. Elle permet à l employeur de répondre à ses obligations réglementaires.» 6 On peut alors véritablement parler de prévention La prévention «secondaire» Si les risques n ont pu être éliminés, la prévention secondaire cherchera à réduire les conséquences de ces risques : son but est de sensibiliser, informer, former tous les individus en vue de leur adaptation à l environnement de travail et donc de réduire l impact sur leur santé. Les actions de prévention secondaire des risques psychosociaux vont par exemple faire référence aux stages de gestion du stress, de gestion des situations de violence des usagers, etc. 6 : «Prévention des risques psychosociaux. Et si vous faisiez appel à un consultant?», INRS, ED 6070, avril 2010, page 6.

10 1.0 - Comprendre les risques psychosociaux «La gestion individuelle des risques psychosociaux (prévention secondaire) ne s attaque pas aux causes réelles du problème et son effet ne se maintient pas dans le temps.» 7 On peut dans ce cas parler de protection plus que de prévention La «prévention» tertiaire Elle va permettre d agir sur les dommages. Elle s opère après que le drame ou l accident soit survenu afin d empêcher la récidive ou l aggravation de la souffrance au travail. Cette prévention est une intervention «curative» qui peut prendre des formes différentes : cellules d écoute, prise en charge psychologique, etc. «Indispensable en cas de situation grave (suicide sur le lieu de travail, cas de harcèlement avéré, situation de violence physique, etc.), ce type de réponse est loin d être suffisant.» 8 Il s agit ici, en fait, de réparation. Les préventions secondaire et tertiaire, qui peuvent s avérer indispensables dans certaines situations, ne sont efficaces qu associées à une analyse des causes et à une recherche d action sur ces causes. 10 La prévention primaire permet une efficacité à plus long terme, même si l évaluation doit être continue puisque les risques évoluent. Elle est par ailleurs, rappelons-le, la seule permettant de répondre aux obligations légales définies par le Code du Travail. La démarche présentée dans ce guide permet de mettre en œuvre une démarche de prévention des risques psychosociaux s inscrivant dans le champ de la prévention primaire. 7 : «Prévention des risques psychosociaux. Et si vous faisiez appel à un consultant?», INRS, ED 6070, avril 2010, page 7. 8 : «Prévention des risques psychosociaux. Et si vous faisiez appel à un consultant?», INRS, ED 6070, avril 2010, page 7.

11 1.0 - Comprendre les risques psychosociaux Eléments bibliographiques sur les risques psychosociaux dans le secteur médico-social «Prévention des risques psychosociaux dans le secteur médico-social. Constats et préconisations», OETH, juin u «Actualités et agenda» u «Publications» «Evaluer et prévenir les risques psychosociaux dans les ESSMS», Les Cahiers de l Actif, Numéro double, N 406/407, N 408/409, mars/juin «Repères pour évaluer et prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social», ARACT Languedoc-Roussillon et URIOPSS Languedoc-Roussillon, avril u «Publications» u «Guides» «Risques psychosociaux. Connaître, prévenir et prendre en compte les situations de souffrance au travail», Les Cahiers d Unifaf, février u «Télécharger» u «Publications d Unifaf» u «Cahiers d Unifaf» «Agir plus et mieux face au mal-être au travail», Dossier Grand angle, TSA Magazine, N 25, septembre

