Formation ALFORMEC JOURNEE DE MEDECINE D URGENCE

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1 Formation ALFORMEC JOURNEE DE MEDECINE D URGENCE Alformec / Protection Civile / ALIAR / Cercle des Médecins Anesthésistes-Réanimateurs du Grand-Duché de Luxembourg Dr Guy LOOS / ERC 2007

2 L arrêt cardiaque chez l adulte

3 Algorithme de traitement

4 Points traités dans ce cours Algorithme de l ALS (Advanced Life Support) Traitement des Fibrillations Ventriculaires (FV)/ Tachycardies Ventriculaires (TV) sans pouls Traitement des rythmes non-fv et non-tv Indications du coup de poing précordial Causes potentiellement réversibles de l arrêt cardiaque

5 Algorythme ALS ADULTES Ouvrir les VA Rechercher les signes de vie Appeler les secours (112/SAMU) CPR 30:2 Jusqu à connection du patient au défibrillateur ou au monitoring Déchoquable (FV/TV sans pouls) Evaluer le rythme Non-déchoquable (PEA Pulseless Electrical Activity/ Asystolie) 1 Choc J biphasique ou 360 J monophasique ensuite CPR 30:2 pendant 2 min Durant CPR: Corriger causes réversibles Contrôler position et contact des électrodes Essayer / vérifier accès veineux voies aériennes (VA) et oxygène Massage cardiaque sans interruption si VA sécurisées Donner adrénaline ttes les 3-5 min Penser à: amiodarone (Cordarone) et Atropine ensuite CPR 30:2 pendant 2 min

6 Ouvrir les VA Rechercher les signes de vie. pour confirmer l arrêt cardiaque Réactions du patient Ouvrir les VA Rechercher une respiration normale (ATTENTION: gasping) Contrôler circulation Monitoring

7 Ouvrir les VA Rechercher les signes de vie Arrêt cardiaque confirmé Appel des secours (112/SAMU) CPR 30:2 Jusqu à connection du patient au défibrillateur ou au monitoring

8 Compressions thoraciques 30:2 Compressions - Centre du thorax - Profondeur: 4-5 cm - Fréquence:100 min -1 Compressions ininterrompues après sécurisation des VA Eviter - Fatigue (changer...) - Interruptions

9 Agorythme ALS Ouvrir les VA Rechercher les signes de vie Appel des secours (112/SAMU) CPR 30:2 Jusqu à connection du patient au défibrillateur ou au monitoring Evaluer le rythme Déchoquable (FV/TV sans pouls) Non-déchoquable (PEA /Asystolie)

10 Déchoquable (FV fibrillation ventriculaire) Ondes bizarres et irrégulières Complexes QRS non reconnaissables Fréquence et amplitude aléatoire Activité électrique non coordonnée Grossier / fin Exclure artéfact - mouvement - Interférence électrique

11 Déchoquable (TV tachycardie ventriculaire) TV monomorphe - rhythme à complexes larges - fréquence rapide - aspect QRS monomorphe TV polymorphe - torsade de pointes

12 Coup de poing précordial - Traitement rapide d un arrêt cardiaque par FV/TV monitorisé ou devant témoin - Utilisé si défibrillateur n est pas immédiatement disponible

13 Evaluer rythme Déchoquable (FV/TV sans pouls) 1 Choc J biphasique ou 360 J monophasique ensuite CPR 30:2 pendant 2 min 1 er Choc J biphasique 360 J monophasique

14 Energies de défibrillation Varie avec le constructeur du défi Dans le doute: appliquer 200 J (ne pas retarder le choc) Monophasique: défibrillateurs de 1 re génération Biphasique: (inversion de polarité pendant durée du choc) 2 e génération

15 Si la FV/TV persiste Délivrer 2 e choc CPR pdt 2 min Si la FV/TV persiste Adrénaline 1mg IV Délivrer 3 e choc 2 e choc et suivants: J biphasique J monophasique Minimiser le temps entre CPR et les chocs (< 10 s) Ne pas retarder le choc pour donner de l adrénaline Donner amiodarone avant le 4 e choc

16 Après la défibrillation Continuer CPR pendant 2 min - Arrêter CPR seulement si patient montre des signes de vie Après 2 minutes, évaluer rhythme: Si activité électrique organisée: contrôler les signes de vie: - si RCS (Retour de la Circulation Spontanée) débuter le traitement post-réanimation - si pas RSC débuter algorithme pour non FV/TV Si asystolie, débuter aussi algorithme pour non FV/TV

17 Evaluer rythme Non-déchoquable (PEA/Asystolie) - Asystolie - PEA (activité électrique sans pouls) ensuite CPR 30:2 pendant 2 min

18 Non-déchoquable Asystolie Absence d activité ventriculaire (QRS) Activité de l atrium (onde P) peut persister Rarement tracé plat Traiter une FV fine comme une asystolie

