IMAGERIE CARDIAQUE. Dr Mickaël OHANA. Scanner NHC

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1 IMAGERIE CARDIAQUE Scanner Dr Mickaël OHANA NHC

2 PLAN Anatomie Physiologie Scanner cardiaque Technique Dosimétrie Indications Exemple de la FA Recherche et développements

3 ANATOMIE PLANS DE COUPE

8 ANATOMIE - CORONAIRES

10 ANATOMIE - CORONAIRES 85% 10% 5%

12 PHYSIOPATHOLOGIE La cardiopathie ischémique Inadéquation entre les besoins en oxygène et l apport sanguin Peut être chronique : angor Douleur typique de l angor d effort Peut être aiguë : syndrome coronarien aigu Clinique : douleur thoracique Biologie : Troponine ECG Conséquence : infarctus du myocarde Dépendra de l intensité et de la durée de l ischémie Nécrose plus ou moins étendue Perte de la fonction contractile : Hypokinésie, Akinésie, Dyskinésie Insuffisance cardiaque : chute de la fraction d éjection Cause la plus fréquente : pathologie coronarienne athéromateuse

13 PHYSIOPATHOLOGIE Subtilités Réserve coronaire Plaques instables Infarctus à «coronaires saines» Vasospasme Thrombose Embolie Autre diagnostic! 50% 80%

14 SCANNER - DEFINITION Scanner cardiaque Coroscanner ++ : étude des artères coronaires

15 SCANNER - DEFINITION Scanner cardiaque? Coroscanner ++ : étude des artères coronaires Difficultés techniques Coronaires mobiles avec la contraction Relativement immobiles pendant la diastole Nécessite donc Une diastole longue Une acquisition rapide 64 barrettes Une synchronisation à l ECG Une injection de qualité Une équipe technique formée et efficace

16 SCANNER - ACQUISITION Diastole directement dépendante du rythme cardiaque A 60 bpm : 600ms A 80 bpm : 450ms A 100 bpm : 350ms Intérêt à réduire la fréquence cardiaque β-bloquants Contre-indications BPCO ou asthme sévères BAV II ou III Hypotension artérielle Bénéfice annexe : stabiliser le rythme cardiaque Réactions à l apnée et à l injection Injection IV lente de Tenormine (5 à 10mg) Ne pas prendre de thé/café/tabac pendant 12h avant l examen Expliquer et mettre en confiance

17 SCANNER - ACQUISITION Acquisition rapide Directement dépendante du matériel Durée de rotation : 350ms pour les scanners «standards» 270ms pour les scanners les plus rapides La projection sur 180 permet de reconstruire une image axiale Résolution spatiale : 135 à 175ms

18 SCANNER - ACQUISITION Acquisition rapide Directement dépendante du matériel Durée de rotation :

19 SCANNER - ACQUISITION Acquisition rapide Directement dépendante du matériel Couverture dans l axe z Correspond au nombre de détecteurs 64 barrettes (0,625mm) : 4cm 320 barrettes (0,5mm) : 16 cm

20 SCANNER - ACQUISITION Quel kilovoltage? 120kV Kilovoltage par défaut Bonne pénétrance des RX BMI entre 25 et kV Augmenter le contraste de l Iode Réduire l irradiation : jusqu à 40-50% A privilégier ++ Augmente le bruit : qualité d image dégradée avec l augmentation du BMI Compensation : adaptation de la charge (ma) 80kV Possible chez enfants et sujets très minces

21 SCANNER - GATING Nécessite un signal ECG parfait Bon positionnement des électrodes Bon discernement de l onde R Vérifier au test d apnée

22 SCANNER - GATING Acquisition PROSPECTIVE Mode d acquisition séquentiel Déclenché par l ECG

23 SCANNER - GATING Acquisition PROSPECTIVE Prérequis : FC basse (65-75 bpm maximum) FC régulière Avantages : Faible irradiation Inconvénients : Difficilement applicable Ne fournit qu une seule phase du cycle

24 SCANNER - GATING Acquisition RETROSPECTIVE Mode d acquisition spiralé Emission continue des RX Reconstruction a posteriori

25 SCANNER - GATING Acquisition RETROSPECTIVE Reconstructions Possible à toutes les phases du cycle S exprime en pourcentage de l intervalle RR 0% Avantages : Applicable à presque tous les patients Moins sensible aux irrégularités de rythme Etude possible du cycle cardiaque : multiphasique Inconvénient : Nettement plus irradiant 100%

