UTILISATION DE LA METHODE ALARM POUR L ANALYSE D UN EIG

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1 UTILISATION DE LA METHODE ALARM POUR L ANALYSE D UN EIG MAGALI BERNARD Réseau des PH en hygiène DEFINITION D UN EIG Evénement Indésirable Grave : Tout évènement indésirable à l origine du décès, de la mise en jeu du pronostic vital immédiat, de la prolongation de l hospitalisation, d une incapacité ou d un handicap (Manuel de certification V2010, HAS, avril 2011) Selon l enquête ENEIS de 2009 : 1 EIG tous les 5 jours pour un service de 30 lits avec une incidence supérieure en chirurgie 1

2 CHRONOLOGIE DES FAITS Occlusion par laparotomie. 1 ère équipe : chirurgien, instrumentiste et panseuse Utilisation de compresses radio-opaques. En cours d intervention, compte des compresses effectué. L instrumentiste dit : «le compte est bon : j en ai 2 dans les baquets et 3 sont dans l abdomen.» L intervention est poursuivie. Début de la phase de rinçage et de préparation de fermeture du ventre Information du patient réalisée ainsi que la traçabilité de l information dans le dossier de soins 14H50 29/11/12 18H30 19H00 04/12/12 Fin d intervention Relève de la 1ère équipe. A l arrivée de la 2 ème équipe (1 panseuse et 1 instrumentiste), concernant les compresses, la 1 ère équipe dit à la seconde : «le compte est bon» et le compte n a pas été refait. Atténuation, récupération Aggravation état de santé du patient. Scanner réalisé à la demande du chirurgien : mise en évidence de corps étrangers radio-opaques. Intervention en urgence Le signalement est effectué par le cadre de santé lorsqu elle a connaissance de l EIG. ANALYSE DES CAUSES FACTEURS LIES AU PATIENT FACTEURS LIES AUX PERSONNELS IMPLIQUES Etat de santé (pathologies, comorbidités) Antécédents Traitements Relations conflictuelles Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux Occlusion Abdomen développé et profond plus favorable à l enfouissement des compresses. Semi-urgence Pas d implication dans l évènement Non adapté patient endormi Qualifications, compétences Facteurs de stress physique ou psychologique Sur les 4 IDE concernées : 3 IBODE et 1 IDE. Ces 2 équipes avaient assez de compétences et de connaissances tout comme le chirurgien. Composition de l équipe adaptée à l intervention Fatigue (fin de journée de travail) Stress lié aux conditions de l intervention Stress en lien avec la mise en place d une nouvelle organisation au Bloc modifiant les horaires de travail 2

3 FACTEURS LIES AUX TACHES A ACCOMPLIR Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) Résultats d examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents Aides à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) Définition des tâches Programmation, planification Pas de protocole écrit sur le comptage des compresses Il existe des supports de traçabilité des compresses : feuille d écologie du Bloc Opératoire et Check-list. Autre support : tableau effaçable en salle utilisé pendant la durée de l intervention Pas d implication dans l évènement Outils disponibles : tableau en salle, feuille d écologie, Checklist, compresses radio opaques, champs tétra radio opaques Tâches comprises par le personnel concerné : sur toute intervention par chirurgie viscérale, le compte des compresses est systématique au début, pendant et à la fin de l intervention. Ce comptage est tracé sur un tableau blanc effaçable en salle et reporté sur la fiche d écologie et la check-list. Intervention rajoutée au programme opératoire du jour FACTEURS LIES A L EQUIPE Communication entre professionnels Communication vers le patient et son entourage Informations écrites (dossier patient, etc ) Transmissions et alertes Répartition des tâches Encadrement et supervision Demandes de soutien ou comportements face aux incidents Défaut de méthodologie dans le comptage : 2 dans la poubelle et 3 dans l abdomen. Ces 3 là ne seront plus suivies dans la suite de l intervention. Erreur de transmission à la 2ème équipe puisqu on leur dit : «le compte est bon» Non concernée par l EIG En salle : tableau blanc permettant le compte (compresses données et compresses reçues) Check-list et feuille d écologie renseignées : compte OK Transmission du comptage des compresses se retrouve au niveau du tableau en salle, de la feuille d écologie, de la check-list et de façon orale tout au long de l intervention Panseuse et instrumentiste ont toutes les 2 en charge le compte des compresses. Le chirurgien doit demander si le compte est correct et sait également où il dispose les compresses. Pas de défaillance pouvant expliqué l évènement Echanges et accompagnement possibles en cas d incident et de besoins 3