12 Fiche-repères Modèle de compréhension des risques psychosociaux Que signifie l évaluation des risques professionnels lorsqu il s agit de risques psychosociaux? Comment identifier, décrire et analyser ces risques? L ANACT a mis en place un modèle d analyse des risques psychosociaux permettant d appréhender leur complexité et de repérer leurs causes, pour guider l action : l approche contraintes - ressources - régulations. 12 [ Fiche-repères - Modèle de compréhension des risques psychosociaux ] Ce modèle permet de remonter aux causes, toujours plurielles, des risques psychosociaux, en aidant à repérer les décalages trop importants entre les objectifs et les exigences des établissements et ceux des salariés. Ces décalages s expriment dans les situations de travail et se comprennent en référence à ces situations de travail. C est pourquoi l outil principal dans les démarches de prévention des risques psychosociaux reste le travail tel qu il se fait vraiment et tel qu il se vit par les salariés. Il existe toujours une différence entre le travail demandé à un salarié par une direction ou un responsable (travail prescrit) et le travail tel que le fait le salarié (travail réel). Cette différence s explique par une variabilité, forte dans les établissements du médico-social. Dans ce secteur, les aléas sont nombreux, notamment ceux liés aux situations ou demandes spécifiques de l usager, de sa famille, des tutelles, des partenaires. Ces situations ou demandes ne sont pas forcément anticipées ou ne peuvent pas l être. Ce sont ces variabilités qui sont susceptibles de creuser des décalages, voire de créer des contradictions, entre ce qui est demandé et ce qui peut être fait ou encore entre ce que souhaite faire le salarié et ce qu il est amené à faire ou ce qu on lui demande de faire. Dans le schéma suivant, la notion de situation de travail reprend à la fois le travail tel qu il se fait vraiment mais aussi le rapport au travail. Pour se saisir de ce travail réel, pour comprendre ces variabilités et ces contradictions, susceptibles de générer des risques psychosociaux, les démarches de prévention supposent une dimension participative forte. Pour comprendre cette tension entre les objectifs et exigences des salariés et ceux des établissements, et agir dessus, il faut repérer les éléments qui influencent cette relation. Ces éléments, qui peuvent aggraver (facteurs de contraintes) ou réduire (facteurs-ressources) cette tension entre salariés et établissements, sont regroupés en quatre catégories. Les objectifs et exigences de l établissement : il s agit du cadre du travail défini par la direction, l encadrement, et en partie par les autorités de tutelle de ces établissements qui relèvent d une économie administrée. Plus précisément, ces objectifs et exigences prennent corps dans l organisation du travail (répartition du travail entre les différentes fonctions, temps de travail, charge de travail, travail attendu, exigences dans la réalisation du service : démarche qualité, quantité, etc.), la gestion des ressources humaines et le management (formes d emploi, rémunération, formation, parcours professionnel, évaluation, etc.), l environnement de travail (espaces de travail, moyens de communication, outils informatiques, etc.). Les objectifs et exigences des salariés eux-mêmes font référence aux conditions permettant de faire de la réalisation du travail une occasion de se réaliser, ou du moins de ne pas se sentir en contradiction avec soi. Il s agit des exigences en termes d autonomie, de qualité et de sens du travail et donc des moyens permettant de réaliser un travail de qualité selon les critères des salariés (moyens notamment liés à la quantité de travail ou à la charge de travail), de valeurs professionnelles et d éthique, de reconnaissance et de sentiment de justice, de participation, d intégration, de développement des compétences, de stabilité d emploi et de construction de parcours professionnels, d équilibre entre vie au travail et vie hors travail. Le contexte socio-économique et les changements font référence à l identité de l établissement, son histoire, sa culture, son projet, ses perspectives. Il s agit aussi de rendre compte des changements : de leur nature, de leur fréquence, de leur sens, des modes d association des salariés.

13 Fiche-repères Modèle de compréhension des risques psychosociaux Le contexte des relations professionnelles et des relations à l occasion du travail constitue un élément déterminant de la relation, voire de la tension, entre les salariés et l établissement. Il s agit des relations entre collègues (possibilité de travail collectif, de coopération, de soutien social), des relations à l encadrement (taux d encadrement, rôle attribué à l encadrement, formes de soutien, formes de contrôle, etc.), des relations aux bénéficiaires (nature de la relation, fréquence, qualité de la relation, relations à la famille des bénéficiaires, etc.), des relations aux représentants du personnel et syndicaux (soutien possible, rôle effectif, etc.). Contexte socioéco et des changements Objectifs et exigences de l organisation Situations de travail Objectifs et exigences des salariés Contexte des relations professionnelles et relations à l occasion du travail réseau 13 Ce modèle permet de mettre en relation les contraintes susceptibles, à terme, de porter atteinte à la santé. En effet, il existe des facteurs qui contribuent à augmenter les tensions entre les salariés et l établissement, à affaiblir le sens donné au travail, à un désengagement, à dégrader la santé. Ce sont ces facteurs de contraintes qu il faut repérer pour agir dessus : une rationalisation budgétaire plus présente associée à une exigence qualité plus grande, un temps plus important consacré aux activités de gestion et administratives et un temps plus réduit pour la relation directe à l usager Mais le seul travail sur les contraintes ne peut permettre de réduire les risques psychosociaux, s il n est pas complété par un travail sur les ressources. En effet, le plus souvent, malgré les contraintes, le salarié réalise son travail en s appuyant sur différentes ressources (sa formation, son expérience, ses valeurs mais aussi ses collègues, son supérieur hiérarchique, les moyens qui lui sont alloués, etc.). Il faut donc également rechercher ces facteurs-ressources qui contribuent à mettre ou remettre du lien entre les salariés et l établissement, à augmenter ou entretenir la capacité à réaliser son travail, un travail qui fait sens. Lorsque les facteurs de contraintes sont trop importants, que les facteurs-ressources sont insuffisants ou qu ils ne peuvent être effectivement mobilisés, le travail pourra avoir des conséquences importantes pour la santé des salariés et l efficacité des établissements. Repérer collectivement ces situations à risque, c est-à-dire des situations de débordement ou d impasse, est une étape essentielle pour remonter aux causes et agir dessus.

