Plan. Définition Evaluer la gravité

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1 Interprétation du scanner multi-coupe devant une hémoptysie. Que doit savoir le radiologue?

2 Plan Définition Evaluer la gravité Physiopathologie: - hémoptysie d origine artérielle bronchique - Hémoptysie d origine non bronchique - Rôle du scanner, protocole et place de celui ci par rapport aux autres techniques Apport du scanner - Localisation du saignement - Etiologie - Etude de la vascularisation: artérielle bronchique et non bronchique Conclusion

3 Définition C est l émission de sang rouge aéré, spumeux provenant de l étage sous glottique lors d efforts de toux, elle peut être minime, modérée ou massive Eliminer les pseudo-hémoptysies : hématémèse, saignements ORL

4 Deux situations différentes Il faut savoir les différencier: - Hémoptysie symptôme de faible abondance où la priorité est au diagnostic étiologique, le scanner doit rechercher la cause du saignement. Il n y a pas de nécessité d un traitement symptomatique et le scanner peut être programmé. - Hémoptysie maladie Celle-ci est abondante et met en jeu le pronostic vital à cause du risque d asphyxie, rarement d hypovolémie. Il s agit d une urgence thérapeutique : il faut localiser le saignement et comprendre son mécanisme

5 Hémoptysies massives Les hémoptysies massives sont graves : 28% des cliniciens ont expérimenté au moins un décès dans l année qui précède L embolisation artérielle permet de réduire la mortalité L intérêt du scanner multicoupes est primordial pour étudier la vascularisation et guider l embolisation

6 Savoir évaluer la gravité Evaluer l abondance de l hémoptysie en raison du risque d asphyxie On dit qu une hémoptysie est massive ou menaçante quand le volume est de 200 cc Petite Moyenne abondante en une fois, ou 2-3cc plus cc de 600 cc par jour, mais cc aussi quand il y a une obstruction des voies aériennes et ceci quelque soit le volume.

7 Savoir évaluer la gravité +++ L évaluation de la sévérité de l hémoptysie doit aussi tenir compte de plusieurs facteurs: - L état cardio-respiratoire du patient - Le caractère actif ou non du saignement - Le risque de récidive

8 Physiologie: rappel Les poumons sont vascularisés par un double apport sanguin, bronchique et artériel pulmonaire: - 99% de l apport de sang est artériel pulmonaire et sert aux échanges gazeux. - La vascularisation bronchique systémique est nourricière pour les voies aériennes et les artéres pulmonaires elles-mêmes ( vasavasorum) Des anastomoses capillaires existent entre ces deux systèmes Artère pulmonaire Artère bronchique Planche tirée du Netter*

9 Physiopathologie L hémoptysie peut avoir pour origine une structure vasculaire Circulation systémique bronchique: cas le plus fréquent Circulation pulmonaire Saignement d origine aortique L hémoptysie peut être d origine alvéolaire Lésion de la membrane alvéolo-capillaire entraînant une hémorragie intra-alvéolaire Dans ce cas, il existe un contraste entre l intensité du verre dépoli et la faible abondance de l hémoptysie +++

10 Hémorragie intra alvéolaire dans un syndrome de Goodpasture

11 Physiopathologie Hémoptysie artérielle bronchique La plus fréquente: 80 % des hémoptysies. Ce saignement est lié à la dilatation et à la rupture des fins capillaires assurant la communication entre les deux systèmes bronchique et pulmonaire. Ces vaisseaux anastomotiques sont soumis à de fortes pressions, leur paroi est amincie et susceptible de se rompre Causes: - Hypervascularisation compensatrice secondaire à la diminution de la perfusion artérielle pulmonaire ( embolies chroniques et vascularites). - Inflammation chronique: DDB, bronchite chronique et infections chroniques nécrosantes (néo vascularisation par libération de facteur angiogénique). - Les lésions tumorales : néovascularisation par stimulation locale de l angiogénèse.

12 Artériographie: Hypervascularisation bronchique Hypertrophie et Sinuosités Shunts artériobronchiques

13 Physiopathologie Hémoptysie non bronchique L hémoptysie peut avoir comme origine des structures non bronchiques: - Les artères systémiques non bronchiques - L arbre artériel pulmonaire lui-même, ceci dans 10 % des cas, les causes les plus fréquentes sont les suivantes: Traumatique Envahissement tumoral Anévrysme et faux anévrysme. MAV - L hémoptysie peut aussi avoir une origine aortique: fissuration d anévrysme ou de faux anévrysme.

