Comme en montagne, il est nécessaire. Du territoire à la trajectoire. Tarification à l activité

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1 Réflexions hospitalières LAURENCE MARIAN LAURENCE BERNARD Direction de projet, équipe projet T2A CCAM des Hospices civils de Lyon SANDRINE COURAY-TARGE Médecin DIM aux Hospices civils de Lyon MOTS-CLÉS T2A HCL CCAM PMSI RUM DMS Centre de responsabilité La mise en œuvre de la tarification à l activité aux Hospices civils de Lyon a été conçue comme un projet et un outil au service d une forte évolution stratégique, culturelle et managériale. Dès avril 2003, la direction générale a missionné une équipe projet pluridisciplinaire afin d affirmer une vision élargie de la réforme, ne la limitant pas à sa seule dimension budgétaire et financière mais centrée sur le cœur de métier de l hôpital: la prise en charge globale du patient. Comme en montagne, il est nécessaire de rester modeste dans l approche d un univers par essence non maîtrisable. Il faut aussi, parfois, oser rêver à «voie» haute Dès le début, il convenait donc de prévoir une dimension de projet adaptée à une réforme au moins autant managériale et culturelle que financière. Notre ambition n est autre que de relater le parcours d une équipe mobilisée depuis mars 2003 autour d un objectif cible et d évaluer, avec le recul (six mois de mise en œuvre), les effets de cette réforme stratégique. C est aussi l occasion d en situer les enjeux, au-delà de la dimension «établissement». L attention a été portée sur les organisations et les pratiques, en insistant sur la dimension collective de la performance: ont été intégrées dans la démarche la gestion des interfaces, la trajectoire du patient et ses modalités de prise en charge coordonnées. L analyse des prescriptions, la taille des unités, le sujet de l évaluation des pratiques professionnelles ont également été initiés par l introduction d une culture de la comparaison sur les durées moyennes de séjour par groupe homogène de malades (GHM). Le choix du mode projet était indispensable. Compte tenu de la taille des Hospices civils de Lyon (18 sites dispersés géographiquement), il a permis de réaliser la synthèse de compétences métiers complémentaires en la portant au service d actions à coordonner dans des délais rapides. Il a également permis de constituer efficacement des chantiers en mode «commando»; un certain nombre ont déjà porté leurs fruits. La taille modeste de l équipe a amené les uns et les autres à utiliser de nouvelles compétences sur le terrain, l appropriation par «cercles» progressifs des acteurs concernés facilitant le déploiement rapide des actions retenues. De nouvelles compétences ont enrichi le groupe d origine. Les pharmaciens, par exemple, ont largement contribué à définir le mode opératoire afin de suivre les molécules et DMI de la liste T2A et, au-delà, accéléré l élaboration et le déploiement des recommandations de bon usage. Choisir un itinéraire adapté >> Créer le lien activité/ressources dans les services de soins Cette réforme appelle un regard différent sur les activités dans un environnement plus concurrentiel, intégrant plus fortement le critère économique. C est la raison pour laquelle les HCL ont voulu faire percevoir ce changement dans les services cliniques, en accélérant la mise en œuvre interne de la tarification à l activité par rapport au rythme national: 80/20 (au lieu du 90/10) ciblée, dans un premier temps, sur les dépenses médicales et pharmaceutiques. À travers la comparaison des coûts, des durées moyennes de séjour (DMS) et des prescriptions des services cliniques avec le référentiel de l Étude nationale de coûts, un diagnostic de performance par disciplines (initiant une vision plus transversale et moins territoriale des HCL) et services a été élaboré. L accent a été mis sur le développement des activités médicales afin d optimiser l ensemble du potentiel de production (lits, personnel). Dans cette optique, les HCL se sont fixé trois objectifs institutionnels: un objectif de croissance d activité décliné par services (stratégie de volume); 38 N Novembre - Décembre 2004