14 Fiche-repères Modèle de compréhension des risques psychosociaux L objectif des démarches de prévention des risques psychosociaux est donc de s assurer que la combinaison entre les facteurs de contraintes et les facteurs-ressources permet de protéger la santé des salariés en même temps que la qualité de service, en : vérifiant que les ressources existantes soient effectivement mobilisables en situation de travail (ce qui fait référence à la notion de régulation) ; développant des ressources manquantes ; réduisant ou modifiant les contraintes de travail. Ce modèle qui se base sur la nécessité d échanger sur le travail concret et réel est un moyen de mettre en débat ce qui est attendu par l organisation et ce qui est attendu par les salariés. 14

15 Partie 2 : Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? [2. 1.] - Risques psychosociaux : quelles spécificités du secteur médico-social? [2. 2.] - Au-delà de l obligation légale, quels sont les enjeux de la prévention? [2. 3.] - «Quand» agir contre les risques psychosociaux? [2. 4.] - Le passage d un questionnaire est-il un point d appui? p. 16 p. 19 p. 22 p. 24

16 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? Les risques psychosociaux sont des risques professionnels liés au travail, à son organisation, à son contexte, à la nature de l activité. Ils ont pour conséquences des atteintes à la santé. Mais les conditions de travail sont aussi des ressources permettant aux salariés de «construire» leur santé. Mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux nécessite au préalable de se poser certaines questions : le secteur médico-social est-il concerné? Si oui, y a-t-il des caractéristiques particulières de l activité et des modalités de sa mise en œuvre? Est-ce que cela a des conséquences sur l état de santé des salariés? Mais au-delà du constat des atteintes à la santé et même au fonctionnement des établissements, mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux n a de sens que si elle a des effets significatifs. Quelles sont les conditions pour qu une démarche soit efficace? Quand faut-il se préoccuper de lancer de telles actions? Y a-t-il des préalables? C est à toutes ces questions que nous allons répondre dans cette deuxième partie Risques psychosociaux : quelles spécificités du secteur médico-social? Les structures du médico-social sont soumises à des évolutions comparables à celles des entreprises du secteur concurrentiel. Les exigences des établissements à l égard des salariés ont évolué et sont plus importantes : développement d une logique de résultat, mise en place d objectifs individuels, prescription multiple du travail (supérieur hiérarchique, usagers, famille des usagers, collègues, démarche qualité, etc.). Les attentes des salariés à l égard de leur travail sont fortes, en conséquence les déceptions peuvent être profondes : la dimension expressive du travail, faisant de ce dernier une occasion de s exprimer et de se construire, est de plus en plus questionnée. Elle positionne les questions du sens attribué au travail et de la reconnaissance de soi, de son travail ou encore des efforts fournis, comme centrales pour l engagement des salariés dans leur travail mais aussi pour leur santé. Les collectifs s affaiblissent : en raison à la fois des attentes des salariés en matière d individualisation (reconnaissance de besoins, de projets individuels par exemple) et d un management qui s attache aux individus, souvent au détriment des collectifs (objectifs et évaluation individuels, reconnaissance individuelle, etc.). Les changements sont constants : changements de métiers, de contenus dans les activités professionnelles, de populations accueillies, les réorganisations, les fusions dont on commence à parler dans le secteur, marquent la vie professionnelle des salariés, leur rapport au travail et leur identité professionnelle. Ces évolutions transforment la relation entre les salariés et leur établissement, relation à la fois plus exigeante et plus fragile.

