Anesthésie du patient diabétique

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1 Ecole d infirmières anesthésistes Première année Mercredi 14 février 2012 Anesthésie du patient diabétique Dr Laetitia Ottolenghi SAR1, Chirurgies Urologique, Vasculaire, Greffes Rénales et Hépatiques Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux

2 Plan Définitions Epidémiologie Lésions dégénératives Physiopathologie Risques opératoires Conduite Anesthésique Equilibre glycémique

3 Définitions Critères de l'anaes (1998) Est considéré comme diabétique, un sujet ayant à 2 reprises : Une glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne) > 7 mmol/l (> 1,26 g/l) Est considéré comme normal : Un sujet ayant une glycémie à jeun < 6,1 mmol/l (< 1,10 g/l) Sont considérés comme ayant une glycorégulation anormale : Les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun : Glycémie > 6,1 et < 7 mmol/l (> 1,10 et < 1,26 g/l) Les sujets ayant une intolérance au glucose : Glycémie à jeun < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) et glycémie 2 h après la prise de 75 g de glucose > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l (< 2 g/l)

4 Définitions Critères diagnostiques: mesurés à 2 reprises après 8h de jeûne Glycémie en mmol/l(g/l) sur plasma veineux À jeun 120 min après 75g glucose Normale <6,1 (1,10) Hyperglycémie modérée 6,1 à 7 (1,10 à 1,26) Intolérance au glucose <7 (1,26) >7,6 à 11,1 (1,4 à 2) Diabète 7 (1,26 ) critères proposés par l'american Diabetic Association (1997) et l'anaes (1998)

5 Définitions Diabète de type I 10% Insulinopénie d origine autoimmune Prédisposition génétique, sans hérédité familiale Diabète du sujet jeune, âge < 40 ans BMI normal Tous les patients sont dépendants de l insuline Diabète de type II 90% Résistance à l insuline et anomalie de sécrétion de l insuline Diabète du sujet âgé > 40 ans, Surcharge pondérale, HTA, dyslipidémie Hérédité familiale 50% des patients sont dépendants de l insuline

6 Diabète Type 1

7 Diabète Type 2

8 Epidémiologie 180 Millions à 220 Millions en ,6 Millions en France en 2012 dont nouveaux cas /an Mortalité augmentée de 30% (ajustée par âge) Réduction de 15 ans de l espérance de vie > 2% des patients opérés Diabète de type 1: 0,5% Diabète de type 2: 1,5% ½ des diabétiques bénéficieront b d une d chirurgie

9 Equilibre Métabolique Hémoglobine glyquée e HbA1c Normes: 4-7% L apparition des complications est corrélée à sa valeur Biais : modification de la durée de vie des hématies et de l hémoglobine Hémoglobinopathie Hémolyse, anémie, carence martiale Insuffisance rénale chronique Hypertriglycéridémie, hyperbilirubinémie Hémodilution (grossesse) Aspirine à forte dose, vitamines C et E, opioïdes à forte dose

10 Bilan des lésions dégénératives Complications Micro-angiopathie Macro-angiopathie Athérosclérose Cardiovasculaires Neuropathie diabétique dysautonomique Neurologiques centrales et périphériques Respiratoires Rénales Rétine Anomalies de structure du collagène La cicatrisation Le risque infectieux

11 Lésions cardiovasculaires Principales causes de mortalité chez le diabétique Atteinte coronarienne +++ Risque x 2 Ischémie silencieuse : dépistage systématique Homme, > 60 ans, Artéritiques Autres FDR: tabac, HTA, dyslipidémie ECG, échocoeur de stress, EE, scinti myocardique HTA 30 à 60% Facteur d aggravation de myocardiopathie, néphropathie, rétinopathie Cardiopathie diabétique

12 Neuropathie dysautonomique 17 à 40% Diabète ancien, mal équilibré Augmente la mortalité Souvent associé à d autre complications Dégénérescence des fibres ortho/parasympathiques du SNA Fibres nerveuses petit calibre peu/pas myélinisées Symptômes au début peu spécifiques et intermittents