26 SCANNER - INJECTION Objectifs Rehaussement artériel parfait : aorte et coronaires Rehaussement homogène des cavités gauches Absence de contraste résiduel dense dans les cavités droites Nécessite Un produit de contraste fortement dosé Un fort débit d injection Un lavage au sérum physiologique Déclenchement Bolus-tracking ROI dans l aorte ascendante Exemple de protocole 60mL à 5mL/s 25mL + 20mL phy à 2,5mL/s 30mL phy à 5mL/s Seuil à 100UH

27 SCANNER - IRRADIATION Acquisition rétrospective PDL : mGy.cm Soit entre 9 et 15mSv Acquisition prospective PDL : Soit entre 2,5 et 5mSv Coronarographie diagnostique : entre 2,5 et 5mSv Réduction de l irradiation Réduire les kv Modulation du courant : padding Volume d acquisition Reconstruction itérative

28 SCANNER - IRRADIATION Exemple de la littérature Prospectif + ASIR + Padding à kV (IMC = 20) 0,63mSv!

29 Au final que choisir? SCANNER - IRRADIATION

30 SCANNER POST-TRAITEMENT Post-traitements multiples et chronophages! MPR

31 SCANNER POST-TRAITEMENT Post-traitements multiples et chronophages! MPR MIP

32 SCANNER POST-TRAITEMENT Post-traitements multiples et chronophages! MPR MIP VR

33 SCANNER POST-TRAITEMENT Post-traitements multiples et chronophages! MPR MIP VR Curvilignes

34 SCANNER - INDICATIONS Force du coroscanner Excellente valeur prédictive négative (>95%) Indication idéale : exclusion de la maladie coronarienne chez un patient de risque intermédiaire Age DT typique DT atypique DT non cardiaque Asymptomatique Hommes Femmes

35 SCANNER - INDICATIONS Anomalies de la morphologie des coronaires Anomalies de naissance

36 SCANNER - INDICATIONS Anomalies de la morphologie des coronaires Anomalies de naissance Fistules/Anévrysmes

37 SCANNER - INDICATIONS Anomalies de la morphologie des coronaires Anomalies de naissance Fistules/Anévrysmes Pont intramyocardique

38 SCANNER - INDICATIONS Suivi après revascularisation Contrôle des pontages

39 SCANNER - INDICATIONS Suivi après revascularisation Contrôle des pontages Contrôle des stents : stents proximaux

40 SCANNER - INDICATIONS Etude des valves Valve aortique ++

41 SCANNER - INDICATIONS Etude des valves Valve aortique ++ Planification avant TAVI

42 SCANNER - INDICATIONS Etude du péricarde Péricardite chronique calcifiante

43 SCANNER - INDICATIONS Etude des veines pulmonaires : Planification avant ablation de foyers de FA Le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque (5% des +65ans 10% des +80 ans) Tachycardie supraventriculaire secondaire à une activité atriale anarchique Cliniquement : palpitations, dyspnée, syncope ou révélation par des complications (accident vasculaire cérébral, décompensation cardiaque) Diagnostic positif à l ECG :

44 SCANNER - INDICATIONS Etude des veines pulmonaires : Planification avant ablation de foyers de FA Physiopathologie complexe Apparition de foyers extrasystoliques à l origine de la FA Foyers prédominants autours des ostia des veines pulmonaires Remodelage endomyocardique création de circuits de réentrées qui vont permettre la persistance de la FA La destruction de ces anomalies anatomique permet d éliminer l arythmie base des techniques ablatives curatives Indications des techniques ablatives dans la FA FA paroxystique récidivante symptomatique avec traitement antiarythmique inefficace ou en première intention (patient volontaire) FA persistante symptomatique après échec du traitement médical

45 SCANNER - INDICATIONS Etape 1 : positionnement des sondes Abord veineux fémoral au Scarpa Passage via la VCI dans l AD Ponction transseptale (intérêt du guidage par ETO) Positionnement des cathéters (lasso et ablation) dans l AG Positionnement d un cathéther dans le sinus coronaire Aiguille transseptale