17 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? A cela, s ajoutent des caractéristiques et des mutations propres au secteur médico-social, qui posent avec acuité la question des risques psychosociaux Des métiers exigeants Les métiers du médico-social se caractérisent par un certain nombre de facteurs de risques psychosociaux reconnus 9. Deux facteurs de risques nous semblent plus particulièrement structurants du point de vue des exigences de ces métiers. Le temps de travail peut devenir un facteur de risque psychosocial à partir du moment où il perturbe la vie familiale et sociale. Les changements d horaires fréquents, le travail de nuit, le travail le dimanche et les jours fériés, qui caractérisent certains métiers du médico-social (dans les internats par exemple), ne sont pas sans impact sur la santé, notamment en raison des perturbations du rythme biologique, familial et social. Par ailleurs, la dimension émotionnelle est particulièrement mobilisée dans ce secteur. Le travail médico-social repose en grande partie sur une relation de service, qui suppose d être en contact avec un public de façon régulière, voire continue. Travailler auprès d un public impose une maîtrise de soi, de ses émotions, des façons de faire qui correspondent à un rôle professionnel susceptible d entrer en conflit avec les valeurs, l éthique ou encore les sentiments des salariés. Il ne s agit pas ici de n importe quelle relation de service, mais d une relation d aide et d accompagnement de personnes en souffrance physique ou psychique avec une autonomie restreinte. Les risques sont particulièrement marqués en cas de situations conflictuelles avec ce public : certains professionnels doivent faire face à la violence des bénéficiaires, violence entre enfants ou adultes accompagnés mais également violence à l égard des professionnels. Si ces métiers sont exigeants, c est donc parce qu ils mobilisent fortement les valeurs et la subjectivité des professionnels, notamment par le biais de la relation avec les bénéficiaires et leur famille, relation à la fois professionnelle (et donc marquée par une certaine distance) et humaine (marquée par une implication, notamment au niveau émotionnel). Cette mobilisation forte des valeurs et de la subjectivité des professionnels est ambivalente : elle peut, certes, constituer un risque mais elle est aussi et surtout ce qui fait sens pour ces professionnels. L accompagnement de la personne, qu elle soit en situation de handicap, de déficience ou de difficultés sociales et familiales, reste la finalité de leur travail quand bien même cet accompagnement est susceptible de générer des risques et de l usure. Ces facteurs de risques sont d autant plus dangereux qu ils sont «naturalisés» : les risques psychosociaux feraient partie des «risques du métier», agir dessus serait donc vain. 9 : «Mesurer les facteurs de risques psychosociaux au travail», Rapport du collège d expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, faisant suite à la demande du Ministre du Travail, de l Emploi et de la Santé, mars