2 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e un objectif de maîtrise de la durée moyenne de séjour (stratégie d efficacité); un objectif de maîtrise de la consommation de ressources, passant en particulier par le bon usage du médicament et des prothèses, ainsi que la maîtrise quantitative et qualitative des prescriptions d examens (stratégie d efficience). Pour y parvenir, des objectifs d activité ont été arrêtés par disciplines et services, ainsi que des moyens en dépenses médicales et pharmaceutiques. Vingt pour cent du budget des services varient désormais en fonction de l activité effectivement réalisée. Dès 2005 est prévue une extension de ce principe au groupe 1 (dépenses de personnel) selon une méthodologie en cours d élaboration. Le déploiement de ces objectifs a été concomitant du recueil des actes à la source lié à la mise en œuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM) afin d améliorer le recueil de l activité médicale (qualité, exhaustivité et rapidité). 100 mètres ou course de fond? >> Codage optimisé de l activité Les médecins en charge du PMSI et l ensemble des personnes ressources du groupe projet ont conduit un important travail de sensibilisation et de formation. Sur la base d exemples concrets et marquants, le lien entre les ressources et la cotation complète et correcte de l activité a été mis en évidence. Le passage à la CCAM (saisie à la source des actes) a été l occasion de nombreuses visites et actions de terrain pour dire et redire que nos ressources de demain dépendent de notre capacité à valoriser nos savoir-faire et qu une activité pas ou mal cotée est désormais une perte de ressources nette. >> >> Revue de comptabilité analytique et connaissance des coûts La tarification à l activité imposait également de fiabiliser les affectations de charge et une «multi-affectation» prioritaire des charges de personnel. Ceci a été réalisé dès 2003 pour le personnel médical et lancé en 2004 pour le personnel non médical. Les difficultés de l exercice dans ce deuxième cas relèvent des différences d organisation d un site à un autre (par exemple, le personnel dédié au nettoyage est tantôt interne aux HCL, tantôt externalisé). L essentiel du travail de terrain a consisté en un toilettage du fichier de structures et en des consignes auprès de l encadrement soignant sur les conséquences des mauvaises affectations de personnel, de matériel ou d affectation de commandes indifférenciées entre différentes unités (hôpital de jour, hospitalisation complète). L absence de comptabilité analytique par séjours aux HCL n a pas été considérée comme un obstacle à l action. Méthode de calcul du chiffre d affaires par centre de responsabilité La principale difficulté rencontrée dans le calcul du chiffre d affaires en euros par centre de responsabilité (CR) est d ordre technique lorsqu il s agit de répartir les euros d un séjour hospitalier entre plusieurs services ayant participé au même séjour (multi-rum). Jusqu à maintenant, les points ISA étaient répartis entre les résumés d unité médicale (RUM) au prorata de la durée de séjour. Le passage à la T2A avec un tarif du séjour composite (tarif du groupe homogène de séjour (GHS) +/- journées réanimation +/- journées supplémentaires +/- dialyse +/- radiothérapie) impose un changement de méthode de calcul. Celle choisie par les HCL repose sur le principe de groupage des RUM (le tarif de chaque RUM est calculé comme s il était un séjour hospitalier isolé) et l attribution à chacun d un coefficient qui permet d évaluer sa contribution dans le séjour hospitalier global. Le but est d arriver au partage le plus équitable possible, sachant que le choix d une méthode favorisera certains services et en «pénalisera» d autres. Pour atténuer les éventuelles erreurs d interprétation, les résultats par centre de responsabilité sont assortis d un indice de fiabilité calculé en fonction du nombre de séjours multi-unités. Le choix de cette nouvelle méthode dans le calcul du chiffre d affaires par centre de responsabilité et des coûts de référence décomposés par postes a induit des écarts importants par rapport à la méthode utilisée précédemment. << Dossier Sur le web Droit et jurisprudence Actualités Réflexions hospitalières Tribune libre En librairie Cultures et cité Offres d emploi N Novembre - Décembre

