Master Pilotage des Politiques et Actions en Santé Publique Promotion :

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1 Master Pilotage des Politiques et Actions en Santé Publique Promotion : Evaluation du processus de mise en œuvre du système de gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de Bamako Drissa SANOGO Lieu de stage : Programme National de Lutte contre le Paludisme Référent professionnel : Dr Klénon TRAORE Référent pédagogique : Mme Françoise JABOT

2 R e m e r c i e m e n t s Je tiens à remercier dans un premier temps, toute l équipe pédagogique de l Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique de Rennes et les intervenants dans la formation du Master «Pilotage des Politiques et Actions en Santé Publique», pour avoir assuré la partie théorique de celle-ci. Je remercie tout particulièrement Mme Françoise JABOT, enseignante à l EHESP et référent pédagogique pour m avoir guidé et recadré tout au long du mémoire. Merci à toute l équipe de la Direction des Relations Internationales de l EHESP pour leur disponibilité et leur soutien logistique sans lequel ce travail n aurait pu se faire au Mali. Ma reconnaissance s adresse également aux personnes suivantes, pour leur apport inestimable et leur expérience enrichissante, et pleine d intérêt dans la réalisation de ce travail : Dr Klénon TRAORE, Directeur du PNLP, pour son accueil dès mon arrivée dans le service, l aide et les conseils concernant les missions évoquées dans ce rapport, qu il m a apporté lors des différents suivis ; Dr Barasson DIARRA, chef de la division prise en charge des cas au PNLP, pour sa disponibilité, ses conseils et le suivi de ce travail tout au long de la période de stage ; M. Boubacar DIALLO chef de division Informatique et Statistique au Centre National de lutte contre la Maladie(CNAM) pour son apport dans le volet statistique de ce travail ; Mme Michèle LEGEAS, pour son appui et toute l attention qu elle a su accorder à ce travail pendant sa mission de supervision au Mali. Un grand merci également à toute ma famille particulièrement les frères et cousins qui m ont épaulé dans la phase pratique de l enquête. 2

3 S o m m a i r e 1. Généralités Organisation du Système de Santé au Mali Les faciès épidémiologiques du pays : La politique Nationale de lutte contre le paludisme : Programme National de Lutte Contre le Paludisme : Le Plan stratégique National Evaluation de l initiative de gratuité Démarche Description de l initiative : Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) à la Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) chez la Femme enceinte : La distribution gratuite de MII pour les femmes enceintes en Consultation Pré Natal (CPN) et les enfants vaccinés de moins d un an (ou moins de 59 mois) : Les Combinaisons Thérapeutiques à base d Artémisinine (CTA) gratuites pour les enfants de moins de 0 à 5 ans : Le Kit de prise en charge gratuite des cas de paludismes graves chez les enfants de 0 à 5ans et les femmes enceintes : Les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) associés avec les CTA : Problématique : Cadre : Objectifs : Finalités de l évaluation : Référentiel d évaluation : Méthodes et outils : Type de l enquête : Lieu et période de l enquête :

4 2.8.3 Population enquêtée : Echantillonnage : Méthode : Techniques : Taille de l'échantillon : Résultats : Question évaluative 1 : Quels sont les facteurs influençant la mise en œuvre de la gratuité : Disponibilité personnel qualifié : Disponibilité des intrants : Qualité prise en charge : Effectivité : Question évaluative 2 : l effet de la gratuité des antipaludiques sur l utilisation des soins anti-palustres : Question évaluative 3 : connaissance de la gratuité : Question évaluative 4 : La politique de gratuité obtient-elle l adhésion des prescripteurs? Prescription : Application directives : Question évaluative 5 : Quels sont les facteurs liés aux personnes en charges des enfants de moins de cinq ans qui favorisent ou handicapent la mise en œuvre de la gratuité de traitement du paludisme : Commentaires et discussions : Facteurs liés au système de santé Facteurs liés à la logistique du médicament Facteurs liés aux personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Recommandations Limites : Conclusion : Bibliographie Liste des annexes...i 4

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7 L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s CNAM : Centre national d Appui a la lutte contre la maladie ; CPS Cellule de Planification et de Statistique ; CSCom : Centre de Santé Communautaire ; CSRef : Centre de Santé de Référence CTA : Combinaison Thérapeutique a base d Artémisinines ; DNS : Direction Nationale de la Santé ; DRC : Dépôt Répartiteur Cercle ; DRS : Direction Régionale de la Santé ; DV : Dépôt de Vente ; EDS : Enquête Démographique et Sanitaire ; MII : Moustiquaire Imprégnée d insecticide ; OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement; OMD : Organisation Mondiale de la Santé; PEC : Prise en Charge ; PEV : Programme Elargie de Vaccination ; PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme ; PRODESS : Programme de Développement Sanitaire et Social ; RGPH : Recensement General de la Population et de l Habitat; SLIS : Système Local d Informations Sanitaires ; SP : Sulfadoxine Pyrimethamine ; TDR : Test Diagnostic Rapide; TPI : Traitement Préventif Intermittent ; UNICEF : Fonds des Nations Unis pour l Enfance. 7