18 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? Pour autant les risques psychosociaux ne sont pas une fatalité pour les organisations et les professionnels du secteur : il faut pouvoir distinguer ce qui relève du métier et des conditions de réalisation de ce métier. Le contact avec la souffrance par exemple, peut être vécu différemment selon les conditions dans lesquelles le travail se fait ainsi que selon l accompagnement qui est proposé. De même, et nous aurons l occasion d y revenir, si la violence des personnes accompagnées ne peut être complètement résorbée dans certaines structures, un travail sur l organisation et les conditions de réalisation des activités professionnelles peut diminuer la fréquence et le niveau des situations conflictuelles : avoir un effectif suffisant, préparer en amont et avec les personnes accompagnées les changements qui les concernent, accompagner et informer les nouveaux professionnels, etc Des mutations profondes 18 Les diverses évolutions de l action médico-sociale font des risques psychosociaux un véritable enjeu pour ces établissements 10, tant du point de vue de la santé de leurs salariés, de leur engagement dans le travail que de la qualité de la prise en charge qu ils proposent. Les établissements sont soumis à une évolution continue du contexte législatif et réglementaire depuis une dizaine d années. L évolution de la législation concerne les modes de financement des établissements, la place occupée par l usager et sa famille, les modes d évaluation et de contrôle des instances de tutelle, etc. Cette évolution législative et réglementaire a profondément changé le travail des professionnels, la façon dont il est organisé et les conditions de sa réalisation. Sous l impulsion notamment de l ARS 11, les établissements sont encouragés à collaborer entre eux (en même temps qu ils deviennent concurrents avec la procédure des appels à projet), cette collaboration pouvant aller de la coopération sur certains projets, en passant par la mutualisation des moyens, jusqu au regroupement. Cette stratégie doit permettre d étendre le champ des prestations offertes aux bénéficiaires sur un territoire donné, en tenant compte de la logique budgétaire. Cette approche globale de la prise en charge sur un territoire implique des changements importants du point de vue de l autonomie d organisation des établissements. Elle suppose également une interrogation, particulièrement importante du point de vue des risques psychosociaux, sur la qualité de service dans un cadre budgétaire restreint. Dans ces établissements, où les regroupements signifient aussi une place accrue de la gestion, nous voyons apparaître de nouveaux métiers, ceux de la coordination et de l animation, permettant de faire l interface entre les différents professionnels et leurs logiques parfois dissemblables. Au final, la «rationalisation» de la carte 10 : Pour de plus amples développements sur les mutations de ce secteur, voir la bibliographie présentée page : ARS : Agence Régionale de Santé.

19 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? des services sur un territoire donné a d importantes conséquences sur le travail des professionnels. On remarque une constante évolution des caractéristiques des personnes accueillies, allant vers des pathologies plus lourdes. Les risques de maltraitance en institution constituent un risque professionnel à part entière qui fait l objet d évaluations importantes. Les structures essayent d éviter la survenue de ce risque en s appuyant sur les recommandations de l ANESM 12. Mais la peur de la maltraitance à l égard d un public fragilisé est bien réelle pour les établissements et pour les professionnels, qui n arrivent pas toujours à remonter aux causes de ce phénomène dont ils ont fortement conscience. Ces mutations, qui concernent le secteur médico-social, la législation et la réglementation, les métiers mais également la mission et l organisation des établissements autant que les caractéristiques des personnes accueillies, questionnent le sens que donnent les professionnels à leur travail et ont également obligé à un changement important en matière de compétences. En fonction des choix faits par les établissements, de l accompagnement proposé aux salariés, de la façon dont ces derniers ont été associés ou encore de la façon dont ces changements ont été discutés, les impacts sur la santé des salariés diffèrent d un établissement à un autre. Il reste que ce contexte interroge autant l identité des établissements que celle des professionnels. 19 Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? Des métiers exigeants : temps de travail, implication émotionnelle, «naturalisation» des risques, etc. Des mutations profondes : évolution du cadre législatif et réglementaire, évolution des caractéristiques des personnes accueillies. u Mais des possibilités d action réelles : conditions de travail, réflexion sur la nature de l accompagnement des usagers, sens du travail, compétences, etc Au delà de l obligation légale, quels sont les enjeux de la prévention? Lorsque la tension entre les objectifs et exigences de l établissement et ceux des salariés devient trop forte, les individus ne sont plus en mesure de faire leur travail qu en contrepartie d effets plus ou moins prononcés. Il est d autant plus important pour les établissements de s intéresser à la question du risque psychosocial qu ils 12 : ANESM : Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