3 Réflexions hospitalières Date: 28/01/2002 Domaine : médical Elle a induit l utilisation d un indicateur sentinelle, la durée moyenne de séjour, pour plusieurs raisons : il s agit d une clé d entrée vers les processus et l organisation, qui sont l essentiel des enjeux de la T2A ; c est un indicateur qui «parle» aux opérationnels et leur apporte des marges d actions que ne donnent pas des coûts globaux; enfin, dans le modèle de l échelle nationale des coûts, une grande partie de ces derniers est ventilée à la journée, si bien que l on observe une forte corrélation Fiche d alerte n 1 version 1 Émetteur : direction de projet T2A Destinataire(s): groupe projet + DSF et UHIM Biopsie pour cancer de la prostate Consultation externe ou hôpital de jour? Typologie de prise en charge CONTEXTE Contexte général - La valorisation de nos activités est un des enjeux de la réforme de la tarification. - Une liste positive des actes, pathologies ou types de prises en charge relevant de l hospitalisation incomplète doit être publiée. - Il n existe pas de critères institutionnels aux HCL pour l orientation de prises en charge «limites» entre l hospitalisation incomplète et la consultation externe Phases et tâches mises en cause Choix et critères d orientation des prises en charge entre hospitalisation incomplète et consultation externe. Déclencheur de l alerte : DSF du CHLS DESCRIPTION DE L ALERTE «J ai été interrogé par le Pr X, chef de service de Y sur les pratiques en termes de prise en charge (consultation ou HJ) pour les biopsies de prostate Analyse du risque 1 - Perte de valorisation de l activité, type de prises en charge différentes suivant les sites. Qualité des comparaisons 2 - Impact sur le projet 1 - Crédibilité auprès de cliniciens, nécessité d une communication forte sur les choix 2 - Études et mesures correctives proposées 1 - Résultats de l étude comparative avec 7 CHU 2 - Propositions DÉCISION DU GROUPE PROJET Plan d actions proposé par le groupe projet N Qui? Quoi? Quand? Attendu entre coûts et durée moyenne de séjour. Bien entendu, on ne peut se contenter d indicateurs comme la durée moyenne de séjour pour guider les choix stratégiques et d organisation. Néanmoins, il ne faut pas arguer de l absence d outils disponibles, et surtout ne pas faire du système d information un préalable à toute action. La T2A relance l intérêt d un développement des outils de pilotage internes et de pratiques plus fréquentes de comparaison, mais un outil n est rien si, en amont, on ne sait pas pourquoi et à quoi il va servir. Il n est rien non plus si, en aval, il ne se passe rien une fois qu a été démontré ce à quoi il doit servir. Il ne donne pas le courage de la décision et rien ne sert de disposer d une comptabilité analytique très fine si elle n appuie pas des décisions stratégiques qui, certes, peuvent être douloureuses. Et si on pensait GPS? >> Analyse des processus et évaluation des pratiques La culture de l évaluation et des référentiels constitue un point majeur de mise en œuvre de la réforme. Elle est aussi nécessaire pour un établissement historiquement marqué par une culture de site. Elle doit conduire nos établissements à s interroger plus fortement sur l organisation du séjour et les pratiques professionnelles. Dans le cadre d entités médicales élargies que constituent les pôles d activités médicaux, elle pourrait aussi faciliter un décloisonnement et une ouverture aux autres métiers. Deux exemples: Comment intéresser les services cliniques à diminuer leur prescription puisque les économies seront constatées à la biologie? Comment inciter un plateau technique d imagerie à accélérer ses délais de rendez-vous pour diminuer la durée de séjour dans un service clinique? Ceci suppose de nouveaux modes de management et une réflexion collective sur les contributions croisées autour du séjour, sur l articulation et la gestion des interfaces. Sans intérêt à agir des acteurs, ceci restera de l ordre du vœu pieux. Aux HCL, cette réflexion a été engagée dès 2004 avec deux plans d action spécifiques: sur les pratiques : réduction de la surprescription en biologie à partir du constat d une surprescription de l ordre de 24 % de B par rapport au référentiel national. L objectif de réduire à raison d un tiers par an cette surprescription a été fixé à chaque service concerné; sur l organisation des prises en charge: diminution des délais d accès au plateau technique d imagerie dans la perspective d une maîtrise de la durée moyenne de séjour. Gérer les peurs, anticiper les risques >> Plan d accompagnement L ampleur des changements induits par la T2A a rendu nécessaire un dispositif d accompagnement, avec l objectif de donner du sens à la réforme. Pour l ensemble des professionnels et dans leur contexte de travail habituel, il s agissait de partager une culture médico-économique institutionnelle et de faire passer des messages essentiels adaptés aux préoccupations des différents métiers. Par exemple : «La tarification à l activité n est pas une facturation à l acte.» Les supports de communication ont été bâtis à la carte en fonction des métiers (médecins et cadres soignants, pharmaciens, personnel des bureaux des entrées et des directions fonctionnelles). Mille professionnels ont été concernés par ce dispositif entre mars et juin Cette opération ponctuelle a donné lieu à une évaluation. Il en est ressorti le besoin de la prolonger à travers le plan de formation continue, avec la perspective d une formation plus large, commune aux attachés d administration et cadres de santé qui prendront très prochainement leurs fonctions dans les pôles d activité médicale. 40 N Novembre - Décembre 2004

