Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé

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1 Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé F.A. ASPECTS EVOLUTIFS FA aiguë : Brève et transitoire favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite ) en principe non récidivante F.A. chronique : FA paroxystique : réduction spontanée <7j, mais tendance récidivante Pr Patrick Assayag Service de Cardiologie, CHU Bicêtre Université Paris XI Diplôme d' Université de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgé Université Paris XI FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée) FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée F.A. - PREVALENCE GLOBALE USA 2,2 millions de sujets (0,7 % de la population) ont, ou ont eu, une FA permanente ou paroxystique. (En France : ). 6 % de la population générale d âge > 65 ans % des patients en FA : > 65 ans. Augmentation de la prévalence globale au cours des 3 dernières décennies (vieillissement de la population, survie : HTA, Insuff. cardiaque, post IDM, post chirurgie cardiaque) Age et Prévalence de la FA Population adulte < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % L'incidence double par décade 35/1000 après 85 ans Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8 Croissance des hospitalisations pour FA aux USA Type de FA Prévalence croissante avec l'âge Wattigney WA. Circulation 2003;108:711 Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371. 1

2 ETIOLOGIES 25% BPCO 1% 13% 11% 10% 40% Insuffisance cardiaque Maladie rythmique de l'oreillette VALVULOPATHIE HTA/CORONAIRE MYOCARDIOPATHIE CARDIOPATHIES DIVERSES HYPERTHYROIDIE IDIOPATHIQUE F.A. CHRONIQUE - CAUSES C.V. (70 %) C. hypertensive (HVG): 39 % I. cardiaque: 30 % C. ischémique: 17 % C. valvulaire Rhumatismale (surtout mitrale): 15 % CMD : 9 % - CMH : 4,8 % C. congénitale (CIA) C. restrictive (amylose, hémochromatose, fibrose endoc.) Déficience sinusale Péricardite constrictive # sujet agé (% d après étude ALFA) Mortalité, FA et âge Mortalité x 1.5 à 2, notamment chez la femme Retentissement Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes STASE HEMODYNAMIQUE INSUF. CARDIAQUE BAISSE DEBIT CORONAIRE Tachycardie Perte systole atriale RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++, dysfonction VG? IC diastolique: risque accru Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l oreillette Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non rhumatismale 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans 2

3 Facteurs de risque emboliques CLINIQUES ECHOGRAPHIQUES Age > 75 ans Dilatation de l O.G. > 45 mm Sexe féminin Altération fonction VG - FE<40% ATCD d AVC, d'ait Présence thrombus Présence contraste spontané Insuffisance cardiaque athérome aortique important HTA Diabète Valvulopathie Mitrale Taux annuel de 1% à 16%! Estimation du Risque d'avc par an score CHADS 2 Age 75 ans : 1 point Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Diabète: 1 point Antécédents d'avc ou AIT: 2 points Risque d'avc par an en l'absence de traitement antithrombotique score=0 risque = 1.9 % par an 1 risque = 2.8 % 2 risque = 4 % 4 risque = 8.5 % 5 risque = 12.5 % 6 risque = 18.2 % Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte FA ET ACCIDENTS T.E. -FA 15 à 20 % des A.E.C. -FA 85 % des embolies systémiques d origine cardiaque -75 % des embolies en rapport avec FA sont cérébrales --- AVC souvent sévères (taille thrombus) décès ou séquelles neuro (+) AIT Infarctus silencieux : - 15 % de la population de l étude SPINAF (scanner) - démence «sénile» 2 fois plus fréquente si F.A. chronique associée (après ajustement des autres F.R.) F.A. - MODE DE REVELATION Absence de SF surtout dans la FA permanente Palpitations Dyspnée, Insuffisance cardiaque congestive Lipothymies-syncopes : lors de l installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie Douleurs thoraciques Asthénie Accident embolique: AVC Rythme irrégulier! F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL Anamnèse ATCD CV, traitements Aspects évolutifs de la FA (ancienneté, récidivante?) Facteur déclenchant (bronchite ) SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/pc, angor, AIT... Pathologie CV sous-jacente, dysfonction VG connue? Examen: Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie? Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle Complication thrombo-embolique ECG : Fréquence cardiaque ++, pauses Troubles de conduction HVG, séquelles IDM, troubles de repolarisation.. Bilan de la FA (2) Rx thoracique : cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale Echocardiographie : fonction VG (après ralentissement) taille OG, thrombus (ETO éventuelle) pathologie valvulaire, ou péricardique, Cardiopathie sous-jacente Retentissement congestif pulmonaire et droit Bilan biologique : NFS, BES, TSH Holter si besoin: FC moyenne, bradycardies, pauses.. 3

