VITAMINE D ET FRACTURES OSSEUSES

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1 VITAMINE D ET FRACTURES OSSEUSES Dr Cédric Annweiler Service de Gérontologie Clinique CeAnnweiler@chu-angers.fr for Ageing, Balance and Cognition research group

2 VITAMINE D - GENERALITES

3 VITAMINE (1922) Prise orale (huile de foie de morue) Lutte contre rachitisme HORMONE Synthèse cutanée Dérivé du cholestérol Mode d action VITAMINE D La mal nommée Hormone sécostéroïde avec un noyau hydrophobe cyclopentanophénanthrénique

4 VITAMINE D :- métabolisme Métabolisme Aliments Synthèse cutanée Source : + Formes : Vitamine D3 (cholécalciférol) 7-dehydrocholestérol ou Ergostérol Vitamine D2 (ergocalciférol) Métabolisme : Reflet du stock de l organisme Hydroxylation non régulée 25 Hydroxyvitamine D (calcifédiol; 25(OH)D ) Rôles : Absorption intestinale calcium et phosphore Minéralisation (Os +++) Hydroxylation régulée par PTH, phosphatémie et Apport Cal 1,25 Hydroxyvitamine D (calcitriol; 1,25 (OH)D 2

5 VITAMINE D : métabolisme VITAMINE D - Métabolisme Cannell JJ et al. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:

6 VITAMINE D - Métabolisme et vieillissement - diminution de la synthèse cutanée - MacLaughlin J & Holick MF J Clin Invest 1985; 76: Holick MF et al. Lancet 1989; 2:

7 VITAMINE D :- Quels seuils sériques? Taux sérique (ng/ml) < > 30 Carence OUI NON Déficit Insuffisance Prévalence > 70 ans 30% 50% Cormier C et al. Rev Med Int 2006; 27:

8 Bischoff-Ferrari HA et al. Arch Intern Med 2009; 169(6): VITAMIN D AND BONE FRACTURES BONE Phosphocalcic metabolism Osteogenic effect BMD VITAMIN D FRACTURES BLOOD VESSELS Orthostatic hypotension FALLS NERVOUS SYSTEM MUSCLE Contraction speed Strength Cognitive performance Muscle power C O O R D I N A T I O N PHYSICAL EXERCISE

9 VITAMINE D ET FRACTURE OSSEUSE Le paradoxe de la supplémentation Nonvertebral fracture 0.73 Bischoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: Bischoff-Ferrari HA et al. Arch intern Med 2009; 169:

10 VITAMINE D De la carence à la fracture ostéoporotique Lips P. Endocrine Reviews 2001 ; 22(4):

11 VITAMINE D De la carence à la fracture ostéoporotique Bischoff-Ferrari HA et al. Am J Clin Nutr 2006

12 Holick MF. New Eng J Med 2007; 357(3): VITAMIN D AND BONE FRACTURES BONE Phosphocalcic metabolism Osteogenic effect BMD VITAMIN D FRACTURES BLOOD VESSELS Orthostatic hypotension FALLS NERVOUS SYSTEM MUSCLE Contraction speed Strength Cognitive performance Muscle power C O O R D I N A T I O N PHYSICAL EXERCISE

13 VITAMINE D ET FRACTURE OSSEUSE Le paradoxe de la supplémentation Supplémentation en vitamine D perte de DMO donc de la résistance de l os au choc : 0.54% Donc Effet de faible amplitude taux de fractures non vertébrales post-chute : 20% Donc Effet de forte amplitude Influence la chute? Tang BM et al. Lancet 2007; 370: Bischoff-Ferrari HA et al. Arch Intern Med 2009; 169:

14 VITAMINE D ET FRACTURE OSSEUSE Le paradoxe de la supplémentation Supplémentation en vitamine D perte de DMO donc de la résistance de l os au choc : 0.54% Donc Effet de faible amplitude taux de fractures non vertébrales post-chute : 20% Donc Effet de forte amplitude Influence la chute? Tang BM et al. Lancet 2007; 370: Bischoff-Ferrari HA et al. Arch Intern Med 2009; 169:

15 VITAMINE D ET CHUTE Les évidences Vitamine D CARENCE > 70 ANS Prévalence dans communauté : 50% non chuteurs 70% chuteurs CHUTER Calcium Taux de réduction Chutes : 19 % 49 % Chuteurs : 55 % Bischoff-Ferrari HA et al. JAMA 2004; 291:

16 VITAMINE D ET CHUTE Une relation contestée Étude* Population Vitamine D Réduction taux Facteurs de confusion Fractures Chutes Smith HE et al Porthouse J et al Grant AM et al Jackson RD et al N= 9440 D2, IM UI/an N=3314 D3, Per os 800 UI/jour N=5292 D3, Per os 800 UI/jour N=36282 D3, Per os 400 UI/jour Non -? Non Non Taux adhérence bas 63% Non Non Taux adhérence bas 54% Non Non Taux adhérence bas 63% Dose prescrite * : essais cliniques randomisés et contrôlés ayant pour objectif principal la prévention I ou II des fractures vertébrales et/ou non vertébrales chez des femmes de plus de 65 ans vivant à domicile avec un suivi moyen > 2ans Annweiler C et al. J Neuroeng Rehabil 2010; 7: 50