8 Introduction et contexte : Le paludisme encore appelé malaria ou fièvre des marrais [1] constitue de nos jours un véritable problème de santé. Non diagnostiqué ou mal traité, il peut provoquer des complications surtout chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Quatre-vingt-dix pour cent des décès dus au paludisme surviennent en Afrique, au sud du Sahara principalement chez les jeunes enfants [2]. Le paludisme est une maladie parasitaire endémique. Il est transmis par un moustique, l'anophèle femelle. On estime à plus de deux milliards le nombre de sujets exposés et dans la seule Afrique, la mortalité a été évaluée à près d un million par an [3]. Au Mali, pays pauvre enclavé au subsaharien, classé sur 192 pays au 184ème rang pour l'espérance de vie, au 190ème pour la mortalité infantile, au 176ème pour le Produit National Brut(PNB) par habitant, au 181ème pour l'alphabétisation, au 170ème pour le taux de scolarisation [4], le paludisme demeure depuis de longues dates, un problème majeur de santé publique de par son impact sur la mortalité, la morbidité et ses répercussions socioéconomiques sur la population en général. En effet de nombreux constats ont été faits : Il occupe le premier rang des pathologies courantes dans les districts sanitaires du pays soit 37, 5% des motifs de consultation (SLIS 2007) [5]; On peut dénombrer chaque année en moyenne, près de cas au Mali (OMS) ; Il représente la première cause de morbidité et de mortalité 45% (en particulier chez les enfants de moins de cinq ans), suivi des infections respiratoires aiguës 27,4% et des diarrhées 8% (SLIS 2004) [6]; Le nombre moyen de crises par enfant de moins de 5 ans : 5 à 8 par an ; C est la première cause d anémie chez les femmes enceintes ; Il constitue la première cause d absentéisme sur les lieux de travail et dans les écoles Le nombre moyen de journées perdues en hospitalisation d un malade : 6 jours ; 8

9 Les pertes économiques qui peuvent en découler tant sur le plan de la production que de manque à gagner ; Le rapport coût de la prise en charge d un cas de paludisme grave ; Coût de dépenses de santé de l Etat par habitant ; Les pertes économiques liées à la maladie estimées à environ 74 milliards de franc CFA [7]. Cette situation inquiétante a amené les autorités Maliennes à créer un Programme National de Lutte contre le Paludisme en 1993 dont la mission est de formuler la politique nationale, à définir les stratégies de lutte et mobiliser les ressources nécessaires pour la mise en oeuvre, puis élaborer et veiller à l application correcte des directives techniques. C est ainsi que le Mali s est doté d une Politique Nationale de lutte en Il a également souscrit et adhéré à plusieurs initiatives notamment : Roll Back Malaria/ Faire reculer [8,9] le paludisme suite à sa participation à la conférence ministérielle d Amsterdam (1999) ; la déclaration dite d Abuja (25 avril 2000) [10] ; et aux Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD), qui réaffirment l engagement de la communauté internationale à agir ensemble pour réduire la mortalité et la morbidité dues au paludisme pour la réduction de la pauvreté. Avec une fréquence élevée de formes graves chez les femmes enceintes et une mortalité importante chez les enfants de moins de 5 ans, ces deux populations ont été désignées cibles prioritaires dans le cadre de la lutte contre le paludisme au Mali. Ainsi, en juillet 2007, les autorités Maliennes ont institué la gratuité de la prise en charge du paludisme chez ces cibles dites prioritaires. Cette Gratuité du traitement du paludisme consiste en la Prise en charge du coût des médicaments et intrants ainsi que l examen sanguin de diagnostic du paludisme nécessaires pour la prise en charge de cette maladie chez les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Plus de deux ans après le démarrage de cette politique au Mali, il s avère nécessaire d évaluer sa mise en œuvre afin de suggérer des mesures correctrices pour favoriser l atteinte des Objectifs de Développement du Millénaire (OMD). Une première évaluation de 9

10 la mise en œuvre de cette initiative a été effectuée dans le district Sanitaire de San (dans la quatrième région administrative du Mali) en 2009 [11]. Ce mémoire traite de l évaluation de l effectivité de la mise en œuvre du système de gratuité de traitement du paludisme chez une des cibles prioritaires (enfants de moins de cinq ans) dans le district de Bamako. Nous fondons notre évaluation sur l hypothèse selon laquelle : Les facteurs liés au système de santé, à la logistique du médicament, aux personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans, influent sur la mise en œuvre du système de gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans dans le district de Bamako (cf. cadre conceptuel). Cette évaluation se propose donc de répondre aux questions suivantes : - Quels sont les facteurs qui ont influencé la mise en œuvre de la gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans, de son entrée en vigueur en juillet 2007 à maintenant? - Quel a été l effet de la gratuité des antipaludiques sur l utilisation des soins antipalustres? - Cette politique de gratuité est-elle connue des usagers et du personnel des centres de Santé? - Obtient elle l adhésion des prescripteurs dans les centres de Santé? - Quels sont facteurs liés aux personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans, qui favorisent ou handicapent la jouissance de ce droit et l observance du traitement? La première partie de ce mémoire traite des généralités en particulier, l organisation du système de santé au Mali, les faciès épidémiologique du pays et la lutte antipaludique au Mali. La seconde partie sera consacrée à l évaluation proprement dite notamment, le cadre de l évaluation, la méthode utilisée, les outils, l enquête, le traitement des données et l analyse des résultats. 10

11 1. Généralités 1.1 Organisation du Système de Santé au Mali La politique sectorielle de santé et population adoptée en 1991 par le gouvernement du Mali est basée sur la décentralisation du recours aux soins et la participation communautaire [12]. Son objectif général est l extension significative de la couverture sanitaire et la facilité d accès aux médicaments pour toutes les couches de la population. Le système sanitaire a trois niveaux de prise en charge : Le niveau central, composé par les 4 hôpitaux nationaux (en plus de l hôpital mère enfant) qui constituent la 3ème référence, Le niveau intermédiaire regroupe 6 hôpitaux régionaux assurant la 2ème référence, Le niveau opérationnel qui comporte 2 échelons : o Le premier échelon et premier niveau de recours aux soins offre le Paquet Minimum d Activité (PMA) dans les Centres de Santé Communautaires (CSCOM, au nombre de 699). La gestion de ces CSCOM a été confiée à des Associations de Santé Communautaire (ASACO). En plus de cela, il existe des structures de santé parapubliques, confessionnelles, dispensaires et cliniques privées qui complètent le premier échelon avec des éléments du PMA. Certains aspects de l offre des soins sont complétés par les ONG. Il s agit notamment de la santé de la reproduction et la lutte contre le VIH/Sida. Il est important aussi de signaler l existence de lieux de consultation de médecine traditionnelle qui font souvent office de premier recours et dont la coordination avec la médecine moderne est en cours d organisation. o Le deuxième échelon ou deuxième niveau de recours aux soins (première référence) est constitué par les Centres de Santé de Référence de cercle, ou CSREF au nombre de 59 (correspond aux hôpitaux de district sanitaire). 11