4 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e La démarche pédagogique envisagée pour les cadres s accompagne d une réflexion convergente sur le programme de formation continue du corps médical au sens large (cliniciens, pharmaciens, biologistes, radiologues), ciblant l ensemble des personnels permanents des services ayant une latitude en matière de prescription ou des responsabilités dans le recueil de l activité médicale. >> Boîte à outils: guide interne et fiches alertes Comme toute réforme, la T2A a ses détracteurs. Il est nécessaire et utile qu ils s expriment. Mais un ronfleur ronfle et il est inutile de perdre de l énergie à vouloir le faire cesser de ronfler. Pour ceux qui souhaitent comprendre, un guide interne de la tarification à l activité est en cours de rédaction. Destiné à communiquer largement sur les enjeux de la T2A, et à être diffusé sur l intranet des HCL, il permettra à l ensemble des professionnels de se documenter sur la T2A et d en aborder, de façon pratique, les conséquences sur son domaine d activité. À titre d exemple, des fiches pratiques récapitulent les changements à opérer dans le recueil d activité (pour les médicaments et dispositifs implantables remboursés en sus des tarifs par groupes homogènes de séjour, ou pour l activité de réanimation). La gestion de projet a créé des fiches alertes. Outils mis à disposition des différents professionnels de l institution, elles ont vocation à soulever, traiter et diffuser des réponses aux questions qu appelle la mise en œuvre de la tarification à l activité et de la CCAM. Leur utilisation permet en particulier: une réponse rapide, concrète et pluriprofessionnelle aux interrogations des différents corps de métiers; des plans d action nécessaires au règlement des dysfonctionnements constatés ou l apport d une réponse adaptée aux interrogations; la détermination de priorités et de missions dévolues aux différents acteurs dans le cadre d un plan d action coordonné; la création d un corpus de recommandations et bonnes pratiques internes; l harmonisation des pratiques entre les différents sites, notamment dans une perspective de déploiement d outils et d indicateurs de comparaison. Pour des raisons de valorisation optimale de l activité, la T2A soulève par exemple assez régulièrement la question des modes de prise en charge «frontières» (en consultation ou hôpital de jour), questions qui ne se posaient pas avec autant d acuité sous budget global. Autre exemple, la mise en œuvre de la CCAM, qui pose des questions de recueil d activité quand celles-ci sont réalisées par différentes équipes intervenant auprès d un même patient. >> Résultats/bilan en octobre 2004 Le mode projet a permis d impliquer différents métiers et d impulser leur action de façon coordonnée, afin de démultiplier rapidement la communication et des actions ciblées. Un meilleur accueil fait au DIM par les praticiens et leur intérêt accru pour l optimisation du codage de leur activité sont une des retombées positives du plan d accompagnement. Plus concrètement, à la fin du premier semestre 2004, l activité des HCL: enregistre une augmentation de 5% (2,5 % en hospitalisation conventionnelle et 9,5% en hôpital de jour) et le taux d exhaustivité est de 100% à 35 jours; la DMS est en diminution de 5 % (plus précisément, l indice de performance globale 1 entre le premier semestre 2003 et le premier semestre 2004 passe de 111,6% à 104,7%). Sans considérer qu il s agit là d une conséquence directe du plan d accompagnement, on peut penser qu une partie du message sur les enjeux de la T2A a été intégrée. Parallèlement, les HCL doivent faire face à un déficit sur le groupe 2 (dépenses médicales et pharmaceutiques) de 12 millions d euros (sur 160 millions d euros). Ce déficit est néanmoins assumé dans la mesure où l établissement a fait le pari d une L absence de comptabilité analytique par séjours n a pas été considérée comme un obstacle à l action. Elle a induit l utilisation d un indicateur sentinelle, la durée moyenne de séjour. 