4 FACTEURS LIES A L ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL Administration Déplacements, transferts de patients entre unités ou sites Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) Charge de travail, temps de travail Non concernés par l EIG Retards, délais Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) Fournitures ou équipements (non disponibles, inadaptés ou défectueux) Patient rajouté en fin de programme Locaux adaptés à la prise en charge d une intervention en chirurgie viscérale Effectifs adaptés en nombre et par les compétences Fournitures adaptées à l intervention (compresses radio-opaques en chirurgie et amplificateur disponible) FACTEURS LIES AU CONTEXTE INSTITUTIONNEL Politique de santé publique nationale Politique de santé publique régionale Systèmes de signalement Pas d implication dans l évènement Existe une fiche des EI sur l établissement mais personnel peu habitué à déclarer sur ce support les EIG 4

5 FACTEURS LIES A L ORGANISATION ET AU MANAGEMENT Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) Gestion des RH, intérim, remplaçant Gestion de la soustraitance Ressources financières Politique d achat Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement Politique de formation continue Organisation d intégration d un nouveau personnel existante mais non concernée par l EIG Pas d implication dans l évènement Besoins des utilisateurs pris en compte dans la mesure du contexte financier Culture sécurité au niveau de l établissement mais insuffisamment diffusée et mal connue Existante au niveau du Bloc Opératoire SYNTHESE DES CAUSES RETROUVEES Causes immédiates : Défaut de méthodologie dans le comptage des compresses Validation de compte trop précoce avant l arrivée de la 2 ème équipe Défaut de communication inter équipe Absence de contrôle croisé au moment de la relève Causes profondes : Manque de concentration lors d une étape essentielle en chirurgie Dégradation des conditions de travail 5

6 COMPARAISON avec la LITTERATURE (1) Risk factors for retained instruments and sponges after surgery, Atul A. Gawande et al, N Engl J Med, 2003 Jan; 348(3) : oubli de corps étrangers (CE) pour 1000 à 1500 opérations intra abdominales Facteurs de risques les plus retrouvés : IMC élevé, intervention en urgence et changement imprévu dans la procédure Et aussi la réalisation du comptage des compresses et instruments et le fait qu il y ait plus d une équipe impliquée dans la prise en charge chirurgicale COMPARAISON avec la LITTERATURE (2) Retained foreign bodies after surgery, J Surg Res, 2007 Apr; 138(2) : Facteurs de risques les plus retrouvés (analyse multivariée) : nombre élevé d interventions chirurgicales dans un même temps et compte incorrect de compresses Et aussi le fait qu il y ait plus d une équipe impliquée dans la prise en charge chirurgicale et la cavité abdominale 6

7 COMPARAISON avec la LITTERATURE (3) Incidence and characteristics of potential and actual retained foreign object events in surgical patients, J Am Coll Surg, 2008 Jul; 207(1) : oubli de CE pour 5500 interventions chirurgicales Aucun oubli de CE dans les cas étudiés en cas d intervention en urgence ou en cas de perte importante de sang. Dans la plupart des oublis de CE, le compte des compresses et instruments est correct. ACTIONS D AMELIORATION Intitulé de l action Rédaction d une procédure de comptage des compresses Modification de la feuille d écologie du BO Respect de l utilisation de la check-list au BO Responsables Echéancier Modalités de suivi Cadre et équipe du Bloc Opératoire Cadre et équipe du Bloc Opératoire Cadre, équipe du Bloc Opératoire et Chef de Pôle Janvier 2013 Mars 2013 A définir Intégration de la procédure à la gestion documentaire de l établissement Intégration de la nouvelle feuille d écologie dans le dossier patient Audit de pratique de la check-list 7

8 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 8