Anesthésie sie chez le patient âgé. Marcher sur des œufs. Vincent Bonhomme Anesthésie CHU de Liège. CHR Citadelle

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1 Anesthésie sie chez le patient âgé Marcher sur des œufs Vincent Bonhomme Anesthésie sie-réanimation CHU de Liège CHR Citadelle

2 Anesthésie sie chez le patient âgé Points abordés Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Pharmacocinétique/dynamique Agents anesthésiques siques Impact sur la gestion de l anesthl anesthésie sie - pronostic Pathologies associées

3 Introduction Définition: > 65 ans La population âgée e augmente sans cesse Tonner Best Pract.. Res. Clin.. Anaesth, 2003

4 Introduction La population âgée e augmente sans cesse Augmentation de l espl espérance de vie Meilleur état de santé Interventions Proposées de plus en plus tard Transplantations Chirurgie carcinologique Pathologies chirurgicales liées à l âge Prostate Hernie Cholécystectomie Hanche Cataracte

5 Introduction «Devenir âgé n est pas une maladie mais plutôt un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité» Influence sur le pronostic!! Rivera et al., Anesthesiology 2009

6 <65, cancer >65, cancer Introduction Mortalité (Kennedy, Br. J. (Kennedy, Br. J. Surg ) Group 1 = ASA I-II, chirurgie mineure Group 2 = ASA III-IV, chirurgie mineure Group 3 = ASA I-II, chirurgie majeure Group 4 = ASA III-IV, chirurgie majeure <65, pas de cancer >65, pas de cancer

7 Introduction Morbidité mortalité (Story, 6% de mortalité > 70 ans (Story, Curr. Opin. Anaesthesiol ) Augmente de 10 % chaque année e après s 70 ans 20 % morbidité Facteurs aggravants Anesthésie sie trop profonde! Comorbidité préop opératoire complications Sepsis IR Hypotension Chirurgie invasive - urgente

8 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système cardiovasculaire Vaisseaux Perte d éd élasticité artérielle rielle - HTA Athéroscl roscléroserose Anévrysme Thrombose ischémie Coronaires Carotides

9 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système cardiovasculaire Myocarde HVG concentrique Fibrose interstitielle Fonction systolique et/ou diastolique altérée Remplissage ventriculaire FA HVG excentrique Insuffisance valvulaire contractilité - compliance du myocarde réponse β-adrénergique ( ( affinité)

10 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système cardiovasculaire sensibilité aux catécholamines cholamines Dysfonction autonome barorécepteurs Influence parasympathique atténu nuée réponse posturale et à l hypotension

11 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système cardiovasculaire Débit cardiaque 1 % par an après s 30 ans 80 ans = 50 % de 20 ans Moins de réserves r pour réagir r aux sollicitations!

12 Pharmacocinétique/dynamique Système cardiovasculaire DC time to peak effect? DSC (30 % à 80 ans) métabolisme cérébralc Equilibration plus lente mais sensibilité accrue Conséquences hépatiques h et rénalesr élimination (anesthésiques siques IV) prédictions pharmacocinétiques difficiles sans modélisation informatique

13 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système respiratoire Volumes volume résiduel r fermeture capacité vitale Gaz distribués s vers l apexl shunt à la base espace mort alvéolaire apex Inadéquation V/P Troubles de diffusion ventilation minute (PaCO 2 )

14 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système respiratoire Débits VEMS Capacités s pulmonaires à 70 ans = 50 % de 30 ans

15 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système respiratoire Oxygénation PaO mmhg/an DC volume de fermeture surface d éd échange PaO 2 = 102 (0.498 x age) sensibilité des centres respiratoires Hypoxie hypercapnie Moins de réserves r pour réagir r aux sollicitations!

16 Pharmacocinétique/dynamique Agents volatils Altération V/P - DC Accélère la saturation alvéolaire Ralentit la saturation artérielle rielle Surtout pour les moins solubles DSC Ralentissement «onset time» SEVO/DES: déjàd très s rapide Accélération «onset time» (solubles)

17 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Reins Glomerulosclérose rose RPF GFR Aggravé par débit cardiaque Diabète Hypertension

18 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Reins IRA AINS Antibiotiques Diurétiques pouvoir de concentration des urines Hyponatrémie fréquente élimination charge acide

19 Pharmacocinétique/dynamique Système rénalr Grande variabilité interindividuelle Tendance: altération Elimination rénale r ralentie

20 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Foie Seul organe «qui ne vieillit pas» débit sanguin hépatiqueh Réserve fonctionnelle importante volume Pas de corrélation avec la fonction fonction hépatique h possible

21 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Métabolisme masse grasse obésit sité Diabète II maladies cardiovasculaires métabolisme de base 1 2 % par 10 ans entre 20 et 80 ans production de chaleur (/m 2 ) adrénaline circulante mais sensibilité thermogenèse β-adrénergique stockage lipides (balance énergétique +)

