La préparation colique et son implication pour l anesthésiste-réanimateur

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1 La préparation colique et son implication pour l anesthésiste-réanimateur Matthias Garot, Capucine Lescut, Sabine Etghen, Benoît Capron, Gilles Lebuffe Clinique d Anesthésie Réanimation, Hôpital Claude Huriez, C.H.R.U. de Lille, 1 rue Michel Polonovski, Lille cedex, France. gilles. lebuffe@chru-lille.fr Introduction La préparation mécanique colique (PMC) réalisée avant les gestes d endoscopie digestive basse ou la chirurgie colo rectale peut engendrer des effets que l anesthésiste réanimateur doit connaître. Le polyéthylène glycol (PEG) et le phosphate de sodium sont les solutions les plus couramment utilisées avant la coloscopie et la chirurgie colique. Cette préparation doit allier efficacité et tolérance en mentionnant cependant qu aucune solution actuelle ne permet un nettoyage intestinal parfait. 1. Rationnel de la préparation mécanique colique (PMC) 1.1. En chirurgie colorectale Les complications postopératoires sont en majorité d ordre infectieux. Elles seraient à l origine de la moitié des décès postopératoires [1]. L ouverture et la manipulation intestinale, réservoir en germes aéro et anérobies, ont conduit à développer le concept de PMC pour prévenir les complications septiques. Depuis plus d un siècle, la PMC avant chirurgie s est donc imposée comme une évidence et ce, avant que son bénéfice n ait été démontré. En 2004, l enquête menée sous l égide de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) retrouvait que 75 % des chirurgiens utilisaient le PEG avant toute résection colorectale [2]. Le principe est de provoquer une purge intestinale aboutissant à l élimination des matières fécales et de leur contenu riche en germes. En théorie, les avantages de la PMC sont sensés [3] : Réduire la contamination de la cavité abdominale et de la paroi en cas d ouverture volontaire ou accidentelle du tube digestif. Permettre une manipulation plus aisée du grêle ou du côlon vidé de leur contenu.

2 296 MAPAR 2013 Protéger l anastomose colique ou colorectale en limitant le passage des matières fécales. Favoriser une reprise plus précoce du transit en lien avec la contractilité plus efficace du côlon vide. Réduire la contamination péritonéale en cas de désunion anastomotique. Toutefois, la PMC est désormais remise en question par la SFCD qui recommande de ne plus la réaliser avant chirurgie colorectale élective [4]. Les données de la littérature dans le domaine sont convergentes. Très récemment, une méta-analyse incluant 14 études randomisées confirmait l absence de bénéfice de la PMC sur la survenue des désunions anastomotiques, des complications infectieuses dont les abcès profonds [5]. En revanche, la place de la PMC pour la chirurgie rectale reste à clarifier Lors des endoscopies digestives La PMC est un déterminant majeur de l exploration complète du colon et de la performance diagnostique de la coloscopie, notamment pour le dépistage du cancer colo rectal. Avec plusieurs millions de coloscopies annuelles réalisées en Europe, la nécessité de renouveler l endoscopie pour préparation insuffisante est à l origine d un surcoût qui doit être évité au maximum. La non-évacuation de l ensemble des résidus augmente aussi le risque de masquer les petites lésions planes [6, 7]. Selon Froehlich et al. une préparation de qualité assure une détection supplémentaire de 46 % de polypes par rapport à une préparation médiocre [8]. Une préparation défaillante serait responsable de 33 % à 42 % des échecs correspondant à 5 % de l ensemble des coloscopies. 2. Les solutions de la PMC Trois grands types de produits sont utilisés pour la PMC : Les solutions à base de polyéthylène glycol (PEG) : COLOPEG, FORTRANS, KLEAN PREP ou MOVIPREP. Les produits à base de phosphate de sodium en solution pour le FLEET PHOSPHO SODA et en comprimés pour le COLOKIT. Les produits à base de picosulfate de sodium et de citrate de magnésium pour le PICOPREP et CITRAFLEET Le PEG Ce sont des polymères polyéthers linéaires de faible masse molaire (inférieur à g.mol -1 ) fabriqués à partir de monomères d éthylène glycol. Ces laxatifs osmotiques «sucrés» sont des oses non absorbés par le tractus digestif en raison de l absence de récepteurs spécifiques sur la muqueuse intestinale. Ils maintiennent l eau dans la lumière digestive grâce à leurs propriétés osmotiques contribuant au ramollissement des matières fécales. Une faible quantité de liquide est échangée au travers de la membrane colique limitant le risque de désordres hydro-électrolytiques. Les effets secondaires sont le goût salé et l importance du volume à ingérer [9]. Leur usage est contre-indiqué en cas de troubles de la déglutition et de syndrome occlusif. Une diète liquidienne et alimentaire sans résidu est volontiers associée au PEG la veille de l intervention. Une quantité de 4 litres est habituellement prise la veille de la coloscopie avec une pause d une heure entre le 2 ème et le 3 ème litre [9]. Une administration fractionnée la veille et le matin de l acte peut être proposée avec une meilleure