4 Traitement de la Fibrillation auriculaire I FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu anticoaguler +++ ralentir (si rapide) Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine (HBPM?) Ralentir en aigu: digitaliques (attention à l accumulation chez le sujet âgé) BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien (digoxine +cordarone). Sujet âgé: attention bradycardie (associations, accumulation) FA II: Traitement après la phase initiale si FA transitoire liée à pathologie aigue (fièvre, péricardite, pneumopathie): pas d'avk ni d'antiarythmique si 1er accès de FA,récent : Après réduction médicamenteuse ou spontanée durée du traitement AVK 1 à 3 mois (après contrôle de la persistance du R.S. par Holter) si F.A. récidivante, ou permanente : traitement au long cours. Relais par AVK : objectif INR 2 à 3 Traitement de la FA permanente AVK, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance) contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant en surveillant Fc, lipothymies digoxine, ou BB ou verapamil selon indication rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires.. Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments) et surveillance +++, réévaluation au fil des ans de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes ) et du traitement bradycardisant Traitement au long cours des FA récidivantes paroxystiques ou persistantes: 1. Contrôle du rythme? (réduction, et prévention des récidives par antiarythmique) Ou contrôle de la fréquence cardiaque? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie) 2. Antivitamines K ou aspirine? Fibrillation auriculaire et Rétablissement du R.S. Avantages rétablir la contribution de la systole atriale restituer des conditions hémodynamiques optimales éviter le remodelage électrophysiologique qui favorise le passage à la chronicité améliorer les S.F. et la qualité de vie théoriquement : empêcher les complications thrombo-emboliques 4

5 Récidive des FA et Flutters après réduction 477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans: âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d éjection VG de 52 ± 14 % Maintien du rythme sinusal à 1 an: groupe 1 : 1 er épisode de fibrillation auriculaire 30% groupe 2 : FA récidivante ; 35 % groupe 3 : 1 er épisode de flutter auriculaire 63 % groupe 4 : flutter auriculaire récidivant. 33 % Les antiarythmiques n ont pas d effet significatif sur la récidive. Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence? AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas de supériorité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: AVK arrétés ou INR <2 - >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur Van Gelder: FA multirécidivante -Pas de supériorité du contrôle du rythme Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27: Respecter la FA, controler la fréquence AFFIRM: influence de l'âge Intérêt de la réduction chez les patients avec insuffisance cardiaque AGE Sujet très âgé: respecter la FA, contrôler la Fc, éviter bradycardies Mais dans les 2 études: FA multi-récidivantes AVC le plus souvent associés : à INR < 2 ou à l'arrêt des AVK qq mois après réduction Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA FA mal tolérée hémodynamiqut, CMH, Ins Cardiaque Accès de FA paroxystique brefs fréquents (risque embolique) Anticoagulation prolongée problématique: réduction et essai de maintien du RS stable avant de passer à l aspirine.. Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif + Aspirine Pas de réduction le plus souvent FA permanente ancienne bien tolérée FA récidivante persistante Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité faible de maintien du RS) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques AVK au long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique Réduction de la FA > 48h TOUJOURS APRES ANTICOAGULATION Pharmacologique: Cordarone per os pas de dose de charge pleine (risque de bradycardie, hémodynamique) après anticoagulation (3 semaines) et ralentissement Électrique: 2 stratégies équivalentes après anticoagulation (3 semaines) Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction (ou AVK au long cours si indication) 5

