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1 Sténose de l artère rénale : Diagnostic au quotidien O. Rouvière Service d imagerie Urinaire et Vasculaire Hôpital E. Herriot - Lyon 7 ème Séminaire de Formation Médicale Continue de la Société de Néphrologie Paris 24 & 25 mars 2011

2 1. Rappels cliniques

3 Athérome : 90% Hommes, > 50 ans Ostium et premier centimètre Calcifications pariétales Causes Dysplasie Fibro-musculaire : 10% Femmes, < 40 ans Tiers distal et branches de divisions Deux types : Médiale : aspect en collier de perles Non-médiale : sténoses multiples Peu ou pas de calcifications Autres : très rares Vascularites : Takayasu, PAN, Kawasaki Maladies familiales : Neurofibromatoses, Ehlers-Danlos, etc

4 Prévalence Population générale : inconnue Hansen KJ et al, J Vasc Surg 2002; 36: patients > 65 ans Echo-Doppler systématique 6.8 % De Mast Q et al, J Hypertens 2009; 27:1333 Revue de 40 études pts explorés par scanner, IRM ou artériographie 14% 18% si coronarographie 20% si diabète 25% si artériopathie périhérique 33% si anévrysme de l aorte abdominale

5 Vitesse de progression Hirsch AT et al, Circulation 2006; 113:e463 4 séries rétrospectives 202 patients suivis mois Aggravation de la sténose : 36-71% des cas Occlusion : 16% Caps MT et al, Circulation 1998; 98:2866 Série prospective Surveillance Echo-Doppler Taux de progression 7% par an Occlusion : 3% des artères (9/295) suivies sur une période moyenne de 33 mois Risque de thrombose : sténose > 60%, diabète, HTA sévère Depuis introduction des statines?

6 Pronostic Pronostic sévère liés aux atteintes extra-rénales rénales!! Plouin PF & Bax L, Nat Rev Nephrol 2010; 6:151 Kalra PA et al, Kidney Int 2005; 68:293

7 Population à risque ACC/AHA Practice Guidelines Hirsch AT et al, Circulation 2006; 113:e463 Recherche de sténose de l artère rénale : Indiquée si : Début de l HTA avant 30 ans Apparition d une HTA sévère après 55 ans HTA rapidement progressive, maligne ou résistante au traitement Dégradation de la fonction rénale sous IEC Rein atrophique inexpliqué ou différence de taille de > 15 mm entre les reins OAP inexpliqué (surtout si insuf. rénale chronique) Raisonable si : Insuffisance rénale inexpliquée Atteinte coronarienne pluri-tronculaire, angine de poitrine réfractaire

8 Plouin PF & Bax L, Nat Rev Nephrol 2010; 6:151

9 2. Diagnostic radiologique

10 Actuel: L arsenal diagnostique Artériographie Echo-Doppler Angio-scanner Angio-IRM Obsolète: UIV Angiographie Numérisée par Voie Veineuse Dosages étagés de rénine Scintigraphie avec test au Captopril

11 Scintigraphie avec test au Captopril Performances médiocres Huot SJ et al, Arch Intern Med 2002; 162:1981 Comparaison à l artériographie Se / Spe : 74% / 59% Limitée en cas d insuffisance rénale chronique, de sténose bilatérale ou sur rein unique N est plus recommandée par l ACC/AHA Hirsch AT et al, Circulation 2006; 113:e463

12 2. Diagnostic radiologique 2.1. Echo-Doppler

13 Technique Patient à jeûn Exploration épigastrique Ostium des artères rénales Recherche de SIGNES DIRECTS de sténose à l ostium ou sur le premier cm de l artère Exploration lombaire Taille et morphologie des reins Recherche de SIGNES DIRECTS de sténose sur les branches de division (fibrodysplasie) Vascularisation parenchymateuse : recherche de SIGNES INDIRECTS de sténose

14 Séméiologie élémentaire Artères rénales : flux à basse résistance Vitesse positive tout au long du cycle cardiaque

15 Séméiologie élémentaire Signes directs Enregistrés au site de la sténose Deux éléments : Accélération Turbulences Valeurs seuil : Vitesse systolique max > m/s Rapport des vitesses systoliques et aortiques (RAR) > 3.5

16 Séméiologie élémentaire Signes indirects Enregistrés en aval de la sténose Témoignent du retentissement hémodynamique Trois éléments : Perte du pic systolique précoce (peu spécifique) Baisse des index de résistance (IR) Elévation du temps d ascension systolique (TAS)

17 Pic systolique précoce «Early Systolic Peak» Sa présence a une bonne valeur prédictive négative A tendance a disparaître en périphérie du parenchyme Son absence n a pas de valeur

