Chirurgie de la cataracte chez un éléphant : Technique opératoire

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1 Chirurgie de la cataracte chez un éléphant : Technique opératoire Le traitement chirurgical de la cataracte chez les animaux domestiques est, à l'heure actuelle, bien codifié. Chez l éléphant, peu de données bibliographiques existent sur le sujet. I. Examen pré-opératoire (voir si tu veux le conserver ) 1. Examen clinique général L'examen clinique général de l animal doit être complet. En effet, d'autres affections peuvent accompagner la cataracte et doivent être obligatoirement recherchées comme une infection, un hypercorticisme, diabète, etc... L animal doit présenter un état permettant d effectuer une anesthésie générale. 2. Examens complémentaires (PS - ECG - RX) Les examens sanguins de routine (bilan biochimique), ainsi qu'un bilan cardiovasculaire et respiratoire sont envisagés. 3. Examen ophtalmologique Un examen ophtalmologique complet est réalisé et doit définir si la cataracte diagnostiquée est une bonne ou une mauvaise indication chirurgicale. Les deux yeux seront examinés avant et après dilatation et l on pratiquera les différentes épreuves qui vont être décrites ci-après. En particulier, un test de Schirmer, la biomicroscopie en lampe à fente, la mesure de la pression intra-oculaire et un examen du fond d'œil lorsque celuici est visible sont entrepris. Le but est de détecter la présence éventuelle d'une uvéite, d'un glaucome, d'une affection cornéenne, d'un décollement rétinien ou d'une atrophie rétinienne progressive qui contre-indiquent

2 l'intervention (cas de l'a.r.p.) ou la retardent dans le temps (cas de l'uvéite phaco-antigénique modérée). Tests de la vision On évalue la vision de l animal en effectuant un test de clignement à la menace (TCM), un test de la boule de coton, un parcours d obstacle. Test des réflexes photomoteurs (RPM) Le RPM doit être rapide, complet et constant. Toute modification doit laisser suspecter une atteinte rétinienne ou une lésion du sphincter irien suite à une inflammation, une atrophie ou une hypertonie. Cependant, un reflexe photomoteur rapide, complet et constant ne permet d'exclure totalement la présence d'une lésion rétinienne. Lors d'atrophie rétinienne progressive, le réflexe photomoteur peut ne disparaître que très tardivement. Biomicroscopie L'examen biomicroscopique permet de localiser les opacités cristalliniennes. Le biomicroscope permet d'autre part d'observer la surface capsulaire antérieure, de vérifier le bon état et la parfaite transparence de la cornée. Si le cristallin n'est pas parfaitement en place (subluxation cristallinienne), on peut parfois distinguer au biomicroscope un tremblement de l'iris (appelé iridodonésis). Dans ce cas, il est recommandé d'éviter l'emploi d'un mydriatique afin d'éviter une luxation éventuelle du cristallin. Dans le cas où l'examen révélerait une anomalie de position du cristallin (cristallin dans la chambre antérieure, dans le segment postérieur, partiellement désinséré), il convient d'apprécier si cette anomalie est primaire ou secondaire. Pour cela, il est indispensable d'examiner l'angle irido-cornéen ainsi que l œil adelphe si celui-ci semble normal. En effet, la rupture zonulaire primaire est une indication chirurgicale d'extraction du cristallin alors que la rupture secondaire à une augmentation du volume du globe ne présente aucune indication opératoire si ce n'est une chirurgie anti-glaucomateuse. Tonométrie Celle-ci est effectuée avant et après dilatation. Elle permet de détecter une éventuelle hypotonie, signe d'une inflammation active ou au contraire une hypertonie liée à une malposition du cristallin ou à une lésion de l'angle iridocornéen. Ophtalmoscopie directe et indirecte L'examen ophtalmoscopique n'est possible que dans certains cas de cataractes immatures. Par contre, l'appréciation des lésions rétiniennes est difficile derrière un cristallin totalement cataracté.

3 II. Technique chirurgicale Plusieurs techniques chirurgicales existent pour traiter la cataracte. Les différentes techniques sont : 1. l'extraction extra-capsulaire manuelle ou classique 2. la phaco-émulsification 3. l'extraction intra-capsulaire lorsque le cristallin est subluxé ou luxé Dans le cas de l éléphant étudié, le cristallin étant de consistance très dure et celui n étant ni subluxé ni luxé, c est la technique d extraction extracapsulaire manuelle qui est choisie. Cette technique vise à retirer le cristallin «en bloc» de son enveloppe capsulaire laissant en place la totalité de la capsule postérieure comme écran entre le segment postérieur et le segment antérieur. - Traitement pré-opératoire Une dilatation pupillaire préalable est obligatoire. Deux collyres mydriatiques (Mydriaticum et Atropine 1% collyre) sont instillés à partir d'une heure avant l'intervention. - L anesthésie - La technique d extraction extra-capsulaire manuelle du cristallin Il s agit d une technique microchirurgicale qui nécessite un système grossissant à illumination coaxiale. L'animal est placé en décubitus latéral et la tête est placée de telle sorte que le plan de l'iris soit parallèle au sol. Une désinfection locale est effectuée (Bétadine solution diluée au 1/10 ème ). Dans un premier temps, le globe oculaire est fixé à l'aide de quatre fils sur les quatre muscles droits - L incision L'incision est une incision cornéenne de type inverse telle qu'elle a été décrite par J. Charleux. Elle est réalisée sur 140 degrés environ en évitant l'angle que