46 SCANNER - INDICATIONS Etape 2 : cartographie de l AG Utilisation de la sonde «lasso», dont la position est repérée en temps réel par le système de navigation Par tâtonnement, elle va reconstruire les parois de l AG, et ces données seront fusionnées avec l imagerie pré-procédurale Modèle reconstruit par lasso - Modèle reconstruit par TDM Elle permet aussi un recueil du signal ECG sur plus de 20 points (électrodes intégrées)

47 SCANNER - INDICATIONS Etape 3 : ablation par radiofréquence Utilisation de la sonde d ablation RF irriguée dont la position est repérée en temps réel sur les images fusionnées cartographie/tdm Etape 3.1 : Isolation des veines pulmonaires Destruction point par point des jonctions veino-atriales (versant extérieur) En prenant les massifs veineux gauche puis droit, puis en isolant l inter-veine Vue endoluminale des ostia des VP droites Schéma des points de RF Vue du système de navigation Les points rouges représentent les zones traitées par RF

48 SCANNER - INDICATIONS Etape 3 : ablation par radiofréquence Etape 3.2 : Compartimentalisation de l AG Destruction linéaire du tissu atrial (en première intention pour les FA permanentes) Ligne du toit de l AG (entre les veines pulmonaires supérieures) Ligne isthmique gauche (entre la veine pulmonaire inférieure gauche et le sinus coronaire) Ligne du toit de l AG Ligne isthmique gauche Défragmentation de l AG Destruction ponctuelle de zones arythmogènes repérées par la cartographie à la sonde lasso

49 SCANNER - INDICATIONS Planification avant ablation de foyers de FA : connaissance détaillée de l anatomie avant procédure

50 SCANNER - INDICATIONS Veines Pulmonaires droites Anatomie normale avec 2 ostia : 80% Les ostia droits sont généralement plus ronds et plus larges qu à gauche L ostium de la VP supérieure est plus large que celui de l inférieure Une VP surnuméraire moyenne : 15% Drainage de la veine pulmonaire moyenne : - dans 80%, elle s abouche directement dans la VP supérieure droite - dans 5%, elle s abouche dans la VP inférieure droite - et dans 15%, elle s abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire Autres VP surnuméraires : 5% Assez rares, ces VP accessoires sont quasiment toujours grêles. Elles sont dénommées selon leur segment pulmonaire d origine. Elles sont doubles dans un nombre exceptionnel de cas (<0,5%) Ostium commun droit unique : exceptionnel (moins de 0,5%)

51 SCANNER - INDICATIONS Etude des veines pulmonaires Variations anatomiques

53 SCANNER - INDICATIONS Veines Pulmonaires gauches Anatomie normale avec 2 ostia : 90% A noter que certains auteurs décrivent un segment commun (court ou long) entre VP inférieure et supérieure dans 80% des cas et parlent alors d ostium commun. En pratique, il s agit plus d une question de sémantique qui n induit pas de conséquence clinique. Il vaut donc mieux parler d une anatomie normale avec 2 ostia séparés Ostium commun gauche unique : 10% Drainage de la veine pulmonaire moyenne : - dans 80%, elle s abouche directement dans la VP supérieure droite - dans 5%, elle s abouche dans la VP inférieure droite - et dans 15%, elle s abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire VP surnuméraires : moins de 1% Les VP accessoires gauches sont très rares et correspondent presque toujours à une VP lingulaire. Habituellement, la VP lingulaire s abouche dans la VP supérieure gauche.

56 SCANNER - INDICATIONS Etude des veines pulmonaires Volumétrie de l OG Volume >145mL = risque plus élevé de récidive

57 SCANNER - INDICATIONS Etude des veines pulmonaires Suivi après traitement

58 RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER)

59 RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER) Douleurs thoraciques ST- et TN- Coroscanner en urgence Diminue la durée de passage aux urgences, le taux d hospitalisation, le coût total, sans augmentation de la morbidité

60 RECHERCHE ET DEVELOPPEMENTS Ultra-hot topic : coroscanner aux Urgences (ROMICAT II, ACRIN PA4005 et CATER) Douleurs thoraciques ST- et TN- Coroscanner en urgence Diminue la durée de passage aux urgences, le taux d hospitalisation, le coût total, sans augmentation de la morbidité Et le «triple rule out»?

61 CONCLUSION Scanner cardiaque Coroscanner +++ Techniquement difficile Très forte valeur prédictive négative Va s imposer en urgence!

62 MERCI POUR VOTRE ATTENTION!