Cancer de prostate T3 La part du radiothérapeute. Pierre Blanchard/Alberto Bossi Institut Gustave Roussy

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1 Cancer de prostate T3 La part du radiothérapeute Pierre Blanchard/Alberto Bossi Institut Gustave Roussy

2 Il y a T3 et T3 T2b? T3

3 Il y a T3 et T3 et T3

4 Il y a T3 et T3 et T3 et T3 Bilan d extension TDM AP Scinti osseuse IRM pelvienne Pas TEP Choline en bilan initial

5 Et l évaluation est difficile Urol Oncol patients Discrimination T2-T3? Radiologue 1 (AUC 0.895, 95% CI ) Radiologue 2 (AUC 0.687, 95% CI, ) TR (AUC 0.728, 95% CI, ) Kappa IRM : > concordance modérée

6 4 cas de figure S ils ont été opérés S ils vont être opérés Si une chirurgie est discutée Si une radiothérapie va avoir lieu

7 S ils ont été opérés EORTC Bolla et al Lancet SWOG Thompson et al J Urol 2009 Réduction significative de la mortalité spécifique et globale

8 Surtout si R1 EORTC (Van der Kwast JCO 2007) Idem dans l étude allemande (Bottke et al, ESTRO 2012) Mais revue centralisée

9 Ou le GETUG 17 Comparaison : Chez les T3 R1 PSA indétectable post opératoire RT immédiate vs RT à la rechute biochimique (avec 6 mois hormonothérapie dans les deux bras)

10 Cas Clinique quel traitement? Patient de 60 ans T3a au niveau du lobe gauche PSA systématique: 17 ng/ml Biopsies: 8/12 biopsies positives Gleason 8 (4 + 4) M0 (scinti os; scanner abdomino-pelvien) RCP: Hormono-Radiothérapie longue

11 S ils vont être opérés Dans des centres à gros volume Chirurgien entraîné pour les haut risques Avec chirurgie non conservatrice Curage ganglionnaire étendu Patient prévenu Des complications d un traitement plus agressif Du risque de traitement complémentaire (traitement multimodal)

12 Si une chirurgie est discutée La PR peut s envisager sous certaines conditions pour des tumeurs à risque élevé notamment avec une extension extracapsulaire limitée chez des patients jeunes et demandeurs. (CCAFU 2010) EAU 2011

13 Si une chirurgie est discutée EAU 2011

14 Si une chirurgie est discutée Dans les différentes séries de prostatectomie totale pour tumeur ct3: 10 à 20 % = cancers intracapsulaire, pt2, donc 80 à 90 % extracapsulaire, pt3a 15 à 25 % = vésicules séminales envahies, pt3b 30 à 50 % = marges d exérèse positives 15 à 30 % = envahissement ganglionnaire, pn1

15 Mayo Clinic, RP series, 841 ct3 pts, median F-Up 10,3 ys (0,1 16,7) Ward, BJU Int, 2005

16 Revue exhaustive de littérature Tout traitement Cancer localisé Critères Séparation en catégories de risque Suivi > 5 an Définition de rechute acceptée Nb de patients raisonnable Grimm BJU Int 2012

17 S ils vont avoir une radiothérapie Ça se complique Hormonothérapie? Laquelle durée? Volume? Dose?

18 HT-RT > RT Bolla et al Lancet Oncol 2010 D amico JAMA OS Agoniste LHRH 3 ans BAC 6 mois

19 HT-RT > HT Widmark et al (T3; 78%; PSA<70; N0; M0) Lancet 2009 Warde et al Lancet 2011 (T3-4 ou T2 et PSA>20 gleason 8) bpfs OS CSS CSS

20 RT-HT 3 ans > RT-HT 6 mois Bolla et al, NEJM 2009 EORTC HR OS: 1,4 p<0,05 CSS: 1,7 p=0,002

21 Volume? Faites vous une irradiation pelvienne? OUI, toujours NON, jamais Tous mes patients ont un curage de stadification