12 A ces trois niveaux de prise en charge s ajoute un quatrième niveau dit central constitué de services, spécialisés, de coordination, de planification et de recherche rattachés aux cabinets du ministère de la santé. 1.2 Les faciès épidémiologiques du pays : Le Mali est un vaste pays continental de l Afrique de l Ouest situé dans la zone soudano sahélienne et saharienne. Sa superficie est de Km2. Il est limité au Nord par l Algérie ; à l Est par le Niger; à l Ouest par le Sénégal et la Mauritanie ; au Sud par la Guinée, la Côte d Ivoire et le Burkina Faso. Avec ses kilomètres carrés, le Mali est le plus vaste État d'afrique de l'ouest après le Niger. Il est enclavé à l intérieur de l Afrique occidentale entre le tropique du Cancer et l'équateur. Il est traversé par deux grands fleuves : le Sénégal et le Niger. La plus grande part de la population vit en zone rurale. La densité, très variable, passe de 90 habitants/km² dans le delta central du Niger à moins de 5 habitants/km² dans la région saharienne du Nord. On distingue 3 zones climatiques au Mali : la zone soudanienne, à l extrême sud du pays avec une pluviométrie de 1500 mm d eau environ par an ; la zone sahélienne, au centre recevant 200 à 800 mm d eau par an ; la zone subsaharienne, qui occupe la moitié nord du pays, les précipitations y sont irrégulières, voire accidentelles et très souvent inférieures à 200 mm d eau par an. Le paludisme est endémique au Mali avec une intense transmission au cours de la saison pluvieuse dont la durée est variable en fonction des zones éco climatiques. Mais des poussées épidémiques sont souvent observées dans certaines localités de la zone subsaharienne. Il existe cinq faciès épidémiologiques de transmission [13]: une zone soudano guinéenne à transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois ; une zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois ; une zone de transmission sporadique voire épidémique couvrant les régions du Nord et certaines localités des régions de Koulikoro, Ségou, Mopti et Kayes ; 12

13 des zones de transmission bi ou plurimodale comprenant le delta intérieur du fleuve Niger et les zones de barrage ; des zones peu propices à l'impaludation particulièrement les milieux urbains comme Bamako et Mopti où le paludisme est hypo endémique. 1.3 La lutte antipaludique au Mali : Le Mali a mené diverses actions au cours de ces dernières années pour intensifier la lutte contre le fléau du paludisme. Celles ci se sont traduites par : La création d un Programme National de Lutte contre le Paludisme(PNLP) rattaché à ses premières heures à la Direction Nationale de la Santé(DNS) pour être ensuite érigé en structure rattachée au cabinet du Ministère de la Santé en L élaboration d une Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme et sa révision en 2003 ; L élaboration du Plan Stratégique Quinquennal de Lutte contre le Paludisme (mise en œuvre), celle du Plan stratégique (en cours de mise en œuvre) ; L adhésion à l initiative internationale de lutte contre le paludisme. Les stratégies de lutte sont basées sur l IEC, le dépistage précoce des malades et leur traitement, la chimio-prévention pour les groupes cibles, la lutte contre les épidémies, la recherche opérationnelle et le renforcement de la collaboration intra sectorielle et intersectorielle et du partenariat [13] La politique Nationale de lutte contre le paludisme : Pour lutter efficacement contre le paludisme, le Mali s est doté d une politique nationale de lutte contre le paludisme en 1993 suite à sa participation à la conférence ministérielle d Amsterdam, et a adhéré à l initiative Roll Back Malaria/Faire Reculer le paludisme en Cette politique nationale s inspire de la déclaration d Abuja en date du 25 avril 2000 et des Objectifs du Millénaire pour le Développement, qui réaffirment l engagement de la communauté internationale à agir ensemble pour réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme, pour la réduction de la pauvreté. 13

14 L objectif général de la politique nationale est de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme à un niveau tel que la maladie ne constitue plus un problème de santé publique. Ses objectifs spécifiques sont : atteindre une couverture universelle en MILD à travers la distribution gratuite lors de la routine et des campagnes de masse sur l ensemble du territoire national ; atteindre une couverture universelle en SP à travers la distribution gratuite aux femmes enceintes sur l ensemble du territoire national ; développer un traitement précoce et correct des cas de paludisme avec un diagnostic par les TDR et l administration des CTA développer des interventions à base communautaire rapprochant la prévention, le diagnostic et le traitement le plus près possible des ménages Programme National de Lutte Contre le Paludisme : Crée par l ordonnance N /PRM du 18 juillet 2 007ratifié par la loi N du 30 novembre 2007, le Programme National de lutte contre le Paludisme Il est chargé principalement d animer et de coordonner la lutte contre le paludisme [14]. Il a pour missions de : Formuler la politique nationale de lutte contre le paludisme, définir les principales stratégies de lutte contre le paludisme, mobiliser les ressources nécessaires pour sa mise en œuvre, élaborer et veiller à l application correcte des directives techniques, appuyer le niveau régional dans la lutte contre le paludisme et le développement du partenariat avec les communautés et les autres intervenants assurer la surveillance épidémiologique, l évaluation de la mise en œuvre et la documentation de la lutte contre le paludisme, promouvoir les activités de formation et de recherche opérationnelle. Il comprend une direction, un secrétariat et cinq divisions : une division suivi-évaluation ; 14

