DOULEURS ABDOMINALES DE L ENFANT D ORIGINE CHIRURGICALE P. BUISSON

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1 DOULEURS ABDOMINALES DE L ENFANT D ORIGINE CHIRURGICALE P. BUISSON

2 Sujet difficile source possible d erreurs diagnostiques et thérapeutiques Etiologies multiples Nombreuses interconnexions avec la pathologie médicale pédiatrique Peuvent révéler une pathologie d origine extradigestive Importance de L AGE de l enfant et de l examen clinique COMPLET

3 Quelques chiffres (2008) Consultations aux urgences chirurgicales du CHU d Amiens pour douleur abdominale : 1367 Dont : 553 constipations 82 appendicites 57 hernies inguinales 32 invaginations intestinales aiguës (IIA)

4 Interrogatoire ATCD Déroulement de la grossesse, écho obstétricale, délai d élimination du méconium (Nl < 48h) Type d alimentation chez le nourrisson : lait maternel, artificiel, modification récente de l alimentation,... Chez le nourrisson Courbe de poids à la recherche d une cassure Transit? Sang dans les selles?

5 Clinique L examen doit être COMPLET Siège de la douleur Température Inspection : Météorisme, cicatrice, respiration abdominale, région anale chez le nourrisson (fissure, abcès) Lésions cutanées Membres inférieurs : purpura? ORL

6 Clinique Palpation : abdo et fosses lombaires défense, masse palpable orifices herniaires OGE chez le garçon Auscultation Examen ORL Examen du rachis, des hanches, des sacro-iliaques Bandelette urinaire

7 NFS Ionogramme CRP Bilan hépatique Bilan pancréatique Biologie ECBU

8 Examens complémentaires ASP Echo RP TDM

9 ASP : Irradiant N est plus recommandé par l HAS Echo : Facile d accès, non irradiant Mais opérateur dépendant Artefactée par les gaz Scanner Irradiant Nécessite parfois une AG ou sédation Parfois difficile à interpréter car peu de graisse

10 Nouveau-né Nourrisson de moins de 6 mois

11 Hernie inguinale étranglée Torsion du cordon spermatique Constipation, météorisme : Coliques du nourrisson, Hirschsprung Infection urinaire associée à une uropathie Rarissime mais gravissime: Volvulus sur malrotation intestinale

12 HERNIE INGUINALE Persistance du canal péritonéo vaginal : diverticule péritonéal accompagnant la migration testiculaire Hernie inguinale Hernie inguino scrotale Hydrocèle Kyste du cordon

13 Rarement avant 15 jours de vie 80% à droite Tuméfaction inguino scrotale, indolore, facilement réductible, parfois inconfort digestif Contrôler le testicule indication chirurgicale rapide, mais sans urgence

14 Hernie étranglée : Révélateur de la hernie ou sur hernie connue Clinique : nourrisson subitement geignard, douloureux, refusant le biberon, évoluant vers des vomissements Risques : atrophie testiculaire séquellaire et occlusion CAT : Réduction par compression douce et prolongée, éventuellement sous sédation (hypnovel intra rectal, bain tiède) Succès : hospitalisation pour chirurgie dans 24 h Echec : chirurgie en urgence Contrôle à distance du testicule

15 Hernie inguinale

16 Diagnostic différentiel: Hydrocèle Kyste du cordon Possible apparition de façon aigue et douloureuse lors d un épisode viral Pas d indication chirurgicale avant l age de 2-3 ans : disparition spontanée fréquente

17 Hydrocèle

18 KYSTE DU CORDON TESTICULE

19 TORSION DU CORDON SPERMATIQUE 2 pics de fréquence : < 1 an et période pubertaire Clinique : douleur brutale, d emblée intense, scrotale mais irradiant souvent dans la fosse iliaque homolatérale, vomissements +++ Diagnostic difficile chez le nourrisson et souvent tardif : adressé souvent pour douleurs abdominales Testicule ascensionné, hyperalgique, disparition du réflexe crémastérien Signes inflammatoires scrotaux : torsion ancienne ou orchiépidydimite chez le nouveau né

20 Examen complémentaire : sans intérêt ATTENTION : L adolescent explique toujours avoir reçu un traumatisme... TOUJOURS examiner le scrotum devant une douleur abdominale Traitement : chirurgical Détorsion Fixation controlatérale Castration si nécrose (prévenir du risque avant l intervention)