4 fait le limbe sclérocornéen en région supéro-externe et à un millimètre en avant de celui-ci. Les avantages procurés par ce type d'incision sont une absence totale de saignement et une grande étanchéité, la pression intraoculaire ayant pour effet de plaquer l'une contre l'autre les lèvres de la plaie. On la réalise à l'aide d un couteau à usage unique de type Worst. L'incision est d'abord tracée sur la cornée puis approfondie petit à petit jusqu'à proximité de la membrane de Descemet. On ponctionne ensuite la chambre antérieure et l on agrandit l'incision aux ciseaux de Vannas. - L extraction du cristallin Elle se réalise en six temps : 1. Séparation de la capsule et du cortex On la réalise par une injection d'une bulle d'air ou de solution physiologique sous la capsule antérieure à l'aide d'une aiguille fine. Cette injection va décoller la capsule antérieure des autres structures. 2. Capsulotomie antérieure Nous la réalisons aux ciseaux à capsule en limitant l'incision à 180. Les temps suivants vont donc se dérouler en conservant un volet de capsule antérieure qui permet d'assurer la protection de l'endothélium cornéen. En effet, l'extraction du noyau et le lavage des masses corticales sont des temps traumatisants qu'il vaut mieux minimiser. L'utilisation systématique d'un produit viscoélastique (VISCOAT ) permet d éviter les lésions intra-oculaires per-opératoires. 3. Luxation du noyau Sous la protection de la capsule antérieure, on réalise la mobilisation du noyau cristallinien en le faisant tourner à l'aide d'une canule montée sur une seringue contenant la solution de lavage. L'injection de cette solution permet de commencer l'hydrolyse des masses corticales qui sera effectuée après expulsion du noyau. 4. Expulsion du noyau Elle se réalise par pression contre-pression. Les mouvements des deux mains doivent être simultanés. Le crochet placé à 6 heures appuie vers le centre du globe tandis que l'anse placée sur la berge sclérale de l'incision pousse celle-ci vers le bas et vers l'arrière. Le noyau se présente alors et l on arrête la pression dès que son équateur a franchi l'incision. On termine son expulsion en le poussant avec l'anse. 5. Lavage des masses - Il est indispensable de réaliser une ablation aussi parfaite que possible des masses corticales. En effet, elles peuvent être à l'origine d'uvéite phacoallergique ou de glaucome par obstruction de l'angle irido-cornéen. 6. Ablation de la capsule à l'aide des ciseaux capsulaires On termine la capsulotomie antérieure de façon aussi complète que possible, l'épithélium de la capsule antérieure étant à l'origine de prolifération sur la

5 capsule postérieure, sa présence en grande quantité multiplie le risque d'apparition de cataracte secondaire. - Suture cornéenne On réalise une quinzaine de points simples à intervalles réguliers à l'aide de Vicryl 5/0. Les points doivent être relativement serrés car la kératotomie entraîne un œdème des lèvres de l'incision. Il faut donc prévoir la déturgescence future de cet œdème, sinon on assiste au bout de quelques jours à la diminution de la tension des points de suture, d'où un risque de rupture éventuelle de cette suture. D autre part, les chocs possibles sur l œil avec la trompe par exemple obligent à assurer une solidité maximale à cette suture. Une injection sous-conjonctivale de 1 ml de Dépo-Médrol est effectuée en fin d intervention. - Traitement post-opératoire Le traitement post-opératoire consiste en l'instillation de collyres antiinflammatoire, antibiotique et mydriatique. Un collyre mydriatique est prescrit pendant une quinzaine de jour (Atropine 1% collyre). Un traitement anti-inflammatoire avec un corticoïde par voie générale est prescrit pendant? jours. Une antibiothérapie de couverture par voie générale est prescrite pendant? semaine. - Contrôles post-opératoires Des contrôles réguliers sont réalisés dans le but d'évaluer la transparence des milieux oculaires (recherche d'un effet Tyndall, d'un éventuel œdème cornéen), de mesurer la pression intra-oculaire par tonométrie et enfin de tester la vision (réflexe de clignement à la menace et comportement de l'animal face à un obstacle). - Résultats Une pratique courante de la microchirurgie, une instrumentation adaptée de bonne qualité permettent d'éviter les éventuelles complications liées à la main humaine. Il existe toutefois une part importante de manifestations incontrôlables liées à l'indocilité du patient, aux conditions d asepsie difficile à obtenir et à la forte réactivité de l'uvée chez les animaux.

6 III. Les complications de la chirurgie de la cataracte L'opération de la cataracte reste une opération à risque : chez l'animal comme chez l'homme, le 0% d'échecs n'existe pas. Certaines sont prévisibles, d'autres ne le sont pas. Elles peuvent être d'apparition immédiate ou plus tardive. Après quelques heures ou de quelques jours, on peut assister aux manifestations associées à l uvéite post-opératoire. Les manipulations intraoculaires doivent être aussi douces que possible pour éviter l apparition de ces complications. Toutefois, le simple ébranlement oculaire qui est effectué par l animal agité peut suffire à développer une réaction inflammatoire. Le traitement anti-inflammatoire mis en place par voie générale, sousconjonctivale et topique contribue aussi à réduire cette inflammation précoce. On peut rencontrer toutes les manifestations oculaires de l inflammation à savoir : œdème de la cornée, iritis avec myosis, Tyndall de la chambre antérieure, blocage pupillaire ou de l angle iridocornéen entraînant un glaucome. A plus long terme, même si l on a parfaitement réalisé son intervention et assisté à un post-opératoire parfait, on peut rencontrer des complications d uvéite. Celle-ci apparaît progressivement, ce qui implique une surveillance régulière et prolongée de l œil opéré. Des décollements rétiniens peuvent aussi se produire à plus ou moins long terme.

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