18 Index de résistance IR = (S-D) / S Valeurs normales : 0,55 0,70 Diminue en aval d une sténose significative Augmente si augmentation des résistances périphériques Néphroangiosclérose Toute néphropathie avancée

19 Temps d Ascension Systolique Temps entre le début de la systole et la première incurvation de la courbe Exprimé en ms Valeur normale: < 70 ms Pas toujours facile à mesurer : variabilité inter-observateur assez grande Retenir valeurs très anormales (> 100 ms)

20 Signes indirects : en résumé En aval d une sténose significative Baisse des IR (< 0.50) Elévation du TAS (> ms) Au maximum : tardus parvus

21 Echo-Doppler : résultats Sensibilité : 84-98% Spécificité : 62-99% Critères diagnostiques les plus utilisés Vitesse systolique > 2 m/s TAS > 70 ms Différence entre IR à Dte et à G > 0.15 Tous corrélés à une sténose supérieure à 60%

22 Points forts Peu coûteux Inocuité : Pas d irradiation Pas d injection Evaluation non seulement de la sténose mais aussi de son retentissement hémodynamique Détection des fibrodysplasies assez facile Signes directs hilaires Signes indirects parenchymateux Non gêné par les stents Peu gêné par les calcifications

23 Points faibles / Pièges Opérateur dépendance Patient dépendance : fort taux d échecs techniques Jusqu à 15% Impossibilité d enregistrer les ostiums Gaz digestifs Obesité Problème du Doppler «normal incomplet» Ostiums inexplorables Mais pas de signes indirects En pratique, sténose significative très peu probable (impossible?) Artères polaires régulièrement ratées Signes indirects limités à une partie du rein

24 Points faibles / Pièges Attention à l atteinte parenchymateuse sévère Augmente les IR et peut masquer les signes indirects de sténose Mais n influence pas le TAS L élévation des IR parenchymateux : prédicteur de l échec d une revascularisation? Signes indirects moins facilement interprétables si rein unique Problème des (rares) sténoses très collatéralisées Surtout en pédiatrie

25 2. Diagnostic radiologique 2.2. Angio-scanner

26 Technique Injection de produit de contraste 80 à 100 cc Vitesse élevée : 3 à 5 cc/s Bon abord veineux! Coupes millimétriques chevauchantes Analyse des coupes axiales Reconstructions multiplanaires Acquisition très courte (5-10 sec) Temps d examen : 10 minutes

27 Types de reconstructions MPR : Multiplanar Reformation Principe : reconstruction d une coupe non axiale à partir d une pile de coupes axiales Avantages : Pas de «manipulation» d image Discrimination calcifications/contraste Discrimination contraste/thrombose marginale Inconvénients : L image est une coupe : difficulté si trajet sinueux

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29 Types de reconstructions MIP : Maximum Intensity Projection Principes : projection sur un plan défini des pixels d intensité maximum - Avantages Avantages : Discrimination calcifications/contraste Projection : intérêt si trajet vasculaire sinueux Inconvénients : Calcifications vite gênantes Perte d information Elimination des petits vaisseaux Pas de discrimination contraste/thrombose marginale

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32 Types de reconstructions VRT : Volume Rendering Technique Principes : Seuillage plus ou moins automatisé rendant les tissus mous transparents Effet d ombrage : effet 3D - Avantages : Visualisation 3D des anatomies complexes Inconvénients : Calcifications vite gênantes Perte d information Elimination des petits vaisseaux Pas de discrimination contraste/thrombose marginale Très «illustratif», peu informatif

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35 Types de reconstructions MPR Curviligne Principes : Marquage par l opérateur de points de repères dans le vaisseau Reconstruction MPR en suivant le vaisseau (les points de repères) Avantages : Ceux du MPR Suivi des vaisseaux sinueux Inconvénients : Distorsion d image Temps de manipulation

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38 Angio-scanner : Résultats Sensibilité : 59-96% 96% Spécificité : 82-99% Beaucoup d études publiées se réfèrent à une technologie dépassée Sensibilité et spécificité probablement excellentes Glockner JF et al, Abdom Imaging 2007; 32:407

39 Points forts Résolution spatiale Coupes millimétriques Excellente résolution, même pour les artères polaires Acquisition très courte Rapidité d examen Peu sensible aux artéfacts respiratoires Bon bilan aorto-iliaque Lésions athéromateuses associées Calcifications aortiques et ostiales Visualisation 3D des angles des artères Excellent planning thérapeutique avant angioplastie Assez bonne analyse des branches de division Bilan fibro-dysplasie? Stents non génants