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23 Diagnostic différentiel du nourrisson : orchi épididymite virale Scrotum inflammatoire, douloureux Parfois hydrocèle tendue Testicule dur Etiologie : virale le plus souvent ECBU : souvent stérile, sinon explorer l appareil urinaire à distance : cysto et echo à la recherche d une duplicité avec abouchement ectopique de l uretère dans les voies séminales

24 Abcès de marge anale Avant 1 an +++ Enfant adressé pour douleurs abdominales, «tortillements» Clinique : tuméfaction de la marge anale, douloureuse, inflammatoire Etiologie : obstruction congénitale des glandes du canal anal=fistule avec le canal anal Traitement : mise à plat de l abcès et de la fistule avec le canal anal Au delà de 1 an : suspicion de Crohn

25 Fistule

26 Maladie de Hirschsprung Absence de cellules nerveuses ganglionnaires sur une partie +/- longue du tube digestif = pas de péristaltisme Peut se manifester tardivement dans l enfance voire à l age adulte Clinique : Constipation opiniâtre +++, météorisme, mauvaise croissance Retard d élimination du méconium Selle déclenchée par thermomètre ou suppositoire Difficultés alimentaires lors des épisodes aigues Tableau occlusif aigue

27 Diagnostic : biopsie, lavement aux hydrosolubles Traitement : Nursing en attendant la chirurgie Résection de la zone pathologique

28 Volvulus du grêle sur anomalie de rotation du mésentère Pathologie rare mais urgente à reconnaître Peut survenir à tout âge, mais maximum de fréquence en période néonatale +++ Rappel embryologique : anse intestinale primitive dans un plan sagittal 3 rotations antihoraires de 90 chacune autour de l axe mésentérique supérieur : disposition normale : angle de Treitz en haut à gauche du rachis, caecum en FID : les 2 extrémités de la racine du mésentère sont éloignées.

29 Territoire de l artère mésentérique supérieure - 3 rotations anti-horaires de 90 - B : 1ère rotation à 90 : porte l appendice à gauche. - C : 2ème rotation jusqu à 180 : sa persistance est grave car risque de nécrose intestinale - D : 3ème rotation jusqu à 270 : accolement du méso-duodenum et du méso-colon ascendant.

30 Arrêt de la rotation : à 90 : grêle à droite, colon à gauche = mésentère commun, sans danger à 180 : la 1ère et la dernière anse grêle sont l une à coté de l autre risque de volvulus

31 Clinique : Nouveau-né alimenté, ayant éliminé son méconium dans des délais normaux, en parfaite santé Après un intervalle libre de quelques jours ou semaines Vomissements bilieux, douleurs abdominales, distension épigastrique ou ventre plat, parfois état de choc d emblée Parfois volvulus intermittent : épisodes intermittents de vomissements +/- bilieux avec distension épigastrique, mauvaise prise pondérale Radio : ASP : distension gastrique et duodénale double bulle, rare normal

32 TOGD : pas d angle de Treitz à gauche, tour de spire, parfois pas de passage

33 Echo doppler des vaisseaux mésentériques : veine à gauche de l artère tourbillon du flux artériel Traitement : urgence chirurgicale +++ réduction du volvulus + mise en mésentère commun pour éloigner les 2 pieds de l anse grêle Complication : grêle court si nécrose étendue

34 Enfant < 4 ans

35 IIA Hernie inguinale Appendicite, adénolymphite mésentérique Torsion du cordon spermatique (< 1an) Meckel

36 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE Pénétration d un segment d intestin dans l intestin d aval strangulation du méso Age de survenue : 3 mois - 4 ans 2 garçons pour une fille Types : Iléo-iléale Iléo-colique Iléo-caecocolique +++ Colo-colique

37 Causes : Idiopathique 60% des cas Adénolymphite mésentérique+++ (au décours d un épisode viral) Organique : Meckel, polype, tumeur, purpura rhumatoïde, lymphome Clinique : (contexte orl fréquent) Crises douloureuses abdominales paroxystiques + accès de pâleur marquée +/- vomissements La crise cède brutalement mais se répète de plus en plus fréquemment Rectorragie parfois Entre 2 crises l enfant a un comportement normal Stade évolué : occlusion + AEG Examen abdominal normal en dehors de la crise, parfois palpation du boudin sur le cadre colique, ou sensibilité en regard Tableau d occlusion, de péritonite dans les formes évoluées

38 Bilan Rx: ASP : souvent normal sinon FID déshabitée. Recherche de niveaux HA, pneumopéritoine ECHOGRAPHIE : affirme le diagnostic (cocarde en coupe transversale, sandwich en longitudinal)