22 Pharmacocinétique/dynamique Composition de l organismel de l eau l totale compartiment central pic de concentration après s bolus / perfusion rapide

23 Pharmacocinétique/dynamique Composition de l organismel masse maigre du compartiment d éd équilibration rapide (V2) compartiment adipeux du compartiment d éd équilibration lente (V3) des volumes de distribution durée e d action d des médicamentsm

24 Pharmacocinétique/dynamique Protéines plasmatiques albumine fraction libre Diazépam glycoprotéine α 1 -acide fraction libre Lidocaïne globulines

25 Pharmacocinétique/dynamique Composition de l organismel prédictions pharmacocinétiques difficiles sans modélisation informatique Rivera et al., Anesthesiology 2009

26 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système nerveux masse neuronale cérébralec Modifications de la neurotransmission Récepteurs aux morphiniques Récepteurs muscariniques (cognition) Up-régulation des récepteurs r GABA NMDA

27 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système nerveux masse neuronale cérébralec DSC - métabolisme - turnover Sensibilité accrue MAC sensibilité aux opiacés Rivera et al., Anesthesiology 2009

28 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système nerveux sensibilité aux opiacés Surtout pharmacodynamique Clairance et volume de distribution = mineur

29 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système nerveux masse neuronale dans la moelle Sensibilité accrue à l ALR centrale Faiblesse musculaire unités s musculaires fonctionnelles Ré-innervation compensatoire Sensibilité aux curares identique Mais clairance curares possiblement diminuée

30 Modifications physio(patho)logiques patho)logiques Système locomoteur Ostéoporose - arthrose Déformations colonne vertébrale ALR parfois difficile

31 Agents anesthésiques siques Thiopental Bolus volume de distribution Pic de concentration plus élevé Bolus répété r perfusion continue Elimination hépatique h ralentie Augmentation relative du tissu adipeux Délai de réveil r prolongé dose de 20% Sensibilité du SNC peu modifiée

32 Propofol Agents anesthésiques siques Elimination ralentie clairance systémique (éliminitation( liminitation) de V2 (équilibration( rapide) vitesse d éd échange entre compartiments Concentrations plasmatiques % plus élevées es (75 ans) Sensibilité du SNC accrue Demi-vie contextuelle prolongée Perfusions prolongées (4 heures)!!

33 Agents anesthésiques siques Etomidate du volume de distribution initial Réduction de dose de 50 % à 80 ans

34 Agents anesthésiques siques Midazolam Métabolisme hépatiqueh Métabolites actifs Demi-vie contextuelle prolongée Sensibilité du SNC accrue Réduction de 25 % de la dose Pharmacodynamique!!

35 Agents anesthésiques siques Diazepam Métabolisme hépatiqueh Métabolites actifs! Protéines plasmatiques fraction libre Sensibilité du SNC accrue

36 Agents anesthésiques siques Kétamine Métabolisme hépatiqueh Sensibilité du SNC accrue Effets psychotropes!! Delirium? Effet protecteur en chirurgie cardiaque Hudetz zt al. Acta Anaesthesiol Scand 2009

37 Agents anesthésiques siques Sufentanil fentanil - alfentanil Métabolisme hépatiqueh Pharmacocinétique peu affectée Mais sensibilité accrue!! Morphine Clairance diminuée e (50 %) Sensibilité accrue!

38 Agents anesthésiques siques Remifentanil Cinétique V1 clairance systémique (activité cholinestérases) temps d éd équilibration avec site effet dose de 50 % à 80 ans Délai d action d prolongé Demi-vie contextuelle inchangée

39 Agents anesthésiques siques Succinylcholine activité cholinestérases Durée e d action d prolongée Pancuronium Elimination rénaler Durée e d action d prolongée Vecuronium - Rocuronium Elimination hépatiqueh volume de distribution Réduire le débit d des perfusions continues Délai d action d plus long ( ( DC)

40 Agents anesthésiques siques Atracurium Cis-atracurium Peu de changements Mivacurium cholinesterases plasmatiques durée e d actiond

41 En résumr sumé Recommandations pour le dosage Barbituriques Etomidate Classe de médicamentm Ajustement du dosage modeste bolus et perfusion continue 50% bolus Propofol 30-50% bolus et perfusion continue Benzodiazépines Opiacés Curares non-dépolarisants Agents volatils 75% bolus et perfusion continue 50% bolus et perfusion continue Pas de bolus, perfusion continue (variable) Concentration inspirée e (6% par 10 ans)

42 En résumr sumé Recommandations pour le dosage Rivera et al., Anesthesiology 2009

43 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Grands principes Morbidité - mortalité postopératoires Score de comorbidité Durée e d hypnose d profonde (BIS < 40) Pression artérielle rielle < 80 mmhg Chirurgie urgente invasive Complications IR Sepsis Monk et al., Anesth Analg 2005