15 une division prise en charge des cas ; une division communication ; une division épidémiologie et une division administrative et financière) Le Plan stratégique National Le nouveau plan quinquennal a été élaboré à la suite de la mise en œuvre de celui de Il a pour objectif, de contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité palustres en particulier chez les enfants et les femmes enceintes, mais aussi chez les adultes dont l incapacité pèse lourdement sur l économie du pays. Il s articule autour de quatre volets : la prise en charge des cas de paludisme avec des médicaments efficaces : les Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés de l Artémisinine (CTA) ; la protection des femmes enceintes par un traitement préventif et la distribution gratuite de moustiquaires imprégnées d insecticide à effet durable ; la lutte contre les moustiques vecteurs de la maladie et, la gestion des épidémies de paludisme. 15

16 2. Evaluation de l initiative de gratuité 2.1 Démarche La démarche a consisté dans un premier temps à mieux appréhender la politique de l initiative de gratuité de traitement du paludisme. Il nous a fallu pour cela faire une revue documentaire sur la question. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme nous a été d un apport inestimable dans la mise à disposition des documents de recherche, étude et archives. En outre, faute de pouvoir constituer un groupe de travail sur la question d évaluation de la gratuité, compte tenu de l agenda très chargée au niveau du PNLP pendant la période, nous avons procédé à des entretiens individuels. Ce fut notamment le cas avec le directeur du Programme, le chef de la division prise en charge des cas, les chargés de communication. En dehors du PNLP, nous avons également eu des entretiens avec un médecin de la Direction Nationale de la Santé(DNS) et avec un médecin épidémiologiste du Centre National d Appui à la lutte contre la Maladie(CNAM), un des acteurs de la réalisation de l étude sur la mise en œuvre de la gratuité de traitement du paludisme dans le district sanitaire de San (en 4ème région administrative). A la fin de cette première phase, le modèle de la logique d intervention du programme a été construit et soumis à l appréciation du chef de la division prise en charge des cas et au Directeur. La seconde phase a consisté à l élaboration du protocole de l évaluation notamment, le cadre conceptuel, le champ, les objectifs, les finalités et la stratégie d évaluation. A chaque étape, le document produit a été soumis à l appréciation du directeur et du chef de la division prise en charge des cas. La troisième phase de cette évaluation a été la réalisation de l enquête. Pour ce faire, la Direction Régionale de la Santé du District de Bamako et la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère à travers leur directeurs nous ont accordé les faveurs de dérogations instruisant aux médecins chefs des différents centres, la prise de toutes les dispositions nécessaires pour nous faciliter le travail durant la période de l enquête. Enfin, la quatrième phase de ce travail a été consacrée au traitement des données collectées (fait en collaboration avec le chef de la division informatique et statistique du CNAM) et à l analyse des résultats. 16

17 2.2 Description de l initiative : La gratuité de traitement du paludisme intervient dans les cadres des initiatives et interventions décidées par les autorités maliennes, concourant à l atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Elle est structurée autour d un certains nombre de mesures à savoir [15] : Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) à la Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) chez la Femme enceinte : Le traitement préventif intermittent (TPI) chez la femme enceinte est recommandé depuis de nombreuses années. Avec de la résistance élevée à la chloroquine, le PNLP préconise l utilisation de la Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) en TPI pour prévenir le paludisme chez la femme enceinte. La SP est gratuite et doit être administrée sous observation (prise supervisée) selon le document de politique nationale. En 2002, l UNICEF a introduit dans ses zones d interventions au Mali (dites zones de convergence,) la distribution gratuite de la SP pour le TPI en fournissant la SP. Depuis 2004 dans le cadre du Projet Santé USAID/Keneya Ciwara, l USAID a aussi fourni la SP pour distribution gratuite dans ses districts d intervention La distribution gratuite de MII pour les femmes enceintes en Consultation Pré Natal (CPN) et les enfants vaccinés de moins d un an (ou moins de 59 mois) : L utilisation de la Moustiquaire Imprégnée d Insecticide (MII), avec la pulvérisation intra domiciliaire et la lutte anti-larvaire sont les actions de la lutte anti vectorielle qui constitue un des trois axes stratégiques de la prévention du paludisme. Les cibles pour la distribution gratuite des MII sont les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes à la première consultation prénatale. Les stratégies de distribution actuellement en place inclus : la distribution de masse lors de la campagne de vaccination à tous les enfants vaccinés, aux femmes enceintes pendant la CPN et dans le Programme Elargie de Vaccination (PEV) de routine aux enfants de moins d un an complètement vacciné. 17

18 2.2.3 Les Combinaisons Thérapeutiques à base d Artémisinine (CTA) gratuites pour les enfants de moins de 0 à 5 ans : Les CTA ont effectivement remplacé la chloroquine comme traitement de première intention à partir du 1 juin 2007 (lettre no 1774 MG-SG du 18 décembre 2006). Seules les CTA sont gratuites. Les autres frais associés au traitement (ticket modérateur, autres médicaments communément prescrits) restent à la charge du malade. Les tests de diagnostique rapide (TDR) requis pour une utilisation des CTA sont aussi gratuits (voir plus bas pour les TDR) Le Kit de prise en charge gratuite des cas de paludismes graves chez les enfants de 0 à 5ans et les femmes enceintes : Un kit pour la prise en charge des cas de paludisme graves chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes est mis a la disposition des Centres de Santé de Référence (CSREF), des Centres de Santé Communautaire (CSCOM), les établissement publics hospitaliers et autres structures habilitées pour la mise en œuvre de la prise en charge gratuite du paludisme. Un kit est composé de : Quinine (200mg pour enfant et 600 mg pour les adultes) Sérum Glucosé 10% Diazépam injectable Perfuseur Cathéter (pour les enfants) Seringue 5 ml + aiguille Paracétamol Quinine comprimé Les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) associés avec les CTA : L utilisation des CTA ayant été conditionnée par un diagnostic clinique de paludisme [16,17]. Il est logique que si les CTA sont gratuites pour les enfants de moins de cinq ans, les TDR devraient aussi l être et la femme enceinte devraient aussi en bénéficier. 18