14 Rôle du scanner Le scanner permet : De localiser le saignement D identifier la cause et le mécanisme D étudier les structures vasculaires afin de guider l embolisation dans l hémoptysie grave 10 % des échecs d embolisation sont dus à la méconnaissance d artères bronchiques ectopiques ou systémiques non bronchiques+++

15 Place du scanner par rapport aux autres techniques Le scanner multi-barrette est un examen non invasif permettant une exploration rapide de l ensemble du thorax. Il permet de répondre à plusieurs questions: Localiser le saignement Faire le diagnostic étiologique, pour lequel il est supérieur à la radiographie standard et à la fibrososcopie (Revel et al* AJR 2002) Etudier la vascularisation en alternative à l angiographie (Yoon et al* Radiology 2005; Remy- Jardin et al* Radiographics 2000)

16 Protocole du scanner Coupes fines (0.625 à 1.2 mm selon l équipement) Direction crânio-caudale allant de la base du cou aux artères infra-diaphragmatiques On injecte 120 ml, 350mg I/ml, à un débit de 4ml/sec Le rehaussement doit être mixte artériel pulmonaire et systémique, avec un passage tardif s il existe un doute sur une extravasation Le scanner de contrôle à distance est en général réalisé sans injection.

17 Techniques de post traitement Ces techniques sont indispensables : Projection des intensités maximales: MIP, pour l études des structures vasculaires et rechercher d éventuelles fistules artério-veineuses dans le parenchyme pulmonaire. Projection des intensités minimales: Min IP pour l analyse des voies aériennes et faciliter la détection d infiltrat localisé en verre dépoli. Les reconstructions en Volume rendering pour situer, sur l aorte, l origine des artères bronchiques

18 Apport du scanner Localisation du saignement Identification de la cause et du mécanisme Etude de la vascularisation thoracique et abdominale supérieure

19 Localisation du saignement Recherche d images en verre dépoli et/ou de condensation, liées au comblement des lumières alvéolaires par le sang Ici condensation apicodorsale G ( ), localisant le saignement au lobe supérieur gauche

20 Localiser le saignement Recherche d une impaction dans une bronche. Comblement d une sous segmentaire ventrale du lobe supérieur droit ( )

21 Localiser le saignement Recherche d une atélectasie secondaire à l obstruction bronchique par un caillot. Chez ce patient,on visualise l atélectasie du Lobe moyen ( ).

22 Localiser le saignement Dans certains cas où les images de verre dépoli et de condensation sont diffuses, il est difficile de localiser le saignement. Dans ces cas de saignement abondant, l inondation alvéolaire ne permet pas au scanner de préciser l origine topographique. Seules les opacités non déclives ont valeur d orientation

23 Apport du scanner localisation du saignement Identification de la cause et du mécanisme Etude de la vascularisation thoracique et abdominale supérieure

24 Causes Liste des affections les plus fréquentes pouvant être à l origine d une hémoptysie: DDB: dilatation des bronches Infections: Tuberculose, Aspergillose Lésions malignes Bronchite chronique Embolie pulmonaire Aigue ou Chronique Les autres étiologies sont plus rares: Insuffisance cardiaque hémorragie alvéolaire Causes iatrogènes Vascularites Anévrysme artériel bronchique Anomalies congénitales Moyen mnémotechnique des causes les plus fréquentes: Aspergillose BK Cancer Dilatation des bronches Embolie pulmonaire

25 Identification de la cause au scanner L identification de la cause n est pas toujours possible: Les conséquences de l hémorragie peuvent masquer les anomalies sous-jacentes. Le remplissage des lumières bronchiques ou alvéolaires peut créer de fausses images de nodules ou de tumeurs. D où l intérêt du scanner de contrôle, à distance de D où l intérêt du scanner de contrôle, à distance de l hémoptysie, pour distinguer anomalies transitoires non spécifiques et lésions causales. Ce contrôle est réalisé sans injection de produit de contraste.

26 Identification de la cause au scanner Parfois, aucune cause n est retrouvée,on parle d hémoptysie cryptogénique: Il s agit d un diagnostic d exclusion 6 % des patients présentent un cancer dans les trois ans suivants l hémoptysie. Le risque s élève avec l âge ( >40 ans ) et le tabagisme. Cependant, le plupart des séries publiées n ont pas utilisé le scanner systématiquement ; le taux d hémoptysies cryptogéniques peut être surestimé. Il est recommandé de refaire un scanner quelques mois après l hémoptysie pour être sûr qu un cancer n a pas progressé dans l intervalle.

27 Causes fréquentes

28 Dilatations de bronches Hémoptysie récidivante Dilatations des bronches du lobe supérieur droit et Hypervascularisation bronchique: ( ).

29 Aspergillome Image de grelot aspergillaire ( ) au sein d'une cavité séquellaire du lobe supérieur gauche.

30 Aspergillome Destruction du lobe supérieur gauche avec cavité aspergillisée : on visualise une image typique de grelot: ( )

31 Tuberculose évolutive Condensation alvéolaire excavée et micronodules bronchiolaires à distance, chez un patient présentant une tuberculose évolutive

32 Le mécanisme

33 Saignement d origine artérielle pulmonaire

34 Saignement d origine artérielle pulmonaire Axial Sagittale en MIP Tuberculose évolutive Anévrysme de Rasmussen par érosion artérielle pulmonaire ( )

35 Saignement d origine artérielle pulmonaire Carcinome bronchique. Aspect d'envahissement de l'artère pulmonaire gauche qui est englobée et sténosée ( )

36 Saignement d origine artérielle pulmonaire Cancer bronchique. Hémoptysie par érosion artérielle pulmonaire au contact d une cavité nécrotique ( )

37 Saignement d origine artérielle pulmonaire Rendu Osler Hémorragie intra-alvéolaire antérieure du lobe inférieur gauche sur malformation artérioveineuse chez une patiente présentant une maladie de Rendu Osler.