44 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Grands principes Préférer rer Agents peu métabolism tabolisés s et sans élimination hépatique ou rénaler Réduire les doses!! Monitoriser l effet!! Profondeur de l anesthl anesthésiesie Curares Hémodynamique

45 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Evaluation préop opératoire renforcée Evaluation du risque chirurgical et lié au patient Capacités s fonctionnelles CV Rein Foie Ajustements thérapeutiques Médicaments Revascularisation Planifications anesthésiques siques β-bloquant? Monitoring plus invasif Postop.. USI Priebe, BJA 2000

46 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Loco-régionale stress chirurgical - catabolisme Accélère la récupr cupération postopératoire Analgésie postopératoire mobilisation? Difficultés s techniques Prudence avec les morphiniques périmédullaires Borgeat et al., Best Pract. Res.. Clin. Anaesthesiol

47 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Sédations Prudence Monitoring rapproché Kubitz et al., Best Pract. Res.. Clin. Anaesthesiol

48 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Risque cardiovasculaire Remplissage Hypovolémie Jeûne Sensation de soif Capacités s rénales r (eau, Na) Diurétiques Capacités s cardiaques Plus sensible à la surcharge Priebe, BJA 2000

49 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Risque cardiovasculaire Effets hémodynamiques h de l anesthl anesthésiesie Suppression orthosympathique Effet cardiaque et vasculaire direct Induction Etomidate Réduire les doses! Prudence au moment de la ventilation Monitoring plus invasif Priebe, BJA 2000

50 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Risque cardiovasculaire Stabilité hémodynamique Combinaison hypnotique/morphinique Bonhomme et al., J. Neurosurg. Anesthesiol

51 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Risque cardiovasculaire Intervalle Qt Prolongé par les agents halogénés

52 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Fonction rénaler Risque d hyperkalid hyperkaliémie Succinylcholine AINS ACE Spironolactone Agents anesthésiques siques Sevoflurane (<4 MAC h)/desflurane Desflurane/Isoflurane Propofol Cis-atracurium atracurium, mivacurium Neostigmine: : durée e d action d prolongée Sugammadex Craig et al., BJA 2008

53 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Fonction rénaler A éviter Paracétamol à long terme AINS, anti-cox 2 HTA Oedèmes Hyponatrémie Hyperkaliémie TVP IR HBPM! Craig et al., BJA 2008

54 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Fonction hépatiqueh Halogénés Sans danger Desflurane Hépatotoxicité faible, hépatites h rapportées Augmente le débit d sanguin hépatiqueh Principes Sevoflurane Isoflurane Euvolémie Maintien hémodynamique h (Dobu( Dobu-Levo) Picker et al., Best Pract. Res.. Clin. Anaesthesiol

55 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Fonction hépatiqueh Anesthésiques siques IV A éviter (encéphalopathie) Barbituriques Benzodiazépines Propofol? Pas de contrindication formelle Picker et al., Best Pract. Res.. Clin. Anaesthesiol

56 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Fonction respiratoire Agents inhalés Desflurane/sevoflurane sevoflurane Equilibration plus lente (mais déjàd très s rapide) Clairance mucociliaire Peu de différences entre agents N 2 O Méfiance chez l emphysl emphysémateuxmateux Penser à la locorégionale

57 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Obésit sité Desflurane > sévoflurane Récupération immédiate plus rapide Bilotta et al., J. Neurosurg. Anesthesiol POCD: pas de différence Propofol Risque d accumulationd Amélioration modèles d AIVOCd Curares Dosage basé sur le poids idéal Meyhoff et al., Anesth. Analg

58 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie POCD Différentes formes Troubles cognitifs Mémoire Attention Délire Transitoire ou long terme

59 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie POCD Multifactoriel Agression chirurgicale Chirurgie cardiaque Emboles Age - Déficit préexistant Sevrage (C 2 H 5 OH) Pathologies associées Sepsis Hypoxémie Anémie Agents anesthésiques? siques? Kétamine

60 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie POCD Prévention Anesthésie sie chirurgie non cardiaque Pas d association d à long terme (Avidan et al., Anesthesiology 2009) Desflurane > sévoflurane (Chen et al., Anesth Postop immédiat Pas à long terme Similaire au Xenon (Coburn et al., BJA 2007) Pas de supériorit riorité de l ALRl Anesth. Analg )

61 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie POCD Prévention Mesures généralesg Corriger l anl anémie Normoxie Normoglycémie mie Traiter le sepsis Prévenir les sevrages Eviter les emboles

62 Impact sur la gestion de l anesthl anesthésiesie Autres mesures conservatrices Protection β-bloquants? Controversé Halogénés Ischémie reperfusion (De Hert et al. Curr. Opin Effet sur l outcomel outcome? Préparation préop opératoire Opin. Anaesthesiol )

63 Conclusions Stratégies à définir!!!

64 Conclusions

65 Merci de votre attention! Questions?