19 2.3 Problématique : La mise en œuvre de la gratuité de la prise en charge du paludisme chez les groupes prioritaires est la variable dépendante (ou centrale) de cette évaluation. Elle est traduite par l effectivité de la gratuité du traitement pour les enfants de moins de 5 ans diagnostiqués pour paludisme simple ou grave dans les formations sanitaires du Mali. Les variables connexes ou indépendantes sont : la logistique du médicament (disponibilité permanente des médicaments et intrants), le système de santé (disponibilité du personnel formé, expérimenté et adhérant à la politique des CTA), le comportement des personnes ayant en charge les enfants (utilisation des services de santé, observance du traitement, automédication). Chacune de ces variables qui peuvent influencer la mise en œuvre de l initiative de la gratuité de la prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans au Mali seront explorées dans cette évaluation. C est pour cela qu elles sont reliées à la variable dépendante par des flèches en trait plein. S il s agit d une interaction entre variable dépendante et connexes, le trait se présente en double sens versus les flèches en sens unique. Certaines variables indépendantes peuvent être inter liées. Ces liens n étant pas prévus pour être explorés sont représentés par des flèches en pointillés dans cette évaluation. Le modèle logique de l intervention(fig. 2), point de départ du processus d évaluation [18] décrit l initiative de gratuité de traitement dans sa logique fondamentale, c'est-à-dire, son contenu, les destinataires et sa raison d être. 19

20 Fig. 1 : Schéma conceptuel de l évaluation de la mise en œuvre gratuité Logistique Médicaments Disponibilité des médicaments et intrants Existence de Test Diagnostic Rapide Système de prise en charge Disponibilité du personnel qualifié Formation du personnel Mise en œuvre Gratuité Adhésion du des prescripteurs Qualité de la prise en Personne ayant en charge l enfant de moins de 5 ans Observance du traitement Connaissance de la population sur l initiative de gratuité Utilisation des services de soins Attrait automédication Niveau d instruction 20

21 Fig. 2 : Cadre Logique INTRANTS ACTIVITES EXTRANTS EFFETS IMPACTS Subvention Etat et autres sources Former personnel à la prise en charge des cas de paludisme simple et grave # Personnel formé à prendre en charge les cas de paludisme Amélioration du traitement dans les structures Diminution de la létalité palustre chez les Cibles Prioritaires Equipe complète, Personnel qualifié Protocoles de prise en charge Moustiquaires Distribuer des moustiquaires imprégnées d insecticides Assurer un traitement préventif intermittent chez femmes enceintes # Les enfants et femmes enceintes disposent de moustiquaires # Femmes ayant bénéficié du TPI pendant la Grossesse Baisse de la prévalence du paludisme (changement de comportement) Diminution de la mortalité et de la morbidité palustres chez les femmes enceintes et les SP, CTA et Kits de prise en charge paludisme grave Approvisionner les centres de santé en SP, CTA et Kits # Les centres de santé disposent de stocks adéquats en CTA et Kits enfants de moins de cinq ans Test Diagnostic Rapide Dépister le paludisme chez les patients atteints de # Patients dépistés Prise en charge plus rapide dans les fièvres (paludisme présumé) structures Amélioration du Système de référence vers service approprié Orienter les cas de paludisme compliqué vers les services appropriés # patients référés vers des centres de Prise en charge appropriées Meilleure connaissance de la population sur l initiative Augmentation de l utilisation des services de soins anti-paludiques taux de couverture des groupes cibles en soins antipaludiques Sensibiliser population à # Personnes informées la gratuité chez CP 21

22 2.4 Cadre : L évaluation sera réalisée dans le District de Bamako, capitale du Mali. Bamako est située sur les rives du fleuve Niger, appelé Djoliba («le fleuve du sang»). La ville de Bamako est construite dans une cuvette entourée de collines. Elle s étend d'ouest en est sur 22 km et du nord au sud sur 12 km, pour une superficie de 267 km². En 2009, la ville comptait habitants (Bamakois). Sur cette population, on estime celle des enfants de moins de cinq ans (0 à 59 mois) environ à Son rythme de croissance urbaine est actuellement le plus élevé d'afrique (et le sixième au monde). Bamako est le centre administratif du pays, un important port fluvial et un centre commercial pour toute la région alentour. La capitale Bamako est érigée en district et subdivisée en six communes dirigées par des maires élus [19]. Sur le plan sanitaire, notamment l accessibilité géographique aux services de santé, la population Bamakoise est couverte à 100% dans un rayon de cinq kilomètres. La ville est découpée en six districts sanitaires regroupant 57 aires de santé. Sur les 57 aires, on dénombre 53 Centres de Santé Communautaires (CSCom.) et 6 Centres de Santé de Référence (CSRéf). Elle abrite deux des trois hôpitaux nationaux. Le troisième Hôpital de la ville (quatrième hôpital National) est en construction. endémique. Bamako fait parti des zones peu propices à l impaludation où le paludisme est hypo 2.5 Objectifs : L objectif général de l évaluation est de faire un état de la mise en œuvre de l initiative de la gratuité de traitement du paludisme notamment le processus et l utilisation des intrants (les CTA, les Tests Diagnostic Rapide(TDR) et les kits de prise en charge gratuite du paludisme grave) utilisés dans la lutte contre le paludisme au Mali. 22