6 F.A. 2 J MODALITES DE REDUCTION Antiarythmiques Anticoag. 3 semaines, ETT Classique risque: 5% <1% CARDIOVERSION Anticoag 4 sem. +++ F.A. - CONTRE INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION C.I. temporaires intoxication digitalique hyperthyroïdie décours immédiat d une chirurgie cardiaque péricardite aigue courte Anticoag 48h et ETO hypokaliémie thrombus intra- auriculaire à l ETO F.A. : NON- INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION FA multirécidivante malgré traitement Antiarythmique. traitement Anti-arythmique. mal toléré ou contreindiqué cardiopathie très évoluée dilatation OG majeure sujets très âgés > 85 ans OUI FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF Ischémie, F.V.G. altérée, trouble Conductif IV NON Amiodarone Ic (flécaine) ou Ia ± BB - ou Sotalol si échec Agé Amiodarone ou Sotalol Maintien du rythme sinusal Cordarone: Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais: plus fort taux de succès effet arythmogène très faible Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction VG Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées Autres antiarythmiques Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV ou bloc de branche!; risque d accumulation (rein ); éviter dans le flutter Quinidiniques (méta-analyse défavorable) Sotalol (faible taux de succès) Facteurs de risque de récidive de FA après cardioversion Age > 70 ans ancienneté de la FA (> 3 mois) Insuffisance cardiaque Grosse oreillette gauche 6

7 Savoir arrêter le traitement anti-arythmique AC/FA devenant permanente chronique: remplacement par digitaliques Hyperthyroïdie Hypothyroïdie: selon degré de risque du trouble du rythme (TV de cardiopathies évoluées..) Maladie de l oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement; absence de récidive x années et grand âge? FA permanentes et récidivantes: traitement anti-thrombotique au long cours Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru Mais risque hémorragique accru Etudes: AVK bénéfiques Mais évaluer balance risques TE / risques Hmgiques Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique par AVK Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine Pas de différence entre aspirine et placebo European Atrial Fibrillation Trial SPAF II: warfarine vs aspirine et âge Lancet 1994 Avec facteurs de risque RISQUE d'accident Embolique Sans facteurs de risque < 75 ans >75 ans < 75 ans > 75 ans SPAF II: Risque hémorragique AVK Asp p Age < 75ans 1.7% / an 0.9% / an 0.17 Age > 75 ans 4.2% / an 1.6% / an 0.04* AVK Asp AVK Asp AVK Asp AVK Asp 1.5* * Conclusion de SPAF II Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués. Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique. 7

8 Risque hémorragique croissant avec l âge Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) HTA, diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive Leucoaraïose Qualité de la surveillance Risque si INR > 4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges) Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication Facteurs de risque: Age 65 ans diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive ATCD d'idm récent ou d'avc récent Hématocrite < 30% Risque d'hmgie majeure à 1 an 0 facteur de risque: 3% 1-2 facteurs: 12 % 3-4 facteurs: 48% Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91 AVK Traitement antithrombotique au long cours: AVK ou aspirine > 75 ans Facteurs de risque emboliques Pas de facteur de risque hémorragique Surveillance possible Thrombus documenté Quelques éléments de choix aspirine > ans? Pas d autre FDR embolique facteur de risque hémorragique Déclin cognitif Chutes +++ Un seul épisode de FA, sans récidive sous antiarythmiques (relais aspirine) Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, associations, attention chez l'insuffisant cardiaque FA lente Les brady-arythmies Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) Indications de la stimulation cardiaque: brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique Nécessité de béta-bloquants 8

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