1. Indice de performance globale : référence base nationale. Pour chaque GHM est calculé: (nombre de RSS x durée moyenne de séjour du RSS réalisé en tout ou partie dans le CR) / (nombre de RSS x durée moyenne de séjour dans l ENC) x 100. Un indice supérieur à 100 signifie que les durées de séjour des séjours hospitaliers réalisés en tout ou partie dans le CR sont plus longues à activité égale que les durées de séjour dans la base de référence (base nationale). rentabilisation des charges fixes obtenue par une stratégie de volume (reconquête de parts de marché). De fait, cette tarification à l activité ouvre des perspectives vers un contrôle de gestion plus ouvert à la performance dans son ensemble que centré exclusivement sur une approche budgétaire, une vision élargie aux projets médicaux, aux organisations et processus de soins. Ceci induit probablement de repenser les compétences affectées à ce nouveau contrôle de gestion, en termes qualitatifs, quantitatifs et de qualifications nouvelles: un pari impossible en cas de carence managériale. Un indice inférieur à 100 signifie que les durées de séjour des séjours hospitaliers réalisés en tout ou partie dans le CR sont plus courtes à activité égale que les durées de séjour dans la base de référence (base nationale). << Dossier Sur le web Droit et jurisprudence Actualités Réflexions hospitalières Tribune libre En librairie Cultures et cité Offres d emploi N Novembre - Décembre

5 Réflexions hospitalières >> Fiche pratique : médicaments facturables en sus Création : 04/02/ Mise à jour : 26/07/2004 Certaines molécules faisant l objet d une liste nationale (80 en 2004) pourront être «remboursées par l ARH» puis facturées directement par l établissement à partir de 2006 en sus des tarifs des groupes homogènes de séjours. Cela représente environ 2,75% du budget MCO des HCL (800 millions d euros), soit 21,90 millions d euros. Ces remboursements interviennent pour les seuls patients hospitalisés (avec ou sans hébergement) dans une unité MCO ou aux urgences (hors SAMU et SMUR), en HAD, dans les UCSA et UHSI. Dès 2005, ces molécules feront partie intégrante du RUM et font l objet dès 2004 d un fichier particulier du PMSI. Il s agit pour les HCL d assurer le repérage des consommations de ces molécules dès 2004 et du circuit de ces médicaments: de la prescription à l administration au malade dans la perspective d une facturation. La signature et la mise en œuvre d un contrat de bon usage sont une condition au paiement intégral de ces dépenses. Les fiches de recommandations de bon usage sont normalisées aux HCL et près de la moitié des molécules de la liste ont déjà fait l objet d une évaluation (cf. liste en annexe). Avec la COMEDIM, les HCL proposent d établir les recommandations de Enjeux bon usage pour l ensemble de la liste d ici fin Le suivi des recommandations et du bon usage sera assuré sous le contrôle de la COMEDIM via les méthodologies d audit et de contrôle interne par le biais de tirage au sort des dossiers patients. Les résultats seront présentés à rythme régulier au sein de la COMEDIM, accompagnés éventuellement des recommandations si des réajustements s avèrent nécessaires. Les modalités d évaluation économique sont abordées en collaboration avec le département d information médicale. Les molécules examinées par la COMEDIM sont toujours précédées de modalités d évaluation du principe actif au regard d autres molécules notamment concurrentes. Plusieurs groupes de travail seront organisés. Dans l éventualité où un service clinique serait mono prescripteur, les HCL proposent d engager des travaux avec les CHU de Nancy, Strasbourg et Grenoble. Pour tout ce qui concerne les facteurs anti-hémophiliques, les travaux relatifs aux recommandations de bon usage seront faites avec la collaboration des CHU de Nantes et Lille. Les HCL proposent à l ARH de résorber sur une période de deux ans la file d attente des patients hémophiles en attente d interventions orthopédiques et autres. Recueil avant 2004 En général: le repérage «automatisé» par patient est inexistant pour ces molécules: actuellement lien entre la prescription, l administration, le numéro d hospitalisation et le RUM inexistant en requête simple et complet sur SIH. Une partie de ces molécules était déjà intégrée dans le «fich sup» PMSI (environ 2/3). Ce fichier est constitué selon le circuit suivant: le DIM dispose de la liste des molécules du fich sup (SCT); le DCG demande cette liste au DIM et à la pharmacie centrale ; la pharmacie centrale fournit le montant par ligne de produits retour DCG; DCG au DIM le fichier complété. Particularité: on peut distinguer ce qui relève de préparation centralisée