23 Les objectifs spécifiques sont : Apprécier la dissémination des directives pour la mise en œuvre de la gratuité de traitement du paludisme ; Décrire les processus de mise en œuvre de la gratuité du traitement du paludisme ; Apprécier l application des directives ; Identifier les difficultés liées à l application des directives, les facteurs de succès et d échec ; Faire une première identification des contraintes liées à la mise place et à la gestion des intrants dans le cadre de la lutte contre le paludisme au Mali ; Faire des suggestions pour améliorer l application des directives de mise en œuvre de la gratuité des intrants dans le cadre de la lutte contre le paludisme. 2.6 Finalités de l évaluation : Elles sont multiples et distinctes en fonction des acteurs. Pour le Programme National de Lutte contre le Paludisme(PNLP), il s agirait de : Utiliser des données probantes pour améliorer la mise en œuvre de la gratuité de traitement du paludisme dans le district de Bamako, voire dans l ensemble du pays ; Contribuer au développement de l évaluation formative pour le pilotage des politiques. Pour la Cellule de Planification et de Statistique (CPS) du ministère de la Santé, avoir des données probantes sur l Etat de mise en œuvre de la Gratuité de traitement du paludisme dans le but de les confronter aux résultats attendus de l enquête mixte en cours qui comporte un volet paludisme, pour une meilleure prise de décision. 2.7 Référentiel d évaluation : La politique de gratuité de traitement du paludisme a pour objectif principal de garantir la gratuité de traitement pour toutes les cibles prioritaires (femmes enceintes et enfants de moins de cinq) afin de concourir à l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le 23

24 Développement(OMD) à travers l exécution du Plan Stratégique National de Lutte contre le Paludisme Dans cette évaluation, nous retiendrons dans la plus part des cas comme seuil ou référence d appréciation des indicateurs de critères de jugement, l effectivité et pour d autres, les niveaux d atteinte souhaités des indicateurs mentionnés dans les documents de Politique Nationale, du Plan Stratégique National de Lutte et des OMD(Tableau I). 24

25 Tableau I : Le référentiel d évaluation Stratégie d évaluation Question Evaluative 1 : Quels sont les facteurs qui ont influencé la mise en œuvre de la gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans, de son entrée en vigueur en juillet 2007 à maintenant? Critères Indicateurs Référence Méthode de recueil Stratégie d analyse Qualité de la prise en charge Proportion de personnes ayant en charge les enfants estimant avoir été bien accueilli dans les centres de santé Pourcentage d enfants ayant obtenu la consultation dès le premier jour de l arrivée au centre de santé Taux de guérison après traitement clinique Pourcentage d agents de santé formés à la prise en charge du paludisme dans les structures sanitaires Pourcentage d agents de santé formés à la prise en charge des cas de paludisme par les CTA Pourcentage de structures n ayant pas connue de rupture de CTA Pourcentage de structures n ayant pas connue de rupture des kits paludisme grave Pourcentage de structures n ayant pas connue de rupture des Tests De Diagnostic Rapide (TDR) par an dans les structures Pourcentage de structures disposant de supports de gestion Pourcentage de structures procédant à des inventaires réguliers de médicaments de lutte contre le paludisme 80% 80% 80% Fiche d entretien avec personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Analyse de concordance des données chiffrées et de leur perception, analyse explicative Disponibilité personnel qualifié 80% 80% Fiche d entretien avec le personnel Analyse de concordance des données chiffrées et de leur perception, analyse explicative Disponibilité des médicaments et intrants 100% de disponibilité Fiche d entretien avec le personnel Analyse de concordance des données chiffrées 25

26 Stratégie d évaluation Question Evaluative 2 : Quel a été l effet de la gratuité des antipaludiques sur l utilisation des soins anti palustres? Critères Indicateurs Référence Sources Stratégie d analyse Effectivité de la gratuité du traitement Utilisation des services de soins Proportion d enfants ayant reçu le traitement gratuit parmi ceux qui ont fréquenté les centres de santé enquêtés Proportion de structures disposant du protocole de prise en charge Proportion de personnes en charge des enfants de moins de cinq informées de la gratuité ayant recours à la médecine moderne en cas de paludisme présumé Taux annuel de consultations pour le paludisme chez les enfants de moins de cinq ans dans les structures sanitaires 80% (résultats attendus Plan stratégique) Fiche d entretien avec personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Fiche d entretien avec le personnel Fiche d entretien avec personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Rapports Centres Analyse univariée explicative Analyse croisée (bivariée) des opinions Analyse de concordance des données chiffrées Question Evaluative 3 : La politique de gratuité de traitement du paludisme est elle connue usagers et des prescripteurs des centres de Santé? Critères Indicateurs Référence Sources Stratégie d analyse Connaissance de la population sur l initiative Proportion de parents d enfants informées de la gratuité du traitement du paludisme dans le district Pourcentage de prescripteurs informés de l utilisation des CTA dans le cadre de la gratuité de prise charge des cas de paludisme simple 80% Fiche d entretien avec personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Fiche d entretien avec le personnel Question Evaluative 4 : La politique de gratuité de traitement du paludisme obtient elle l adhésion des prescripteurs dans les centres de Santé? Critères Indicateurs Référence Sources Stratégie d analyse Adhésion des professionnels et prescripteurs à l initiative 100% Proportion de prescripteurs administrant les CTA (document pour les cas de paludisme simple chez les Fiche d entretien avec le politique enfants de moins de cinq ans personnel nationale) Proportion de prescripteurs suivant le protocole en vigueur pour la prescription des CTA Analyse de concordance des données chiffrées, analyse explicative 26

