PANCREATITES AIGUES GRAVES

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1 PANCREATITES AIGUES GRAVES QUAND OPERER? QUE FAIRE? K.Turner, service chirurgie hépato-biliaire et digestive, CHU Rennes.

2 Pancreatite aigue grave: -Trt médical dans 85% des cas de PA - PAG:5 à 10% des PA % de mortalité propre. - auto digestion de la glande et des organes de voisinage, se compliquant de nécroses, abcès, pseudokyste, fistule défaillance multiviscérale => indication chirurgicale?

3 SCORES PRONOSTICS (consensus 2001): TERRAIN : sexe masculin âge supérieur à 80 ans obésité (BMI> 25) insuffisance organique préexistante CLINICO- BIOLOGIQUES: -RANSON> 3 -APACHE II> 8 -CRP>150 mg à la 48è h SCANNOGRAPHIQUE à 48-72h: -BALTHAZAR

4 QUAND OPERER? complications locorégionales+++: - septiques: nécrose+++, - hémorragiques - pseudokyste (compressions des structures voisines) - fistule - épanchement des séreuses - ictère complications générales: - SDRA,IRA,dénutrition... => relèvent de la réanimation médicale.

5 pancréatique aigue grave nécrosante: définition: -zone de parenchyme non viable focalisée ou diffuse -zone hypodense au TDM<50 UH, sans réhaussement après injection de pdc => place de la TDM+++ à 48H

6 nécrose pancréatique: évolution risque d'infection secondaire +++ par translocation bactérienne. probabilité croissante jusqu'à la 3è semaine, décroissance progressive au-delà. proportionnel à l'étendue de la nécrose 50% des décès. place de la TDM+++: -> images aériques au sein d'une collection -> intérêt diagnostic: ponction percutanée radioguidée =>preuve bactério++ (oriente atb iv!)

7 indications chirurgicales face à la NP nécrose stérile: trt médical+++ nécrose surinfectée: +++ aggravation clinique malgrés une réanimation maximale.(risque de surinfection!)

8 A quel moment intervenir? consensus difficile sur terme optimal rôle délétère d'une intervention trop précoce (<7j) + zones nécrotiques mal délimitées. trop tardive? risque de décès+++ =>au moment de la décroissance des symptômes (3è semaine) =>en urgence si absence de réponse à une réanimation maximale => après la 6è sem: complications tardives

9 Nécrose pancréatique infectée: quelles techniques? NECROSECTOMIE +DRAINAGE+++ + atb IV adaptée aux germes systématique. pas de place pour la pancréatectomie. pas de technique supérieure à une autre Alternative: drainage percutané sous TDM en urgence avant chirurgie à distance pour «passer un cap»

10 nécrosectomie par abord transpéritonéal +++ >avantages: - exploration de toutes les lésions -gestes associés: stomies, jéjunostomie+++ cholecystecomie >inconvénients: suites plus lourdes+++.

11 nécrosectomie par abord rétropéritonéal +: voie élective d'abord= préservation pariétale. - : dissection «aveugle» n'explorant pas la totalité des lésions, expose au risque de réintervention (1/3 des cas) mais drainage radio assisté préalable++, vidéoscopie rétropéritonéale

12 open packing: pancréatostomie rarement proposée irrigation quotidienne ablation à j15 drainage de la loge par un système tissé (mickulicz) + drain tubulaire + : nécrosectomies itératives - : éventration de la zone de stomie, fistules++

13 drainage - irrigation en circuit fermé irrigation mécanique continue au sérum phy, en circuit fermé, après nécrosectomie.(volume variable jusqu'à 40L) Nécrosectomie coelioscopique shunte les problèmes pariétaux.

14 Syndrome du compartiment abdominal -TDM: infiltration rétropéritonéale, distension abdominale massive,compression VCI et veines rénales - PIA>22 => décompression chirurgicale par laparostomie fermeture aponévrotique ultérieure.

15 toilette péritonéale parfois utile à la phase initiale de la PA, en dehors de la nécrose, pour «laver les cytokines pro- inflammatoires» (IL2,6, TNFα) indication exceptionnelle de sauvetage chez des patients en SDRA,CIRC,pré-mortem...

16 complications tardives -> Pseudokyste non traitable par voie endoscopique -> Abcès pancréatique résiduel non accessible -> Fistule (ancien trajet de drainage, sequellaire de lésions nécrotiques initiales) -> Complications vasculaires: - Rupture artérielle, Pseudanévrysmes, hémorragies: érosion vasculaire, hémorragie intrakystique. => l' artériographie +++ : embolisation => chirurgie en cas d'échec des techniques endovasculaires ou d'instabilité hémodynamique: ligature vasculaire à préférer à une pancréatectomie partielle.

17 conclusion: -La pancréatite aigue grave ( 20% des cas): Pronostic d'autant plus engagé que la nécrose est étendue. => PLACE DE LA CHIRURGIE pour : - l'infection - état de choc - échec des techniques endoscopiques ou de radiologie interventionnelle pour les autres complications. - pas de technique chirurgicale ayant montré sa supériorité - prédominance des techniques associant nécrosectomie+drainage. - développement croissant de techniques mini invasives de drainage.

18 bibliographie: EMC hge,chirugie digestive A20. conférence de consensus SNFHGE 2001 conférence consensus atlanta 1992 E patchen delinger et Al,Ann surg, may 2007 Berger et Al,surg, march 05 Mark et Al Am J surg 05 Yousaf et Al BJS 2003;90: Fagniez et Al, chirurgie des pancréatites aigues, EMCchirugie digestive nécrosectomie pancréatique par endoscopie rétropéritonéale: F.Denimal,Ph.Kosydar,L.gambiez (lille) revue du praticien fev 11,F.Paye,M.Netto,aphp st Antoine.