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43 Points faibles / Pièges Pas d évaluation hémodynamique Analyse vite obscurcie par les calcifications Surtout gênant pour les sténoses «limites» Irradiation msv / examen A nuancer en fonction de l âge et des co-morbidités Attention au suivi longitudinal chez sujet jeune Injection de produit de contraste Nécessité d un bon état veineux Mal adapté aux patients «néphrologiques»

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45 2. Diagnostic radiologique 2.3. Angio-MR

46 Technique Acquisitions rapides avec injection de gadolinium 0.2 ml/kg à 2-3 cc/s Moins exigeant pour les veines! Nécessité d un timing parfait entre l arrivée du gadolinium et l acquisition IRM Bolus test Scopie IRM Acquisition assez longue (20-30 sec) Apnée rarement parfaite! Séquences morphologiques supplémentaires sur les reins Durée totale : 30 minutes

47 Interprétation Coupes natives MIP

48 Angio-MR : Résultats Sensibilité: % Spécificité: 76-94% Beaucoup d études publiées se réfèrent à une technologie dépassée Sensibilité et spécificité probablement excellentes si bien interprétée! Glockner JF et al, Abdom Imaging 2007; 32:407

49 Points forts Pas d irradiation Pas de produit de contraste néphrotoxique Moins de travail de reconstruction qu au scanner Calcifications non visibles: sténoses calcifiées aussi bien analysables que les autres

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52 Points faibles / Pièges Mauvaise résolution spatiale Taille du voxel : mm 3 Mauvaise analyse des artères polaires Mauvaise analyse des branches de l artère rénale (fibrodysplasie) Artéfacts respiratoires Mauvaise analyse des branches Parfois mauvaise analyse du tiers distal de l artère Mauvaise estimation des sténoses Mauvaise résolution spatiale Diminution du signal si turbulence (déphasage des spins) Forte tendance à la surestimation des sténoses Evaluation des parois aortiques médiocre Moins bon bilan de l athérome associé qu au scanner Pas de visualisation des calcifications Evaluation impossible si stent

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59 Points faibles / Pièges Risque de Fibrose Néphrogénique Systémique? Uniquement certains produits de contraste (Omniscan et Magnevist) sont contrindiqués si DFG < 30 ml/mn Les autres peuvent être administrés à deux conditions Dose unique (0.2 ml/kg) Pas de réinjection avant 7 jours Le risque de NFS n a pas changé les habitudes dans notre service

60 Angio-MR : les avancées Séquences 3D sans produit de contraste Séquences très récentes, en cours d évaluation Résultats très prometteurs Volume d acquisition limité en hauteur : risque de rater des artères polaires Mohrs OK et al, AJR 2010; 195:1423 François CJ et al, Radiology 2011; 258:254

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63 Angio-MR : séquences «fonctionnelles» Evaluation du débit sanguin et de la filtration glomérulaire par IRM dynamique Evaluation de la consommation en oxygène par IRM BOLD Evaluation de la fonction rénale par IRM de diffusion Evaluation de la fibrose rénale par Elastographie IRM A l avenir, l IRM deviendra peut-être un examen «tout en un», à la fois morphologique et fonctionnel

64 2. Diagnostic radiologique 2.4. Artériographie

65 Technique Approche Fémorale le plus souvent (faible morbidité) Voies alternatives : humérale, radiale Aortographie + clichés sélectifs Considéré comme le Gold Standard

66 Avantages / Inconvénients Avantages Résolution spatiale élevée Bonne évaluation du pourcentage de sténose (le plus souvent) Très bonne évaluation du tronc et des branches de l artère rénale (fibrodysplasie) Evaluation des lésions associées Vascularisation parenchymateuse Athérome aortique Possibilité d angioplastie «dans la foulée» Inconvénients Méthode en projection : évaluation parfois difficile des plaques complexes Méthode invasive Complications rares mais potentiellement sévères Dissection artérielle / Thrombose Emboles cruoriques ou de cholestérol Faux anévrysme au point de ponction

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69 3. En pratique

70 Echo-Doppler Normal mais incomplet (ex: pas de s. indirects mais ostiums inexplorables;) Douteux (ex : s. directs ou petit rein mais pas de s. indirects ; Échec par obésité, apnée impossible, etc ) Entièrement normal (pas de s. directs ni indirects) Sténose serrée (s. directs et indirects) HTA très déséquilibrée ou fonction rénale rapidement progressive Suspicion d anévrysme ou d athérome aortique sévère IRM (fonction rénale dégradée) Ou TDM (lésions aortiques sévères) STOP Artériographie ± Angioplastie