27 Stratégie d évaluation en vigueur pour la prescription des CTA Proportion de prescripteurs effectuant le Test Diagnostic Rapide (TDR) dans les cas de fièvres(paludisme présumé) Question Evaluative 5 : Quels sont les facteurs liés aux personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans qui favorisent ou handicapent la jouissance du droit de gratuité et l observance du traitement? Critères Indicateurs Référence Méthode de recueil Stratégie d analyse Attrait à l automédication Connaissance gratuité Proportion de personnes pratiquant l automédication ayant bénéficié de la gratuité de traitement pour les enfants de moins de 5 ans dont elles ont la charge Proportion des personnes en charge des enfants informées, n ayant pas bénéficié de la gratuité de traitement pour leurs enfants Fiche d entretien avec personnes en charge des enfants de moins de cinq ans Analyse croisée des opinions Analyse bivariée (croisement opinions) 27

28 2.8 Méthodes et outils : C est une évaluation comportant une enquête. Sur les aspects adhésion, disponibilité et qualité du personnel, nous avons procéder à des entretiens semi-directifs avec les prescripteurs des centres de santé à travers une fiche d entretien. Des fiches d entretien avec les personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans ont été également élaborées pour la prise en compte des aspects d effectivité, de la connaissance de la politique, d appréciation des services et des facteurs sociodémographiques. Par rapport à la logistique du médicament et à l utilisation des soins anti-palustres, des fiches d exploitation des supports de gestion de médicaments et de rapports ont servi pour la collecte des données Type de l enquête : données. Il s agit d une enquête transversale à visée analytique avec collecte rétrospective des Lieu et période de l enquête : L enquête se déroulera dans le district Bamako du 22 avril au 15 mai La période concernée par l évaluation va du 1er juillet 2007 au 31 mars Population enquêtée : Pour cette évaluation, nous avons ciblé : les agents de santé prescripteurs de médicaments dans les structures publiques et communautaires, les pédiatres, les gérants de dépôts de vente de médicaments et du dépôt répartiteur du cercle. les personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans et qui ont eu au moins un épisode de paludisme dans les 30 jours précédant l enquête. Il s agit des enfants nés entre le 1er juillet 2002 et le 31 mars Echantillonnage : 28

29 Méthode : La méthode d échantillonnage est probabiliste pour le choix, des centres de santé (communautaire et autres) dans les aires de santé, des personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans. Par contre, elle est non probabiliste pour le choix des Centres de Santé de Références (six au total), les dépôts de vente et le personnel à enquêter dans les structures sanitaires Techniques : Pour les personnes ayant en charge un enfant de 0 à 5 ans pendant l enquête, c'est la technique d'échantillonnage en grappes adapté de l'oms. Ainsi, nous avons 30 (trente) grappes sur la base de la liste complète des centres de sante du district de Bamako. L'unité de grappe est le quartier et chaque grappe est composée de 7 (sept) ménages (cf ) à raison d'une personne par ménage et par maison. Pour l'identification des grappes de l'évaluation, nous avons : PT NG Déterminé le pas de sondage à partir de la population : = = PT : Population Totale des enfants de moins de 5 ans dans le District de Bamako ; NG : Nombre de Grappes retenu pour l'évaluation. Identifié la 1ère grappe en tirant au sort un nombre inférieur ou égal au pas de grappe. Ce nombre est Les autres grappes ont été déterminées en ajoutant chaque fois le pas de sondage au nombre La grappe choisie est celle dont la population cumulée contient le nombre ainsi calculé A partir d'un lieu public situé au centre de chaque quartier, l'enquêteur choisit une direction au hasard : il fait tourner un stylo et le jette en l'air ; la direction est indiquée par la pointe du stylo. 29

30 En suivant cette direction, il procède à la sélection des ménages. La première maison à droite est la 1 ère à visiter. S'il n'y a aucune maison à droite, il choisit le côté opposé. Ensuite, l'enquêteur compte 3 maisons et entre dans la 4 ème maison toujours en évoluant vert la droite jusqu'à atteindre le nombre de personnes à enquêter dans chaque grappe. Pour les prescripteurs à enquêter dans les structures sanitaires, nous avons choisi de prendre un prescripteur par structure. Les structures sont celles contenant nos grappes pour l enquête des personnes en charge des enfants de moins de cinq ans. Nous avons procédé à un tirage aléatoire et nous avons pris les deux tiers des 28 structures concernées, soit au total 19 structures dont les prescripteurs seront enquêtées Taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon des cibles primaires est définie par la formule suivante : N = N : taille de l'échantillon ; e : effet grappe (2) ; i : précision (10%) ; Z : écart-type (1,96) correspondant au risque d'erreur 5%; p : taux de prévalence du paludisme chez les moins de 5 ans (0,40) en 2009 ; q = 1-p = 0, * (1.96) *(0.40) *(0.60) N = = 185 N= (0.10) Les non répondants sont estimés à 10% de la taille de l'échantillon. Ce qui revient à 205. En divisant ce nombre par le nombre de grappes (30), on trouve 6,83 comme unité de grappe qu'on arrondie à 7. Au total, 210 parents ou tuteurs d'enfants ayant 0 à 5 ans dans le district de Bamako à la date du 22/04/2010 N=