20 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? accueillent et accompagnent des personnes en situation de handicap, de déficience ou de difficultés sociales et familiales : de l organisation et des conditions de travail dépend la qualité du service rendu. C est en tout cas une hypothèse, émise par les établissements accompagnés et vérifiée par ailleurs 13, que nous reprenons ici Les conséquences des risques psychosociaux Sur le travail et sa qualité Lorsqu il n y a pas d échanges sur ce qui est attendu du travail, sur ce qu est un «travail de qualité», lorsque les salariés «ne s y retrouvent plus», l une des stratégies peut consister à se désengager, à se retirer progressivement du travail, ce qui peut aller de situations de désengagement, d absence d entraide entre collègues, à de l absentéisme ou un départ de l établissement. Sur les relations et les collectifs 20 Des relations dégradées à l égard des bénéficiaires, et donc une baisse de qualité de service, peuvent faire suite à des incompréhensions quant à ce qui est attendu des salariés ou encore à des manques de moyens par rapport aux objectifs fixés. Un climat social tendu peut trouver à s exprimer par le biais d une divergence importante sur le rôle des salariés et sur celui de l établissement. Sans échange sur une possible voie institutionnelle portée par l établissement, le risque est celui d un délitement du collectif au profit de visions portées par chacun des professionnels. Et bien sûr, sur la santé des salariés De l échange possible entre les objectifs de l organisation et ceux des salariés dépend par exemple la démonstration quotidienne du sens que peut avoir le travail, la reconnaissance du travail bien fait, des bons choix, des efforts fournis, l ajustement des moyens aux objectifs fixés, etc. De l absence d échange peut donc découler une mise en difficulté de la personne, une remise en question de ses capacités, voire même de sa volonté, un mal-être dont les effets peuvent s exprimer tant psychiquement que physiquement. Dès lors, à travers la prévention des risques psychosociaux, il ne s agit pas uniquement de répondre à une obligation légale, mais bien de travailler collectivement à un fonctionnement de l organisation qui développe la qualité de service et la santé des salariés. Les structures qui se lancent dans la mise en place d une démarche de prévention des risques psychosociaux uniquement pour se mettre en règle, sans discussion et sans conscience de ce dont il s agit et des enjeux (autres que légaux) de cette prévention, ne produiront que des mesures sur le court terme, aux effets limités et cherchant à agir au niveau individuel, au mieux en aidant les professionnels à gérer les risques psychosociaux et leurs conséquences L impact des démarches de prévention La prévention primaire ne peut être source d amélioration de l efficacité des structures et de la santé des salariés qu à la condition de s assurer de la mobilisation des personnes en mesure de modifier l organisation et 13 : «Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. Synthèse sur les conditions de travail et les actions de prévention», Etude n 7, septembre 2009, Les dossiers de l ARACT Nord-Pas-de-Calais, Rogez I.

21 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? les conditions de travail : la direction dont c est la prérogative, l encadrement en tant que maillon essentiel de la concrétisation des objectifs fixés en pratiques, les salariés eux-mêmes qui, dans la réalisation de leur travail, peuvent enterrer ou ancrer ces pratiques. Or l implication des personnes dépend de l intérêt qu elles attribuent à la démarche et de ce qu elles estiment avoir à y gagner. Une étape essentielle est donc celle de l identification des enjeux : véritable condition de réussite, il s agit d échanger sur les enjeux des différentes parties prenantes et de dégager des convergences possibles. Cette définition et cette construction des enjeux sont nécessairement locales : elles s inscrivent dans le cadre d une histoire de l établissement, des changements en cours ou à venir, d un climat social, etc. La troisième partie de ce guide reviendra sur les acteurs de la démarche et la façon dont ces enjeux peuvent être éclairés (voir 3.1. Conditions de lancement de la démarche, page 29). Pour autant, il est possible de préciser quelques uns des enjeux génériques de la direction, de l encadrement ou encore des salariés liés à la mise en place d une démarche de prévention des risques psychosociaux. DIRECTION ENCADREMENT SALARIES 21 Climat social apaisé Qualité de service Engagement renouvelé des salariés Fidélisation du personnel Compréhension du système de contraintes vécu par les salariés Meilleure connaissance du travail tel qu il se fait réellement Rapprochement du terrain, notamment par le biais d une remontée d informations «réelles» Reconnaissance du travail réalisé par l encadrement Valorisation des fonctions d encadrement Climat social de l équipe Climat social entre encadrants Meilleure adéquation entre les objectifs fixés à l encadrement et les moyens alloués Echanges sur ce qui fait l intérêt et les difficultés du travail Collectif de travail renouvelé ou renforcé Valorisation du travail réalisé Compréhension du projet d établissement Meilleure adéquation entre les objectifs fixés et les moyens alloués Possibilité de retrouver une maîtrise de son travail et de ses conditions de réalisation A travers ces enjeux, il apparaît que la démarche de prévention, au-delà du plan d action qui en découle, est en elle-même un facteur de prévention, en (re)donnant aux salariés une prise sur leur travail, son organisation et ses conditions de réalisation.