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40 Traitement : Lavement aux hydrosolubles (ou à l air), chez un enfant sédaté, perfusé mise en évidence d une pince de homard Réduction : inondation franche et massive de la dernière anse grêle

41 Lavement inefficace si invagination iléo-iléale = chirurgie Si échec du lavement = réduction chirurgicale Contre indications au lavement : occlusion sévère altération sévère de l état général pneumopéritoine péritonite Les invaginations organiques (tumeurs, Meckel) se réduisent rarement au lavement ou récidivent Possible chez le grand enfant : polype de Peutz Jegger

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44 Meckel Persistance d un reliquat embryonnaire du canal omphalo mésentérique sous la forme d un diverticule Histologie : hétérotopie gastrique +++, pancréatique Clinique : douleurs chroniques périombilicales, rectorragie massive +++, meckelite ( appendicite mésocoeliaque) Complication du Meckel surviennent avant 10 ans Traitement : Résection anastomose Si rectorragie : coloscopie fibroscopie : si pas d origine colique retrouvée, chirurgie

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46 Enfant > 4 ans

47 Douleurs FID Cicatrice : occlusion sur bride Torsion du cordon spermatique (période péri pubertaire) Torsion de l hydatide de Morgagni Meckel Torsion d annexe Pneumopathie +++

48 Mais tout peut se voir, même chez l enfant... Epigastre : ulcère, pancréatite Sous costal droit : hydrocholecyste, cholécystite, hépatite Lombaire : pyélonéphrite, hydronéphrose, spondylodiscite Constipation ++++ Purpura rhumatoïde Tumeur abdominale Trouble des règles : imperforation hyménéale

49 DOULEURS EN FID Motif quotidien de consultation C est quoi docteur??? Appendicite? Adénolymphite mésentérique? Meckel? Kyste ovarien? Constipation? Colique néphrétique?, Hydronephrose? Infection urinaire? Il est parfois difficile de faire le tri!!!!

50 L appendicite Classiquement enfant > 7 ans Douleurs en FID, d intensité progressivement croissante Défense localisée au début Température rarement > 38 si appendicite non compliquée Vomissement parfois Psoitis parfois Pollakiurie ou brûlures mictionnelles si appendicite pelvienne Rechercher une prise d antibiotique pouvant masquer les symptômes +++

51 Biologie : NFS normale ou discrète hyperleucocytose CRP rarement élevée au début Radio: ASP : recherche d un stercolithe, mais parfois on retrouve une lithiase, des calcifications pelviennes (kyste dermoide ovarien), une stase stercorale Echo : parfois ça aide... Intérêt chez la fille pubère à la recherche d un kyste ovarien. Découverte fortuite d une dilatation rénale Adénolymphite mésentérique

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53 Bandelette urinaire : dépiste une infection, une hématurie dans le cadre d une lithiase CAT : si douleur nette avec bio + : appendicectomie si doute : hospitalisation, surveillance, réévaluation 12 heures plus tard, nouveau bilan bio éventuellement

54 Cas particulier : appendicite en dessous de 5 ans Rare Diagnostic très difficile et souvent tardif Evolution rapide Tableau initial de gastro entérite classique......mais l évolution se fait en h vers un abcès ou une péritonite Clinique: AEG sévère, tableau d occlusion, syndrome septique

55 Diagnostics différentiels: Adénolymphite mésentérique +++ Evolue dans un contexte viral ORL ou digestif Douleur plus ou moins importante, par crises Entre les crises peu de douleurs Fièvre parfois très élevées mais abdomen souple en dehors de la FID Enfant en bon état général Bio : formule leucocytaire de type lymphocytaire, CRP parfois très élevée Meckel Pneumopathie base droite Ne pas hésiter à faire une RP devant toute douleur abdominale fébrile si on n évoque pas une appendicite

56 - Constipation

57 Kyste ovarien : Kyste anéchogène > 4 cm : avis chirurgical car risque de torsion <4 cm : recontroler par une écho en début de cycle, 3-4 plus tard Kyste hétérogène, contenant de l os, de la graisse, quelques zones liquidiennes = kyste dermoide (calcifications à l ASP) dosage FP, HCG, ACE (car risque de contingent cellulaire immature) ovariectomie sans urgence immédiate Torsion d une annexe sur kyste (période pubertaire) douleur pelvienne aiguë, souvent intense, vomissement hypogastre hyperalgique avec défense coelio exploratrice en urgence pour détorsion et kystectomie Exceptionnelle : torsion d une annexe saine