19 Asystolie Durant CPR: Contrôler si les électrodes sont en place adrénaline 1 mg IV toutes les 3 5 min atropine 3 mg IV

20 Non-déchoquable PEA PEA (activité électrique sans pouls): dissociation électromécanique, tamponade péricardique, pneumothorax sous tension, insuffisance cardiaque (par IM ou embolie pulmonaire) ou hypovolémie Caractéristiques cliniques d un arrêt cardiaque

21 PEA Exclure / traiter causes réversibles Adrénaline 1 mg IV toutes les 3-5 min Atropine 3 mg si PEA avec fréquence < 60 min -1

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23 Durant CPR: Corriger causes réversibles Contrôler position et contact des électrodes Essayer / vérifier accès veineux (1 périphérique 2 intraosseux 3 endobronchial) voies aériennes (VA) et oxygène Massage cardiaque sans interruption si VA sécurisées Donner adrenaline toutes les 3-5 min Penser à: amiodarone (Cordarone) et Atropine

24 Causes potentiellement réversibles : Hypoxie Hypovolémie Hypo/hyperkaliémie & désordres métaboliques Hypothermie Pneumothorax sous tension Tamponade cardiaque Toxines Thromboses (coronaires ou pulmonaires)

25 VA et ventilation Sécuriser VA: - Tube endotrachéal - Masque ou tube laryngé (au niveau supraglottique) Lorsque les VA sont sécurisées, ne plus interrompre si possible les compressions du thorax pour la ventilation Eviter l hyperventilation (FR 8-10/min)

26 Accès veineux Accès périphérique versus accès central

27 L arrêt cardiaque chez l enfant

28 Particularités chez l ENFANT Plupart des arrêts cardiaques en pédiatrie: HYPOXIE -> oxygénation adéquate et précoce Trouble du rythme de loin le plus fréquent: bradycardie évoluant vers asystolie BLS plus important que défibrillation!!! FV ou TV si cardiopathie connue

29 Mesures chez l ENFANT Stimuler l enfant Ouvrez les VA Evaluer la respiration 5 insufflations Evaluer la circulation Compressions thoraciques 15:2 RCP pendant 1 minute Réévaluation de la situation Appeler le 112/SAMU

30 Défibrillation chez l ENFANT DEA sont programmés pour adultes Il existe atténuateurs d énergie pour enfants -> J Doses maximales > 4J/kg utilisés avec succès chez enfants sans effets ll significatifs -> dose = 9J/kg ok Pour enfants < 1 an, aucune recommandation actuelle Si défi manuel: 4J/Kg pour défibrillation!!! Placer source d O 2 à > 1 mètre!!! Cardioversion pour TV et TSV: 1 à 2 J/kg

31 Médicaments

32 Médicaments Adrénaline Atropine Amiodarone Magnesium Thrombolytiques Sodium bicarbonate (NaBic)

33 Adrénaline Actions: α agoniste vasoconstriction artérielle résist. vasculaire systémique flux sanguin cérébral et coronaire β agoniste fréquence cardiaque (FC) force de contraction consommation O 2 myocarde (peut augmenter l ischémie)

34 Adrénaline Indications: Pendant l arrêt cardiaque - FV/TV - donner avant 3 e choc - Non FV/TV - donner immédiatement - Répéter toutes les 3-5 min 1 mg IV A donner avec précaution après RSC

35 Amiodarone (Cordarone) Actions: durée du potentiel d action Prolonge l intervalle QT Petite action inotrope-négative > peut causer une hypotension

36 Indications: Amiodarone FV/TV refractaires à la défibrillation 300 mg IV Donner avant le 4 e choc Si pas disponible: donner lidocaine (Xylocaïne)100 mg IV

37 Atropine Actions: Blocage des effet du nerf vague Augmente l automaticité du noeud sinusal Augmente la conduction atrioventriculaire

38 Indications: Arrêt cardiaque Atropine - Asystolie ou PEA fréq < 60 min -1-3 mg IV (= 6 A à 0,5 mg) Avant ou après l arrêt cardiaque - Traitement symptomatique d une bradycardie sinusale, atriale ou nodale - 0,5 mg IV jusqu à 3 mg

39 Magnesium Hypomagnésémie coexiste souvent avec une hypokaliémie Actions: Diminue la fonction neurologique et myocardique Bloqueur physiologique du Calcium

40 Magnesium Indications: FV/TV avec hypomagnésémie Torsade de pointes TACFA Intoxication à la Digoxine Dose: - arrêt cardiaque 2 g (8 mmol) IV bolus - autour de l arrêt cardiaque 2 g (8 mmol) IV sur 10 min

41 Thrombolyse Action: Dissout le thrombus Augmente le flux sanguin cérébral Rôle dans IM réfractaire (choc cardiogénique manifeste) et embolie pulmonaire