des cytostatiques où l on peut retrouver le patient par son n d hospitalisation (sans lien complètement automatisé) du fait d une prescription nominative de ces produits. Nomenclature: le repérage doit être normalisé (code UCD à terme). Le repérage actuel est celui des codes internes aux HCL selon une nomenclature «produit» établie par la pharmacie centrale (PC) mais il est tout à fait possible de faire le lien avec le code UCD. Consommation (gestion économique et financière): repérage des commandes par UF et CR selon la codification interne par produit et par comptes budgétaires. Les commandes sont faites au niveau des pharmacies d établissement (PE). La PC fournit les PE. Les valeurs incluent les stocks des PE, euxmêmes supérieurs à ceux des médicaments délivrés aux malades (stocks des services). Le repérage des consommations nécessite donc des retraitements pour colliger les quantités consommées par sites et CR. Objectif 2004 : il faut organiser dès 2004 le repérage de la totalité des consommations internes de molécules administrées au patient: figurant sur la liste publiée par le ministère. Le recueil demandé aux établissements consistera à étendre le «fich sup» PMSI; concernant l activité d hospitalisation avec ou sans hébergement, l activité ambulatoire (acte et consultation externes) et l activité d urgence; le «fich sup» doit comprendre pour chaque médicament le code UCD, la quantité délivrée (selon unité décrite dans le code UCD, le dernier prix d achat, le montant total de la dépense (valorisée le cas échéant au coût moyen = PMP), pour 2004, le montant prévisionnel de la consommation; Les fich sup (comme les RSA) seront transmis pour chaque trimestre échu avec 1 mois de délai à l ARH, soit le 30/04,31/07,31/10 et 31/01/N+1. Les données transmises cumulent les données recueillies depuis le 01/01/N. Il n est donc pas possible dans l immédiat d assurer le repérage au niveau de l administration au patient. Un recueil centralisé des consommations (avec ses limites) devrait être suffisant pour L organisation interne adoptée pour 2004 est la suivante: le DCG transmet la liste des molécules du fich-sup à la pharmacie centrale; la pharmacie complète le fichier correspondant et le retourne au DCG; le DCG transfère au DIM qui complète des données d activités; le DCG assure un contrôle de cohérence globale et transmet à l ARH. GHS-case mix Recueil cible Schéma cible avant 2006 Patient Objectif 2006 : à partir de 2006, il faut être en capacité d établir le lien avec le malade et de facturer ces médicaments sur le séjour du patient, ce qui suppose un lien entre l administration du médicament et la facturation : idéalement, automatiser le lien entre l administration du médicament au patient et son numéro d hospitalisation. Ceci doit être mis en place dès 2005, où les informations seront contenues directement sur le RUM. Dans l attente, un repérage intermédiaire sur la prescription par le truchement des «étiquettes» patients ou le NIP pour certaines molécules (maladies orphelines et les MDS). Plusieurs supports comportent des informations relatives au circuit du médicament; il faut étudier comment on peut utiliser en interne ces outils dont le déploiement est en cours et devrait être opérationnel en 2006 sur la totalité des sites de prescriptions et avec, en priorité, les services gros prescripteurs de molécules T2A: OPIUM (outil de prescription des services cliniques) dispose des informations relatives à la prescription, dispensation, administration); ODIN (outil de la pharmacie, pendant de OPIUM, gère la dispensation à partir de la réception des prescriptions saisies dans OPIUM); CYTOTOX et ASCEPIOS gèrent les cytostatiques: complément OPIUM; Les MDS peuvent être repérés avec GESTRACE. Si ces logiciels ne peuvent être déployés dans les délais, la DSI annonce un recueil temporaires des données via le gulper. Molécules et DMI liste GHS-case mix ARH Après 2006 Patient Facturation Séjour patient assurance maladie Molécules et DMI liste 42 N Novembre - Décembre 2004