22 Extension ganglionnaire DRAINAGE PELVIEN VOIE LATERALE (groupes médial, moyen et latéral de la chaîne externe, puis potentiellement vers les groupes iliaque communs voire para-aortique) VOIE HYPOGASTRIQUE (ganglions des branches viscérales des vaisseaux hypogastrique, iliaque interne voire les iliaques communs) VOIE PRE-SACREE (plexus lymphatique en avant du sacrum et du promontoire) VOIE OBTURATRICE (ganglions de la voie inférieure vers la fosse obturatrice) Courtesy of A Briganti Park et al Radiographics 14: , 1994 McMahon et al Radiology: 254: 31-46, 2010

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24 34 patients SPECT-CT + IRM Curage étendu Seulement 38% des ggs positifs dans la zone de curage limité Mattei A et al, Eur Urol, 52:

25 Prévalence de métastases ganglionnaires selon le type de curage PLND extent Mean number of nodes removed Low risk group (ct1c, PSA<10, Gleason 6) Intermediate risk group (Gleason 7 or PSA 10-20, ct2) High risk group (ct3 or Gleason 8-10 or PSA>20) Bhatta-Dar et al, 2004 Limited NA 0.5% - - Makarov et al, 2006 Limited % - - Kawakami et al, 2006 Limited % 2% 7% Yossepowich et al, 2006 Limited NA 4% 12% Heidenreich et al, 2008 Extended % 20% 55% Studer U et al, 2008 Extended 20 3% - - Briganti A et al, 2009 Extended % 8.2% 33.7% Courtesy of A Briganti

26 Formule de Roach Risque N = 2/3 PSA + (Gleason Score - 6) x 10 Validation externe de la formule de Roach (3115 pts, PR avec curage ètendu nb moyen le ganglions : 17) AUC globale = 80,3 % Seuil proposé par Roach : 15% pour faire le traitement du pelvis Seuil avec la meilleure performance de classification : 6 % (peu de FN) Abdollah, IJROBP, 2012

27 Pelvis or not pelvis? Essais cliniques négatifs De nouveaux essais vont re-poser cette question clé S adapter au risque (si T3a gleason 7 (3+4) pelvis évitable?) cf Roach Si pelvis, au moins 46 Gy et définition volumes type curage étendu

28 Quelle dose? Essais EORTC (technique suboptimale) Pelvis 50 Gy Prostate 70 Gy Et vous? Pelvis 46 Gy? Prostate 70? 74? 78-80?

29 RT haute dose? Bas risque Intermédiaire Relation dose-réponse claire IJROBP, 2003 IJROBP, 2005 Haut

30 Les essais cliniques Auteur Kuban/ Pollack Suivi (ans) Technique 8.7 CRT Dearnaley 10 CRT Lebesque 7 CRT Zietman 10 Protons Beckendorf 5 CRT Contrôle biochimique Dose faible 70 Gy: 59% 64 Gy: 42% 68 Gy: 45% 70 Gy: 68% 70 Gy: 69% Dose élevée 78 Gy: 78% 74 Gy: 54% 78 Gy: 57% 79 Gy: 84% 80 Gy: 76.5%

31 Dose? A priori plutôt haute dose. Au moins 74, si possible se rapprocher de 80 Gy Ou inclure dans le GETUG 18 en cours +++ (comparaison RT-HT 70 vs 80 Gy dans les haut risque) Intérêt de l IGRT si haute dose Intérêt de l IMRT si pelvis

32 Quelle haute dose? RTE + boost curiethérapie? Grains ou HDR GETUG P05 va démarrer BJU Int 2012

33 RTE+ boost HDR RTE+ boost iode RTE seule 182 articles analysés RTE > 75 Gy Radiotherapy and Oncology, 2009

34 HDR Brachytherapy IGR : HDR 14 Gy + IGRT 46 Gy (Sauf T3b, T4 ou autres CI à HDR) + hormones Trans-Rectal-Ultrasound (volume study)

35 Contouring

36 Implant procedure Peripheral needles distribution

37 Implant procedure Peripheral needles distribution

38 Implant procedure Peripheral needles distribution

39 Central needles implant

40 Volume reconstruction

41 Volume reconstruction, urethra

42 Dose optimization

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46 IGR, 2007

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