22 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? En plus de la direction, de l encadrement et des salariés, d autres catégories d acteurs peuvent avoir des intérêts dans la mise en place d une démarche de prévention des risques psychosociaux. Les représentants du personnel au sein des instances représentatives sont des acteurs essentiels pour toute démarche participative qui s inscrit sur du long terme. Une action sur les risques psychosociaux peut être l occasion de répondre à des problématiques concrètes et réelles qui entachent le quotidien des salariés, de renforcer la crédibilité et le rôle des représentants des salariés, de lier la santé des salariés et l efficacité de l établissement. Enfin, il ne faut pas oublier ceux pour qui l établissement existe et les professionnels travaillent : les usagers. A l heure où la maltraitance fait l objet de démarches propres, la prévention des risques psychosociaux peut permettre de repérer des fonctionnements produisant un oubli des usagers, de leurs choix, de leurs envies et besoins ; et de mettre en place des conditions de travail conçues comme conditions de bientraitance. 22 Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? D importantes conséquences des risques psychosociaux : sur le travail et sa qualité, sur les relations et les collectifs, sur la santé des salariés, etc. Un impact réel des démarches de prévention : pour la direction, l encadrement, les salariés, les IRP, les usagers, etc. u Une démarche de prévention qui est en elle-même un facteur de prévention, en (re)donnant aux salariés une prise sur leur travail, son organisation et ses conditions de réalisation «Quand» agir contre les risques psychosociaux? La notion de «démarche de prévention» a été et sera employée tout au long de ce guide. Il nous faut préciser que ce qui est appelé «démarche de prévention» relève principalement de la prévention primaire, c est-à-dire des situations dans lesquelles les risques psychosociaux ne se sont pas exprimés et où il s agit de les éviter, ou celles dans lesquelles les conséquences se font sentir et où il s agit de repérer les risques, de les analyser et d agir dessus. Le spectre des situations est donc large Peut-on agir avant la survenue d atteintes à la santé? Force est de constater que les établissements qui décident de mettre en place une démarche de prévention sont le plus souvent dans des situations dans lesquelles se font déjà sentir les conséquences des risques psychosociaux, que ce soit au niveau de la santé physique ou psychique, du climat social, de l engagement des salariés ou encore de la qualité de service. Parce qu une personne se plaint de ne plus s en sortir et/ou qu elle est en arrêt, parce qu il y a des conflits entre salariés, avec l encadrement ou la direction ou encore

23 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? parce qu il y a un absentéisme ou un turn-over anormalement élevé Voilà autant de raisons évoquées dans les demandes d accompagnement. Ce sont ces phénomènes qui amènent les établissements à se questionner sur leurs causes et à rechercher des marges d action. Toutefois, pour éviter les solutions de facilité à court terme (par exemple : aider la personne qui ne s en sort pas à mieux gérer le stress, éviter que les personnes en conflit travaillent ensemble, sanctionner l absentéisme ou encourager le présentéisme), les acteurs de la démarche doivent être en mesure de se demander ce qui dans l organisation et les conditions de travail est susceptible de générer de tels troubles. Il peut être difficile de sortir d une vision individualisée des risques psychosociaux, c est l un des objectifs de ce guide. Rappelons également que, en matière de prévention des risques psychosociaux comme dans tous les autres domaines de la prévention des risques professionnels, il est possible d agir en prévention primaire. Même si aucun signal d alerte n a été recensé par la direction ou le CHSCT, la nature de l activité et son contexte créent des situations de tension auxquelles les salariés sont soumis Que faire en cas de situations conflictuelles? Parfois les situations sont plus tendues : on parle de harcèlement, de judiciarisation des relations, de conflits violents, d incapacité à échanger entre la direction et les IRP ou encore de situation économique telle que c est l emploi qui est en danger. Les points de repères qui sont développés dans ce guide ne permettront pas aux structures qui rencontrent des situations conflictuelles majeures de travailler sur les risques psychosociaux, s il n y a pas de dialogue interne productif (ce dialogue peut être vif et produire des actions intéressantes, donc être productif) ou encore de capacité à dégager des marges d action. Dans ces cas là, il peut être plus utile de faire appel à un tiers : médecin du travail, inspecteur du travail, ingénieur-conseil ou contrôleur de sécurité de la CARSAT 14 (ou de la CRAM ou CGSS), qui pourront aider à l objectivation de la situation, mais aussi experts agréés CHSCT auxquels peut faire appel ce dernier en cas de risque grave ou de projet important modifiant les conditions de travail (Article L du Code du Travail). Quand mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? Agir avant la survenue d atteintes à la santé : sur la base d alertes sur le climat social, l engagement des salariés, la qualité de service, etc. Agir en prévention «primaire» : en tenant compte des situations de tension liées à la nature de l activité et à son contexte, etc. u Dans le cas de situations conflictuelles, en faisant appel à un intervenant extérieur. 14 : CARSAT : Caisse d Assurance Retraite et de la Santé Au Travail - CRAM : Caisse Régionale d Assurance Maladie CGSS : Caisse Générale de Sécurité Sociale (DOM). Selon les régions, c est l une ou l autre de ces institutions qui a en charge la prévention des risques professionnels, dans le cadre de la branche «Accidents du travail Maladies professionnelles» de l Assurance maladie. 23