6 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Au sommet: brouillard mais parachute Plus largement, et au-delà de l exemple d un établissement, quels enseignements partager? Les Hospices civils de Lyon vivent la T2A comme une opportunité. Mais il est vrai que cette réforme peut apparaître comme porteuse de risques parce que: l entrée du système public s y fait de façon progressive, avec un principe de convergence avec le privé qui s éloigne; les missions d intérêt général peuvent s apparenter à un dispositif fourre-tout, difficilement maîtrisable par les établissements; elle s inscrit dans un contexte économique peu favorable; ses impacts ne sont pas mesurables, en particulier le mécanisme de régulation et ses incidences sur les prix, sur l offre de soins, mais aussi, et surtout peut-être, sur la qualité et les modes de prise en charge. Au-delà, l ensemble de cette réforme s inscrit dans un processus beaucoup plus large de modernisation des hôpitaux publics avec des conséquences à prévoir sur le statut de la fonction publique hospitalière. La question est donc la suivante: ce qu on nous propose est-il pire que notre budget global et la vitesse du vent (le déploiement progressif de la T2A) est-elle adaptée? La plupart des GHM trouveront une rentabilité (coût marginal/charges variables) d ici trois à quatre ans dans un dispositif de progression équivalent à +10% par an de la part activité. La réponse dépend certainement de la taille du parachute, donc des situations particulières à chaque établissement, mais les HCL, compte tenu de leur excès de voilure, ont décidé résolument de prendre de l avance afin d adapter au plus vite la toile aux nouvelles conditions météorologiques. Managers: il faut choisir son camp Il existe aujourd hui une fracture claire sur les bancs des décideurs, car les interrogations posées par la T2A sont nombreuses et les certitudes vacillantes. Certains ont fait le choix de sauter en parachute, quitte à chercher l aire d atterrissage en cours de descente, d autres, plus prudents, préfèrent vérifier les coutures du parachute (elles sont nombreuses!). Il y aura des gagnants et des perdants dans les deux camps. Quant à l intérêt majeur de cette réforme, il réside peutêtre moins dans les outils proposés que dans sa capacité à induire une réflexion, et particulièrement des actions, au sein de nos organisations. La T2A pose véritablement la question de nos capacités à agir, et là réside sans doute l une des pierres d achoppement possibles. Allons au-delà de la complainte chère aux hospitaliers: la T2A est trop souvent présentée comme une réforme financière parce qu elle procède à une refonte du système de financement des hôpitaux. Pour autant, ses principes de conception indiquent qu elle est bien plus que cela: en rémunérant non pas une pathologie, non pas une journée d hospitalisation, mais un séjour hospitalier, elle concentre nos regards sur le patient et sur son séjour. En cela elle nous oblige à passer d une vision «territoire», celle d une direction, celle d un service, à une logique accélérée de «trajectoires», celles de nos différentes contributions à une organisation optimale du séjour de nos patients. La performance de nos organisations concerne ce qui constitue le cœur de métier de l hôpital: soigner au mieux, ni trop ni pas assez, mais bien au juste niveau et, plus largement, rendre le meilleur service en termes de fluidité et de la qualité de la prise en charge. C est dans un panel d indicateurs peu nombreux, mais bien choisis, qu il nous faut apprendre à positionner en valeur relative nos activités et notre performance. Apprenons à ne pas user nos énergies à affûter des outils qui ne serviront jamais. Les missions d intérêt général peuvent s apparenter à un dispositif fourre-tout, difficilement maîtrisable par les établissements. >> Améliorons-les par l usage et n usons pas nos équipes sur des indicateurs inutiles. Oser se comparer, rechercher les meilleures références, développer l évaluation des pratiques professionnelles, voilà les nouveaux enjeux auxquels nous invite la réforme. «Dis, dessine-moi la T2A», demandera un jour un éditorialiste Vous voulez contacter l équipe projet T2A-CCAM des HCL? Courriel: prenom.nom@chu-lyon.fr Direction de projet: Laurence Marian* et Laurence Bernard* DIM: Cyrille Colin, Sandrine Couray-Targe*, Éliane Morgon, Éric Pradat Direction des finances et du contrôle de gestion: Véronique Faujour (directeur), François-Xavier Selleret (contrôle de gestion) et Karine Istin (gestion des malades) Département de conseil en stratégie: Laurent Raisin Dadre (directeur) et Isabelle Banterla (directeur adjoint) Direction d établissement: Thomas Le Ludec (directeur du groupement hospitalier Sud) et Catherine Heuclin (directeur des finances du groupement hospitalier Sud) * Rédaction de l article: remerciements pour leur relecture à Isabelle Banterla et à Benoît Leclercq, directeur général des HCL. << Dossier Sur le web Droit et jurisprudence Actualités Réflexions hospitalières Tribune libre En librairie Cultures et cité Offres d emploi N Novembre - Décembre