38 Saignement d origine artérielle pulmonaire Hémoptysie récidivante,chez un transplanté pulmonaire, faux anévrysme lobaire inférieur droit, compliquant une aspergillose ( )

39 Saignement d origine artérielle pulmonaire Faux anévrysme artériel pulmonaire ( ) par lésion au cours d un cathétérisme de Swan-Ganz

40 Saignement d origine aortique

41 Saignement d origine aortique Fissuration d un anévrysme de l'aorte thoracique descendante, avec inondation alvéolaire et hémothorax gauche (flèche)

42 Saignement d origine aortique Fistulisation dans les bronches d un faux anévrysme aortique mycotique ( )

43 Saignement d origine aortique L absence de visualisation directe d une fuite active n exclut pas le diagnostic Endoprothèse aortique, fuites intermittentes à l origine d hémoptysies répétées- Présence d une bulle au sein du sac anévrysmal témoignant d une fistule( )

44 Les hémoptysies d origine artérielle pulmonaire ou aortiques, bien que rares, doivent être reconnues: l embolisation des artères bronchiques n a pas d utilité dans ces cas

45 Saignement d origine artérielle systémique bronchique & non bronchique étude de la vascularisation

46 Etude de la vascularisation Reconnaître les artères bronchiques: Elles peuvent être orthotopiques naissant en T5-T6 ou non orthotopiques naissant ailleurs sur l aorte. Elles suivent toujours les bronches Reconnaître les artères non bronchiques: Elles ne suivent pas les bronches et naissent de l aorte ou de ses branches Rechercher les anastomoses dangereuses notamment coronaires. Etudier aussi les artères pulmonaires ( à l origine de 10% des hémoptysies) et l aorte.

47 La vascularisation bronchique Les artères bronchiques sont en cause dans 90% des hémoptysies. Un diamètre de plus de 2 mm est considéré comme anormal. Elles apparaissent comme des images linéaires tubulées rehaussées par l injection du produit de contraste allant d un bord de l aorte vers le hile pulmonaire. L hémorragie ne provient pas des artères bronchiques elles-mêmes mais des anastomoses localisées dans la sous-muqueuse des voies aériennes et non vues au scanner.

48 La vascularisation bronchique orthotopique Les artères bronchiques orthotopiques naissent de l aorte à hauteur det5-t6. Elles suivent les bronches proximales Dans la majorité des cas, il existe un tronc broncho-costal droit et deux artères bronchiques gauches. tronc broncho-costal droit Artères bronchiques gauches

49 Origine des artère bronchiques orthotopiques 90% des artères bronchiques naissent en regard ou à proximité de la clarté bronchique gauche tronc broncho-costal droit T5 T6 Artères bronchiques gauches

50 Variantes des artères bronchiques 41% 21% 21% 10% D 1 TBIC 1 TBIC 1TBIC + 1AB 1TBIC + 1AB G 2 AB 1 AB 2 AB 1 AB

51 Les reformatages MIP ( ) permettent de les suivre sur l ensemble de leur trajet depuis leur ostium jusqu au hile. Artères bronchiques orthotopiques Les artères bronchiques sont visualisées en coupes comme des images nodulaires fortement rehaussées (double flèche).

52 Elles sont visibles en scanner multicoupe sans nécessairement être hypertrophiées

53 Tronc broncho intercostal hypertrophié + artère bronchique droite sous jacente

54 Artères bronchiques non orthotopiques On les appelle aussi ectopiques. Les artères bronchiques non orthotopiques naissent à distance de leur origine habituelle en T5 T6. Elles suivent les bronches ce qui les différencie des artères systémiques non bronchiques.

55 Origine ectopique sous la crosse de l artère bronchique gauche Tronc bronchointercostal droit Bronchique G

56 Artères systémiques non bronchiques Les artères systémiques non bronchiques ne sont pas parallèles aux bronches, elles naissent directement de l aorte ou de ses branches. Non reconnues, après une embolisation, Non reconnues, après une embolisation, elles exposent à une récidive de l hémoptysie +++

57 Autres artères systémiques Intercostales

58 Autres artères systémiques Diaphragmatiques

59 Conclusion L hémoptysie massive peut mettre en jeu le pronostic vital Le scanner multicoupe permet de Localiser le saignement Comprendre son mécanisme Identifier la cause Etudier la vascularisation pour guider l embolisation et éviter ainsi les échecs et la récidive