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14 Neuropathie dysautonomique Cardiovasculaires - HTOS - Variations du QT - Troubles du rythme - Infarctus du myocarde - Mort subite Urogénitaux - Dysfonction vésicale - Dysurie, pollakiurie rétention aiguë infections urinaires impuissance Divers - Modifications de la sécrétion sudorale - Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines Respiratoires - Modification de la bronchomotricité - Réduction de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie - SAS Digestifs - Gastroparésie - NV, diarrhées, constipation - Incontinence anale

15 Neuropathie cardiaque 20-40% des diabétiques Surtout si HTA associée Précoce, indépendante de l ancienneté, de l atteinte rénale, de l âge Manifestations cliniques: Mort subite peropératoire ratoire (ischémie silencieuse, tdrc) Instabilité tensionnelle périp ri-opératoire (hypotension, bradycardie) Variation de l espace l QT

16 Gastroparésie diabétique Douleurs post-prandiales, NV, distension épigastrique Associée à des altérations de la motilité oesophagienne et du tonus du sphincter inférieur de l œsophage Risque de régurgitation r à l induction et en postopératoire

17 Autres manifestations Respiratoires Diminution réactivité bronchique et réflexe de toux Pneumopathies à répétition Inhalation bronchique Diminution de la réponse ventilatoire à l hypoxémie et à l hypercapnie SAS Urogénitales Dysurie, pollakiurie, rétention aigue d urine, incontinence urinaire, impuissance, infection urinaire Divers Crises sudorales, hyperthermie à la chaleur, modifications pupillaires, modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines

18 Neuropathie dysautonomique Cardiovasculaires - HTOS - Variations du QT - Troubles du rythme - Infarctus du myocarde - Mort subite Urogénitaux - Dysfonction vésicale - Dysurie, pollakiurie rétention aiguë infections urinaires impuissance Divers - Modifications de la sécrétion sudorale - Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines Respiratoires - Modification de la bronchomotricité - Réduction de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie - SAS Digestifs - Gastroparésie - NV, diarrhées, constipation - Incontinence anale

19 Neuropathie dysautonomique Diagnostic préopératoire: Hypotension ou vertiges en orthostatisme Tachycardie sinusale de repos Syncope Nausées, gène gastrique postprandiale Troubles génito-urinaires, de la sudation ou pupillaires

20 Complications neurologiques Centrales Toxicité directe Hyperglycémie aggrave pronostic neuro en cas d ischémie cérébrale Euglycémie recommandée si chirurgie à risque d ischd ischémie cérébralec Périphériques Mono ou polynévrite Origines métabolique et ischémique Risque indépendant de développer une neuropathie postopératoire Aggravation par une hyperglycémie periopératoire Risque important de compression nerveuse => bien contrôler les points d appuis

21 Complications rénales Microalbuminurie = tournant évolutif péjoratif Évolution vers l insuffisance rénale chronique Diabète = 15% des mises en dialyse en France IEC => microalbuminurie, stabilise/améliore la fonction rénale Risque accrue d insuffisance rénale aiguë peropératoire Majorée par l hyperglycémie et l administration d iode en perop Risque d acidose lactique Metformine: à arrêter au moins 48 heures avant une injection de pdc

22 Anomalies structure de collagène Enraidissement des articulations : mains ++ Palm print test prédictif d intubation difficile (sensibilité 100%) Localisé au rachis cervical C1C2 ID x 10 Signes prédictifs ID : Diabète > 10 ans Signe prière

23 Défauts de cicatrisation 2 nd à la microangiopathie et à l hyperglycémie synthèse du collagène au niveau des plaies Insuline : Nécessaire dans les phases précoces de la réaction inflammatoire Aucun effet après les dix premiers jours Répercussion sur la cicatrisation profonde

24 Physiopathologie Stress chirurgical Catécholamines GH Cortisol Glucagon Diminution sécrétion d insuline et insulino-resistance HYPERGLYCEMIE

25 Risque Opératoire CardioVasculaire Neuropathie dégénérative Dysautonomie cardiaque Gastroparésie diabétique Neurologique Respiratoire Rénal Intubation difficile Cicatrisation Infectieux

26 Infectieux Sensibilité aux infections bien établie Pas de modification de l ATB probabiliste recommandée Contrôle strict de la glycémie => Incidence des infections Respiratoire Risque Opératoire Perte des propriétés élastiques du poumon : Vt et VEMS Hypothermie Chirurgie abdominale plus importante à partir de 2h si dysautonomie +