24 2.0 - Pourquoi mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux? Les situations de changements Les liens entre changements et risques psychosociaux sont complexes mais réels. Les demandes d accompagnement sur le sujet des risques psychosociaux en lien avec des changements organisationnels sont nombreuses. Ces changements peuvent faire référence à des changements dans la mission de l établissement, à un développement d activités nouvelles ou une réduction d activité, à des changements de direction, d organisation du travail et de structuration hiérarchique, à des logiques de regroupement d établissements pouvant aller jusqu à des fusions. Ils visent un objectif de performance, même si cette performance peut-être définie différemment selon les situations : il peut s agir d améliorer la qualité de l accompagnement ou d améliorer la rentabilité. Les changements organisationnels sont susceptibles de générer des risques psychosociaux liés notamment à un sentiment d insécurité concernant l emploi, à une intensification du travail, à une charge de travail plus importante, à un affaiblissement des collectifs ou encore à une ambiguïté nouvelle ou renforcée dans les activités à réaliser. 24 Les situations de changement ne sont pas toujours propices à la mise en place d une démarche de prévention des risques psychosociaux. Ils peuvent être à l origine d une confusion plus grande dans les responsabilités, dans le processus de prise de décision et dans les marges de manœuvre. Or, les démarches de prévention primaire des risques psychosociaux nécessitent de disposer de marges de manœuvre permettant d agir sur l organisation et les conditions de travail. Pour autant, la conduite du changement doit intégrer la question des risques psychosociaux afin de prévenir ces derniers, le plus en amont possible. Dans les cas où les changements ont déjà eu lieu et où le constat est fait de risques psychosociaux multipliés, la démarche présentée ici ne pourra être mise en place qu en s assurant de la réelle possibilité de questionner les changements et de marges de manœuvre existantes. Pour aller loin u Rapport HIRES «La santé dans les restructurations : approches innovantes et recommandations de principe» L une des structures devant être accompagnée dans le cadre du projet «Prévenir les risques psychosociaux dans le secteur médico-social» s est trouvée confrontée à un changement important : une fusion avec un autre établissement, demandée par les autorités de tutelle. Pour cette réorganisation importante dont les modalités et les formes restaient inconnues, l établissement allait être accompagné par un intervenant extérieur. A ce contexte particulier, s ajoutait une culture participative se traduisant par de multiples projets et groupes de travail (démarche qualité, postures professionnelles, maltraitance, vie affective et sexuelle des personnes accompagnées, etc.). Dans ce contexte, la démarche de prévention des risques psychosociaux présentée dans ce guide était perçue par les salariés comme une contrainte supplémentaire : à la crainte liée à l emploi en raison de la fusion, s ajoutait la crainte d un éloignement de leur métier, de ce qui faisait sens pour eux, à savoir l accompagnement de personnes en situation de handicap. Après analyse des enjeux de la direction, du CHSCT, de l encadrement et des représentants du personnel, la décision a été prise de ne pas lancer cette démarche de prévention des risques psychosociaux : les incertitudes étaient trop fortes, les projets trop nombreux.