3 Questions pour un champion en anesthésie 297 tolérance et une excellente efficacité [10]. Des préparations à faible volume ont été développées. Elles associent du PEG (2 litres) à de la vitamine C ou de l ascorbate de sodium ou du citrate de magnésium. L acide ascorbique et son sel provoquent une diarrhée osmotique nécessitant une compensation d au moins un litre supplémentaire de liquide clair afin d améliorer la tolérance. L utilisation de ces solutions a révélé une qualité de préparation similaire à celle du PEG seul [9, 11]. En revanche, aucune de ces solutions ne semble s imposer en termes de tolérance [12] Les produits à base de phosphate de sodium (NaP) Les osmotiques salins sont des solutions hyperosmotiques entraînant un appel d eau dans la lumière colique associé à une augmentation du volume des matières fécales et à une stimulation du péristaltisme. Cet effet purgatif se rapproche de l action des laxatifs stimulants. Selon les recommandations de la SFCD [9], la préparation classique par voie orale au moyen d une solution de NaP est réalisée la veille de l examen en deux prises de 45 ml à dix heures d intervalle. La seconde dose peut être donnée également le matin, cinq à six heures avant la coloscopie. Il doit être associé, à cette préparation, une hydratation de 1,5 à 2 l entre les 2 prises et un apport de 750 ml d eau au moment de l ingestion du NaP afin de prévenir toute déshydratation. La préparation par comprimés d hydrogénophosphate de sodium (1,1 g de phosphate monosodique monohydraté et 0,39 g de phosphate disodique anhydre) repose sur la prise de 20 comprimés (quatre comprimés avec 250 ml de boissons toutes les 15 minutes la veille de l examen) et de 12 comprimés (quatre comprimés avec 250 ml de boissons toutes les 15 minutes la veille de l examen), séparée de la première d au moins quatre heures ou en deux prises le soir et le lendemain quatre à cinq heures avant l examen. Le principal avantage du NaP est la meilleure acceptabilité du fait du moindre volume de liquide ingéré comparé au PEG [13] Autres mesures Le régime sans résidu est demandé dans 80 % des PMC. Il est le plus souvent prescrit pendant 3 jours. Son efficacité reste toutefois discutée [13]. De nouvelles procédures d administration de la PMC ont été récemment proposées. Aussi, la préparation fractionnée (split dosing) reposant sur l administration de la moitié de la dose la veille et du reste de la solution le lendemain avant l examen semble offrir une préparation de meilleure qualité que la prise totale du produit la veille [14-17]. L heure de la coloscopie influence peu la qualité de la PMC. Le critère principal est le délai entre la fin de la prise de la préparation et le début de la coloscopie. Plus ce délai est allongé, plus la qualité de la PMC est aléatoire. 3. Retentissements et implications anesthésiques de la PMC 3.1. Acceptabilité Les solutions à base de PEG nécessitent l ingestion d une grande quantité de liquide. Elles sont responsables d une mauvaise tolérance gastro-intestinale (nausée, vomissement, crampes abdominales) aboutissant à un défaut de