17 VITAMINE D ET CHUTE Une relation contestée Etude* Population Vitamine D Réduction taux Facteurs de confusion Fractures Chutes Smith HE et al 2004 Porthouse J et al Grant AM et al Jackson RD et al N= 9440 D2, IM UI/an N=3314 D3, Per os 800 UI/jour N=5292 D3, Per os 800 UI/jour N=36282 D3, Per os 400 UI/jour Non -? Non Non Taux adhérence bas 63% Non Non Taux adhérence bas 54% Non Non Taux adhérence bas 63% Dose prescrite * : essais cliniques randomisés et contrôlés ayant pour objectif principal la prévention I ou II des fractures vertébrales et/ou non vertébrales chez des femmes de plus de 65 ans vivant à domicile avec un suivi moyen > 2ans

18 RELATION ENTRE VITAMINE D ET CHUTE Evidence de l effet extra osseux ( UI) ( UI) Bischoff-Ferrari HA et al. BMJ 2009; 229: b3692

19 VITAMINE D ET CHUTE Méta-analyse Kalyani RR et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58:

20 VITAMINE D ET CHUTE Méta-analyse Kalyani RR et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58:

21 VITAMINE D ET CHUTE La controverse récente Essai randomisé contrôlé versus placebo en double aveugle en ITT 2256 femmes 70ans communautaires à haut risque de fracture UI VitD3 (50 000/j/10j) versus Placebo Suivi 12 mois Chutes et fractures Résultats groupe VitD : RR chute=1.16, p=0.03 RR fracture=1.26, p=0.047 Dans les 3 premiers mois ++ Sanders KM et al. JAMA 2010;303:

22 VITAMINE D ET CHUTE La controverse récente Explications : Auteurs :? Dawson-Hughes : mobilité = probabilité chutes Mais... la majorité des personnes âgées actives avec un taux de 25OHD normal ne chutent pas!... Dawson-Hughes B & Harris SS JAMA 2010; 303:1861-2

23 Forte dose ponctuelle de vit D Mus cles Gain de mobilité mal contrôlée Pas de kiné Instabilité et chutes Annweiler C et al. Biofactors 2010 [Epub ahead of print]

24 VITAMIN D AND BONE FRACTURES BONE Phosphocalcic metabolism Osteogenic effect BMD VITAMIN D FRACTURES FALLS NERVOUS SYSTEM MUSCLE Contraction speed Strength Cognitive performance Muscle power C O O R D I N A T I O N PHYSICAL EXERCISE

25 VITAMINE D - SUBSTITUTION

26 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Que faire? Alimentation et exposition solaire? Non Vitamine D2 ou D3? Essai clinique randomisé Dose unique IU PO ou IM (> 80ans) : Supplémentation D3 per os : la seule voie! Romagnoli E et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:

27 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Que faire? Quelle dose de charge? Pas de consensus Adulte jeune : posologie dépendante du taux sérique? < 20 ng/ml : UI/ 15j / 2 mois ( UI) ng/ml : UI/ 15j / 1 mois ( UI) > 30 ng/ml : pas de supplémentation Souberbielle JC et al. Ann Endocrinol 2009; 69:

28 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Que faire? Adulte âgé : algorithme décisionnel Sujets < 75 ans : Dosage sérique > 75 ans : Dosage sérique Domicile Institution OUI NON >30ng/mL <30ng/mL UI / Mois - Pendant 3 mois - Dosage au 4 ème mois STOP Oui > 30 ng/ml Non

29 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Que faire? Quelle dose d entretien? Pas de consensus UI / 2-3 mois Surveillance taux sérique?

30 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Risques d intoxication Très rares Risque de : Hypercalcémie Lithiase urinaire [25OHD] > 150ng/mL (375nmol/L) 375 Cas d hypersensibilité chez sujets avec maladies granulomateuses (sarcoïdose, tuberculose, lymphome) liée à la production extra rénale de 1,25OHD par les macrophages du granulome Vieth et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: Zitterman et al. Br J Nutr 2003; 89:

31 VITAMINE D ET SUPPLEMENTATION Risques d intoxication Hatchcock JN et al. Am J Clin Nutr 2007; 85: 6-18

32 Take Home Message Supplémentez vos patients âgés Paradoxe de la substitution en vitamine D : Faible effet osseux, mais forte réduction des fractures, des chutes et des chuteurs! Sites d action musculaires et neurologiques La vitamine D c est bon pour l os, le muscle et la tête, surtout si le taux sérique est bas!

33 Merci de votre attention