58 Pathologie orthopédique : Pathologie de la hanche peut se manifester par une douleur en FI Rhume de hanche (contexte ORL fréquent), Osteochondrite, Epiphysiolyse Hanche douloureuse, raide (abduction et rotation interne) Examen bilatéral et comparatif Rx : bassin et hanche, Echo Traitement Synovite aigue transitoire : décharge 10 jours Osteochondrite et épiphysiolyse : hospitalisation

59 OCCLUSION SUR BRIDE ATCD de chirurgie abdominale +++ Douleurs abdominales +/- intenses : strangulation peu serrée volvulus d une anse Clinique : tableau +/- complet vomissements d abord alimentaire puis bilieux douleurs abdominales diffuses +/- défense en regard de l anse souffrante météorisme arrêt des gaz et matières parfois épisodes antérieurs de syd de Koenig (douleurs abdo, vomissements, le tout cédant dans une débâcle diarrhéique)

60 Radio: ASP debout de face + coupoles : niveaux hydroaériques, pas d air en aval Scanner avec injection pour apprécier la souffrance digestive

61 CAT : à jeun strict sonde naso-gastrique sur sac antalgique : oui...mais peuvent masquer l évolution surveillance régulière (clinique et ASP) / 12 heures voire moins si hyperalgique au départ Chirurgie si absence d amélioration clinique et /ou radiologique Valeur pronostique d un index aux hydrosolubles?

62 Pathologie biliaire Douleurs de l hypochondre droit, irradiant en hémi ceinture Notion de vomissements fréquents, dyspepsies De + en + fréquent Rechercher un séjour en réanimation +++, prise de Rocéphine Complications : cholecystite, angiocholite, pancréatite Traitement : cholecystectomie, sphinctérotomie endoscopique Découverte parfois d une malformation biliaire

63 Kyste du choledoque

64 Causes urologiques Colique néphrétique : Fréquence augmente Hématurie macro ou micro Douleur lombaire irradiant vers la fosse iliaque Douleur en FI = lithiase dans le bas uretère ECHO ou scanner non injecté en coupes fines Bilan phospho calcique de débrouillage Analyse morpho constitutionnelle de la lithiase Sang : NA, K, Cl, Bicarbonates, Ca, P, Mg, Créat, Uricémie, +/- PTH Urine : ECBU, Ca, Créatinine, Na, P, Mg, +/chromatographie des AA, oxalurie, citraturie Antalgique, restriction hydrique, si fièvre antibiothérapie +/drainage, tamisage des urines +++

65 Syndrome de jonction ATCD de dilatation anténatale? Douleurs lombaires +/- intenses, intermittentes Rarement hématurie ou pyélonéphrite Rx : écho avec mesure du diamètre antéro postérieur du bassinet (n<10mm) Ne pas hésiter à refaire l écho en crise +++ Scinti Mag 3 Valeur fonctionnelle du rein Courbe de vidange (à interpréter en fonction de l écho) Traitement : résection de la jonction si : Douleurs ou infection Altération de la fonction < 40% Dilatation > mm

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68 Torsion de l hydatide de Morgani Entre 5 et 10 ans Reliquat embryonnaire appendu au pole supérieur du testicule Clinique : douleur brutale irradiant en FI, moins intense qu en cas de torsion du pédicule, située au pole supérieur du testicule qui est rarement ascensionné, perception d une tuméfaction bleutée à la partie haute de la bourse Traitement : Antalgiques, repos Si doute avec une torsion = intervention

69 Hydatide nécrosée

70 Autres étiologies Purpura rhumatoide : Vascularite à Ig A Atteintes cutanée, articulaire, digestive, rénale Tableau abdominal parfois aigu : appendicite ou IIA (souvent iléo-iléale) Rechercher le purpura sur les membres inférieurs +++ Bio : plaquettes Nl, syd inflammatoire modéré, hyperleuco à PNN Taches purpuriques

71 MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l intestin) RCH et Crohn Douleurs FID, ou diffuse Diarrhées chroniques, rectorragie Cassure de la courbe de poids Eruption cutanée Abcès de la marge anale Avis gastro +++

72 Crise drépanocytaire Patient homozygote Crise vaso occlusive abdominale pouvant se présenter par une défense abdominale généralisée NFS, CRP ++++, iono Traiter la cause : infectieuse, hypoxie, déshydratation Traitement : antalgiques, hydratation, O2 Risque : infarctus splénique

73 Conclusion Motif fréquent de consultation Réaliser un examen complet en sachant que l abdomen est un lieu de projection de nombreuses douleurs... Ne pas hésiter à mettre en surveillance 24 h le patient