4 298 MAPAR 2013 préparation chez 5 à 38 % des patients. L administration fractionnée augmente l acceptabilité de la PMC mais nécessite l ingestion de 1 à 2 l de PEG dans les heures précédant l exploration endoscopique. L estimation du risque d inhalation apparaît alors au centre des préoccupations de l anesthésiste-réanimateur. L estimation du résidu gastrique a été évaluée chez des patients bénéficiant d une gastroscopie seule ou d une coloscopie avec une PMC par PEG selon une procédure d administration fractionnée ou non [18]. Le volume gastrique résiduel était significativement plus bas en cas de gastroscopie seule (14,6 ml) mais n était pas différent pour la coloscopie que la PMC soit fractionnée (19,7 ml) ou non (20,2 ml). La préparation fractionnée ne semble donc pas influencer le résidu gastrique des patients préparés pour une exploration endoscopique du colon. Des cas exceptionnels de vomissements abondants ont conduit après la prise de PEG à des syndromes de Mallory Weiss ou de Boerhaave [19]. Cette intolérance digestive n a pas été observée avec le NaP. Seuls de rares cas d ulcérations coliques ont été décrits [20]. Le NaP apparaît supérieur au PEG en termes d efficacité, de tolérance et de coût. Plusieurs méta-analyses s accordent pour positionner le NaP au centre de la PMC. Il facilite l ingestion globale de la préparation par rapport au PEG avec un risque relatif (RR) de 0,23 (Intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) : 0,18-0,28) [21]. Le nombre d échec de la PMC est réduit (RR = 0,16 [IC 95 % : 0,09-0,29]) avec une préparation jugée de meilleure qualité (OR : 0,75 [IC95 % : 0,65-0,88]) [22]. L ensemble de ces données semble confirmer le moindre coût lié à l utilisation du NaP [21]. La mauvaise préparation est responsable de 20 % des échecs de coloscopie totale nécessitant alors le recours à un 2 ème examen dans 6 % des cas [17]. Ce surcoût a été estimé en France en 2008 à environ 35 millions d Euros [13, 23]. La substitution du PEG par le NaP pour la PMC nécessite d être nuancée au regard de ses effets hydro-électrolytiques Troubles hydro-électrolytiques Tous les laxatifs peuvent entraîner des désordres hydro-électrolytiques. Les purgatifs salins comme NaP peuvent s accompagner d une hyperosmolarité, d hyponatrémie, d hypernatrémie, d hyperphosphatémie et d hypokaliémie [24] (Tableau I). L hypokaliémie est liée à la perte intestinale du potassium et à son défaut de réabsorption rénale dû à la diurèse osmotique et à l hyper-aldostéronisme secondaire engendré par la déshydratation. L hypernatrémie est induite par la perte osmotique d eau et de sodium favorisant la déplétion volémique et l augmentation de la natrémie. L hyponatrémie est rapportée à l absorption excessive d eau ou de fluide hypotonique pendant la préparation. Elle est principalement décrite chez l insuffisant rénal. Certains cas de dysnatrémies liés au NaP ont conduit à la survenue de crises convulsives [25, 26]. L hyperphosphatémie a été observée avec le NaP en lien avec une réabsorption digestive de phosphate. Le risque est plus important en cas d altération de la fonction rénale [27-31] mais aussi chez le sujet âgé, en présence d une cardiopathie et/ou d une néphropathie, d un diabète, de traitement comme les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs

5 Questions pour un champion en anesthésie 299 à l angiotensine II (ARA II), les diurétiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Elle peut donner lieu exceptionnellement à une néphropathie aiguë hyperphosphatémique [32]. NaP est contre-indiqué chez les sujets de moins de 18 ans et de plus de 65 ans et en cas de maladie inflammatoire chronique de l intestin. Le PEG induit peu de désordres hydroélectrolytiques (Tableau I). De rares cas de sécrétion inappropriée d hormone antidiurétique ont été rapportés. La préparation à base de PEG a une meilleure tolérance que le NaP en cas d insuffisance rénale, d insuffisance hépatique, d insuffisance cardiaque congestive et de pathologie colique connue [27]. Tableau I Facteurs de risque de troubles électrolytiques au cours de la PMC NaP Hypokaliémie Stock potassique bas, diurétiques PEG Hyponatrémie Dialysé, diurétiques, insuffisance cardiaque Trop d apports hypotoniques Insuffisance rénale terminale, gastroparésie? Hypernatrémie Impossibilité de réponse à la soif, vomissements Insuffisance cardiaque NaP Surdosage Sujet âgé, IRC, Diminution de la motilité gastrique, Hyperphosphatémie Insuffisance cardiaque ou hépatique Déshydratation Traitements concomitants comme diurétiques (IEC, Sartans, femme pour la néphropathie hyperphosphatémique) 3.3. Préparation colique et prise médicamenteuse Certaines préparations coliques peuvent interagir avec les médications des patients. Les préparations à base de PEG doivent être ingérées à distance des autres médicaments (au moins 2 heures). Concernant les solutions de NaP, il convient d éviter toute médication pouvant interférer avec l équilibre hydroélectrolytique. En particulier ceux qui pourraient aggraver l hypokaliémie (diurétiques de l anse) ou exprimer une toxicité cardiaque à l origine du déclenchement d une torsade de pointe (digitaliques dont la toxicité cardiaque est favorisée par l hypokaliémie) Synthèse pour l anesthésiste-réanimateur Au vu des solutés et des protocoles actuels il semble que les répercussions des PMC soient modérées. Toutefois, il convient de sélectionner les patients dont la PMC pourrait avoir des conséquences néfastes. La prudence est de mise avec les patients bénéficiant d une préparation au NaP en surveillant leur état d hydratation avec un ionogramme pré et post-procédure en cas de facteurs de risques avérés. Par ailleurs la modalité de préparation, qu elle soit fractionnée

6 300 MAPAR 2013 ou non, ne modifie pas le risque d inhalation à condition de respecter les délais de sécurité du jeune. Conclusion Une préparation colique optimale doit être efficace, acceptée et comprise par le patient sans effet secondaire majeur. A la sécurité d emploi du PEG, les solutions de NaP semblent offrir une meilleure qualité de préparation et une adhésion plus importante des patients au traitement. Toutefois, elles doivent être utilisées avec prudence chez les patients ayant un risque accru de troubles électrolytiques. L horaire de prise et le fractionnement de la dose sont des critères importants de réussite de la préparation, quelle que soit la méthode utilisée. La communication entre les différents acteurs sur la stratégie de la PMC envisagée est un gage de sécurité supplémentaire pour le patient. Références bibliographiques [1] Glenn F, McSherry CK. Carcinoma of the distal large bowel: 32-year review of 1,026 cases. Ann. Surg. 1966;163: [2] Slim K, Panis Y, Chipponi J. Half of the currecnt practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: a survery of the French Society of Digestive Surgery. J. Gastrointest. Surg. 2004;8: [3] Slim K, Flamein R, Brugere C. Preoperative bowel preparation: is it useful?. J Chir. 2004;141: [4] Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K. Soins périopératoires en chirurgie digestive: Recommandations de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD). J Chir. 2005;142:14-28 [5] Cao F, Li J, Li F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: updated systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2012;27: [6] Huppertz-Hauss G, Bretthauer M, Sauar J, Paulsen J, Kjellevold Ø, Majak B, et al. Polyethylene glycol versus sodium phosphate in bowel cleansing for colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy. 2005;37: [7] Mathus-Vliegen EMH, Kemble UM. A prospective randomized blinded comparison of sodium phosphate and polyethylene glycol-electrolyte solution for safe bowel cleansing. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006;23: [8] Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers J-J, Burnand B, Vader J-P. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest. Endosc. 2005;61: [9] Heresbach D, Boustière C, Coffin B, Choukroun G, Hagège H, Burtin P, et al. Consensus en endoscopie digestive: préparation colique pour la coloscopie totale chez l adulte. Acta Endosc. 2011;41:39-46 [10] Beck DE. Bowel preparation for colonoscopy. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23:10-13 [11] Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, Coffin B, Dugué C, Halphen M. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006;24: [12] Ell C, Fischbach W, Keller R, Dehe M, Mayer G, Schneider B, et al. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01*). Endoscopy. 2003;35: [13] Lapuelle J, Abdini E, Canard JM, Coulom P, Croguennec B, Letard JC, et al. Évaluation prospective multicentrique de la qualité de la préparation colique en coloscopie chez patients. Gastroenterol C Biol. 2009;33:224

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