42 Médicaments Thrombolyse Indications: Arrêt cardiaque causé par embolie pulmonaire ou choc cardiogénique par infarctus massif Peut prendre 60 min jusqu à effet Dose: - Tenecteplase (Métalyse) mcg kg -1 IV en 10 sec - Alteplase (Actilyse)(rt-PA) 10 mg IV en 1-2 min suivi par infusion de 90 mg sur 2 h (pour 100 kg)

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44 Bicarbonate de Sodium Action: Agent alcalinisant (augmente ph) MAIS peut: - augmenter charge en CO 2 - entraver le transfert d O 2 vers tissus - diminuer la contractilité myocardique - provoquer une hypernatrémie

45 Bicarbonate de Sodium Indications: Hyperkaliémie sévère Intoxication aux Tricycliques Acidosis métabolique sévère (ph < 7,1) Dose: - 50 ml 8.4% Bicarbonate de Na en IV

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47 Des questions

48 Résumé L algorithme ALS établit une approche standardisée pour le traitement de l arrêt cardiaque chez l adulte Rythmes déchoquables (FV/TV sans pouls) Rythmes non déchoquables Indications pour le coup de poing précordial Les causes réversibles de l arrêt cardiaque

49 La noyade

50 La noyade: 2 mécanismes: noyade syncopale (hydrocution): due à un choc thermo-différentiel entre la température très froide de l'eau et celle du baigneur. Conséquence: arrêt cardiaque spontané dans la majeure partie des cas -> réa classique noyade asphyxique: par inondation bronchoalvéolaire consécutive à une immersion ou à une submersion

51 La noyade: Population à risques: Enfant de moins de 5 ans Adolescent de 14 à 19 ans 64 % de sexe masculin Consommation d alcool dans > 20% des cas de noyades mortelles

52 Noyade: survie et immersion taux de survie durée d'immersion 95% 1 min 90% 2 min 75% 3 min 25% 4 min 1% 6 min Température basse: le froid fait office de protection cérébrale

53 Noyade: physiologie Pénétration d'eau, même en infime quantité dans voies respiratoires -> apnée réflexe: l'épiglotte ferme pour protéger VA -> empêchant respiration même lorsque tête hors de l'eau -> hypoxie. Séquelles après noyade fonction de l'importance de l'hypoxie et de sa durée Eventuelle présence d'eau dans les poumons -> OAP traumatique -> gênant les échanges gazeux -> déficit d'oxygène même si patient respire spontanément.

54 Phases de la noyade Apnée réflexe 1 - fermeture de la glotte (spasme laryngé) si arrivée du liquide dans la trachée avec bradycardie extrême d'origine vagale -> jusqu'à l'arrêt cardiaque (noyé blanc). Si le laryngospasme persiste : noyade à poumons secs. 2 - reprise respiratoire 3 - inondation bronchoalvéolaire avec perte de conscience, convulsions, hypertension, tachycardie, inhalation de particules et/ou de corps étrangers Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire

55 Noyade: traitement Victime n a pas inhalé d'eau : surveillance 24 heures dans un centre hospitalier Petit hypoxique: eau dans l'arbre respiratoire, toux, gène respiratoire. Auscultation: râles pulmonaires, conscience normale. Vidange gastrique, oxygénation au masque, surveillance 48 heures en soins intensifs -> détérioration possible de la fonction respiratoire Grand hypoxique: détresse respiratoire nécessitant intubation endotrachéale et ventilation artificielle Anoxique: arrêt circulatoire: défibrillation externe possible, furosémide 0,5 mg/kg IV, protection cérébrale

56 Noyade: traitement!!! Ne jamais arrêter les mesures de réanimation chez un noyé avant que le 112 et le SAMU soient arrivés sur place!!!

57 L Hypothermie

58 L Hypothermie Légère: entre 33 et 35 C Modérée: entre 30 et 33 C Grave: < 30 C. absence de frissons!!! Population à risques: nourrissons, ans et vieillards Mortalité: vieillards >> enfants Causes: thermorégulation déficiente, anomalie de la thermogénèse, exposition au froid

59 L Hypothermie: traitement Enlever vêtements si mouillés Couvertures Maintenir position horizontale (évite vasodilatation) Eviter mouvements brusques Monitoriser T centrale!!! Si absence de frisson: ATTENTION: risque de bradycardie extrême et FV!!! Appel 112 et SAMU

60 L Hypoglycémie

61 L Hypoglycémie Définition: < 70 mg% Vitesse d installation plus importante que taux réel (hypoglycémie relative) Symptômes: faiblesse, somnolence, sueurs, agressivité, céphalées, discours incohérent!!! La nuit: insomnies, sueurs, cauchemars, confusion au réveil!!! Population à risques: nourrissons, femmes enceintes ou ménopausées, patients sous Aspirine et antiinflammatoires

62 L Hypoglycémie: traitement Glucose soit en iv (ampoules de G40), soit per os Dans le doute et si pas de glucomètre: donner du glucose Préférer glycémie à 420 mg% que glycémie à 25 mg%

63 Des questions

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66 Merci pour votre attention