ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE 6 rue des Prémontrés HAGUENAU Juin 2018 ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE... 7 ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement 6 rue des Preémontrés HAGUENAU BAS-RHIN / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE Privé Etablissement privé à but lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Entité Juridique Établissement principal Nom de l établissement SA CLINIQUE SAINTE ODILE CLINIQUE SAINTE ODILE Adresse 6 rue des Prémontrés HAGUENAU 6 rue des Prémontrés HAGUENAU Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie MCO Médecine 29 / ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions Management de la qualité et des risques Droits des patients Parcours du patient Dossier patient 3. Suivi de la décision RECOMMANDATIONS D AMELIORATION La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 septembre ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte dans son compte qualité les éléments du rapport de certification de la visite initiale pour mettre à jour l identification de ses risques. L ensemble des écarts relevés font l objet d un risque identifié. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les risques intégrés dans le compte qualité font l objet d une analyse de résultats permettant d expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus par l établissement. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. L établissement présente, pour chacun de ces risques, le dispositif de maîtrise mis en place au regard du niveau défini. Ils sont cohérents avec les niveaux de maîtrise définis par l établissement. ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? L établissement a mis à jour son plan d action au regard des risques identifiés. Ainsi, plusieurs actions sont identifiées au regard des risques. Pour chaque action, il existe un pilote, des échéances, des modalités de suivi et l état d avancement. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Plusieurs actions ont été menées afin de répondre aux écarts relevés en visite initiale liés au management du processus. L établissement a formalisé sa politique de prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé adopté par la CME et diffusée au sein de l établissement. Elle fixe les objectifs de réduction des prescriptions de molécules inappropriées et de réduction des prescriptions redondantes chez le sujet âgé. La cartographie des risques a été mise à jour intégrant les risques relatifs à la prescription du sujet âgé. Des données de référence ont été élaborées et mises à disposition des professionnels pour l aide à la prescription (livret des molécules inadaptées chez les PA). Une EPP est en cours sur la prescription de la personne âgée. Afin de s assurer de la présence de l ordonnance du traitement personnel à l arrivée du patient, l établissement a mis en place plusieurs actions. Une fiche de recueil du traitement personnel est donnée au patient dans le dossier de préadmission, celle-ci est à faire remplir par le médecin traitant. Un appel la veille de l admission est réalisé par une IDE rappelant en polysomnographie de ramener l'ordonnance et les boîtes de médicaments. Une consultation IDE préopératoire rappelant les consignes au patient concernant le traitement personnel est réalisée ; une check-list de validation de la préparation du séjour a été formalisée et intégrée au dossier. L ensemble de ses actions font l objet d audits réguliers. L établissement a déployé un nouveau logiciel DPI qui permet notamment d uniformiser les règles de prescriptions car déployé dans l ensemble des services de soins. Le logiciel est ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

9 accessible à distance et permet la prescription du traitement personnel et la régularisation des prescriptions dans un contexte d urgence. Les IDE contactent le prescripteur si le traitement personnel n est pas prescrit. Une charte a été signée par les médecins s engageant à respecter les bonnes pratiques de prescription et notamment du traitement personnel. Chaque absence de prescription du traitement personnel fait l objet d un EI. Un indicateur est suivi et présenté en CME. Un audit périodique est réalisé par les IDE et par le pharmacien. Concernant les traitements de sortie, un item «traitement personnel a été intégré au courrier de sortie permettant ainsi de tracer l absence de modification du traitement lorsque celui-ci n a pas été repris. Un planning d audit annuel a été mis en place comprenant les audits et EPP relatifs à l ensemble des étapes de la prise en charge médicamenteuse dont la prescription chez le sujet âgé. L établissement a amélioré sa communication relative au rappel des bonnes pratiques de la prise en charge médicamenteuse. Des fiches synthétiques ont été formalisées et diffusées, notamment lors des «quart d heure qualité». Les résultats des évaluations sont communiqués via les classeurs qualité et l intranet et la communication passe également lors des CREX organisés sur le traitement des évènements indésirables relatifs au processus du médicament. Un e-learning a également été mis en place sur la sécurisation du circuit du médicament. Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions définies sont acceptables. Les différentes actions sont pour la plupart «finalisées», d autres sont «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité, avec des échéances de réalisation à court terme. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d évaluer la mise en œuvre réelle de l action, sa pertinence et son efficacité. ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin

10 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement a actualisé les données de son compte qualité depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d évaluations internes et des indicateurs. Les données disponibles dans le compte qualité sont en lien avec les actions définies. Présence de résultats démontrant une amélioration? L établissement a alimenté cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées permettant d apprécier l efficacité des actions. Ces résultats démontrent une amélioration des pratiques professionnelles au sein de l établissement. Ci-dessous des exemples d audits ou d indicateurs de suivi : - Suivi du nombre d EI liés à l absence de prescription du traitement personnel (en juin 2017, 100% des traitements personnels étaient prescrits) - Nombre de CREX sur les EI liés au circuit du médicament - Taux de présence de la fiche de recueil du traitement personnel dans le DPA (94% en 2017) - Taux de conformité des prescriptions pour chaque prescripteur (communiqué en CME) - Une amélioration de l indicateur IPAQSS sur cet item est à noter (64% de conformité). - Audit de vérification des piluliers (98% de conformité en 2017) - Nombre de prescription ne tenant pas compte des allergies ACC01_F280_A CAPIO CLINIQUE SAINTE ODILE / /Juin