31 2.9 Résultats : Les résultats issus de l analyse des données collectées sont présentés ci-dessous par question évaluative Question évaluative 1 : Quels sont les facteurs influençant la mise en œuvre de la gratuité : Disponibilité personnel qualifié : 96% des prescripteurs enquêtés dans les centres de santé ont reçu une formation sur prise en charge du paludisme de façon générale (Tableau II) et 92% ont également participé à une formation sur la prise en charge spécifique du paludisme par les Combinaisons Thérapeutiques à base d Artémisinines (CTA) (Tableau III). La durée moyenne en exercice des prescripteurs est de 11,96 en nombre d année avec une médiane de 6,5. Tableau II : Proportion de prescripteurs formés sur la prise en charge du paludisme Formation prise en charge paludisme Effectif Pourcentage Oui 24 96,0 Non 1 4,0 Total ,0 Tableau III : Proportion de prescripteurs formés sur la prise en charge du paludisme par les CTA Formation prise en charge paludisme par les CTA Effectif Pourcentage Oui 23 92,0 Non 2 8,0 Total , Disponibilité des intrants : 31

32 Avec un taux de réponse de 96% des centres de santé concernés par l enquête, 48% des centres de santé ont connu des ruptures en CTA, 76% ont connu des ruptures en Kits de prise en charge de paludisme grave tandis que 32% ont connu des ruptures en Test diagnostic Rapide du premier juillet 2007 au 31 mars Le tableau V représente les proportions annuelles des structures ayant disposé de façon permanente en leur sein, les intrants. Le taux de réponse est de 84%. Quand aux amplitudes des ruptures (Tableau IV), certaines structures sont restées presque sans intrants certaines années. Tableau IV : Nombre de jours de ruptures d intrants par structure et par année Structures CTA KIT TDR CTA KIT TDR CTA KIT TDR CTA KIT TDR ASACOSE ASACOBAFA ASACOSODIA ASACOBA ASACONIA ASCOM CSRef CII CSRef CV ASACOMSI ASACOME ASACODA CSRef CVI ASACOSO CSRef CII ASACOSAB CSRef CI ASACODOU PMI BADALA BENKADY ASACODES ASACOSEK ANIASCO ASACOKAL CSRef CIV PMI NIARELA Tableau V : proportion de structures ayant disposé de façon permanente par an les intrants Années CTA 72% 72% 56% 68% KIT 36% 28% 24% 60% 32

33 TDR 68% 60% 56% 64% Tableau VI : proportion de structures ayant disposé de façon permanente de 2007 au 31 mars au 31 mars 2010 CTA 48% KIT 20% TDR 64% Qualité prise en charge : Une analyse des données collectées sur la perception des usagers donne 94,8% de personnes estimant avoir eu la consultation dès le premier jour de leur arrivée dans un centre de santé, 90,5% bien accueilli et 90,5% pour celles ayant constaté une guérison clinique après traitement (Tableaux : VII, VIII et IX). Tableau VII : Proportion de personnes ayant obtenu la consultation dès le premier jour de leur arrivée dans un centre de santé Obtention la consultation dès votre premier jour Effectif Pourcentage Oui ,8 Non 11 5,2 Total ,0 Tableau VIII : Proportion de personnes estimant avoir été bien accueilli Bon accueil Effectif Pourcentage Oui ,5 Non 20 9,5 Total ,0 Tableau IX : Proportion de personnes ayant constaté la guérison après traitement guérison clinique Effectif Pourcentage Oui ,5 Non 20 9,5 Total , Effectivité : 33

34 Parmi les personnes ayant en charge les enfants de moins de cinq ans enquêtées, seules 13,8% affirment avoir bénéficié d un traitement gratuit du paludisme dans le centre de santé qu elles ont eu à fréquenter (Tableau VI). Tableau X : Proportion de personnes ayant bénéficié de la gratuité de traitement Bénéfice traitement gratuit Effectif Pourcentage Oui 29 13,8 Non ,2 Total ,0 Tableau XI : Motifs de non obtention de la gratuité de traitement Causes non jouissance droit traitement gratuit Effectif Pourcentage Paiement Ordonnance ,0 Total , Question évaluative 2 : l effet de la gratuité des antipaludiques sur l utilisation des soins anti-palustres : 71,4% (95 sur 133) personnes informées de la gratuité de traitement, ont recours aux services de médecine moderne en cas fièvre (paludisme présumé) chez leurs enfants, tandis que 74% (57 sur 77) de celles non informées ont en recours. Avec une valeur de 0,165, le test de KHI2 n est pas significatif. La connaissance de l existence de la gratuité de traitement du paludisme n influe donc pas sur le recours au type de soins en cas de fièvre. Tableau XII : Fréquence du recours au type de soins en fonction de la connaissance de la gratuité Connaissance de la gratuité de traitement Médecine traditionnelle Recours type soins Médecine moderne Total Effectif % Effectif % Effectif % Oui 38 28,6% 95 71,4% ,0% Non 20 26,0% 57 74,0% ,0% Total 58 27,6% ,4% ,0% Question évaluative 3 : connaissance de la gratuité : 34

35 100% des prescripteurs des centres de santé sont informés de l initiative de gratuité tandis que 63,3% des usagers affirment en être informés. Tableau XIII : Fréquence des personnes enquêtées, informée de la gratuité Connaissance de la gratuité de traitement Effectif Pourcentage Oui Non Total ,3% 77 36,7% ,0% Question évaluative 4 : La politique de gratuité obtient-elle l adhésion des prescripteurs? Prescription : Sur l aspect prescription, les prescripteurs des centres de santé adhérent à 100% prescription des CTA pour les cas de paludisme simple chez les enfants de moins de cinq ans (Tableau 12). Cependant, 84% d entre eux affirment prescrire cette molécule par respect du protocole en vigueur (politique nationale), tandis que 12% le font à cause de l efficacité clinique de la molécule (Tableau13). Tableau XIV : Fréquence des prescripteurs administrant les CTA Prescription CTA Effectif Pourcentage Oui ,0 Non 0 0 Total ,0 Tableau XV : Fréquence des motifs de prescription de CTA Effectif Pourcentage Protocole en vigueur 21 84,0 Expérience 1 4,0 Efficacité clinique de la molécule 3 12,0 Total , Application directives : 35