27 Traitements Insuline Antidiabétiques oraux (ADO) Sulfamides hypoglycémiants (Diamicron) Biguanides (Glucophage) Inhibiteurs alpha glucosidase (Glucor) Glinides (Novonorm)

28 ADO Sulfamides Hypoglycémiants Risque important d hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie Biguanides Pas de risque d hypoglycémie Risque d acidose lactique en cas d insuffisance rénale Arrêt 48h avant et 48h après chirurgie Inhibiteurs alpha glucosidase Pas de risque d hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie Glinides Risque d hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

29 Insuline et analogues Mode d administration : IV, SC, pompe, inhalation Durée d action : Rapide (< 6 heures) Intermédiaire (10 à 12 heures) Lente (24 heures)

30 Conduite Anesthésique Objectif : Eviter les hypoglycémies Limiter les hyperglycémies Prévenir les désordres hydroélectrolytiques

31 Conduite Anesthésique Programmation le plus tôt possible => diminution jeûne préopératoire Éviter le ringer-lactate => hyperglycémie Aucun agent anesthésique contre-indiqué Neuropathie dysautonomique = Induction séquence rapide Hypovolémies à corriger pour éviter variations hémodynamiques brutales En cas d hypotension réfractaire au remplissage: sympathomimétiques directs Bien contrôler les points d appuis, réchauffer

32 Conduite Anesthésique Gestion de la douleur : Douleur aiguë => augmentation de la résistance à l insuline Importance du contrôle de la douleur +++ AINS à proscrire si néphropathie diabétique Morphine : aggravation réponse ventilatoire à l hypoxie et à l hypercapnie La neuropathie dysautonomique : Nausées et vomissements RAU => IU ou IRA ACR brutaux 2 nd à une hypoxie ou TdR Ischémie cardiaque silencieuse => ECG + Troponine

33 Conduite anesthésique Diabète de type I Règles de jeûne +++ Apport glucidique intraveineux et insuline le matin de la chirurgie Contrôle régulier (30 ) de la glycémie peropératoire Insuline rapide «à la demande» Pas de recommandation précise concernant l objectif glycémique Un contrôle trop strict augmente la mortalité (hypoglycémie) Une hyperglycémie prolongée augmente les complications postopératoires Objectifs: 1,5 à 2 g/l (IVSE>SC en chir cardiaque)

34 Conduite anesthésique Diabète de type II Arrêt des ADO Reprise des ADO en postopératoire si chirurgie mineure Insulinothérapie postopératoire si chirurgie majeure

35 Équilibré Non équilibré Chirurgie courte et/ou mineure Intervention Chirurgie longue et/ou lourde Diabète non insulino-traité Poursuite des antidiabétiques oraux sauf biguanides G5% IV + Insulinothérapie IV G5% IV + Insulinothérapie IV G5% IV + Insulinothérapie IV + équilibration hydroélectrolytique Urgence Surveillance glycémique simple si chirurgie courte et/ou mineure G5% IV + Insulinothérapie IV + équilibration hydroélectrolytique Équilibré Diabète insulino-traité G5% IV + Maintien de l insulinothérapie SC G5% IV + Insulinothérapie IV G5% IV + Insulinothérapie IV Non équilibré G5% IV + Insulinothérapie IV G5% IV + Insulinothérapie IV + équilibration hydroélectrolytique G5% IV + Insulinothérapie IV + équilibration hydroélectrolytique

36 Type d Anesthésie AG ou ALR? AG : Risque cardiovasculaire : à priori moindre si titration ALR : Moindre risque de compressions cutanéo nerveuses Équilibre métabolique plus facile à obtenir Altération neurologique préexistante à constater Discuter bénéfices/risques si neuropathie périphérique Dysautonomie cardiaque / ALRc?? Variations brutales de la PA..

37 1548 patients (8 et 5% DIABETIQUES) 60% chirurgie cardiaque Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl), Conventionnel (1,8 à 2,0 g/dl) Contrôle glycémique strict DIMINUE la mortalité en réanimation

38 6104 patients, 20% de DIABETIQUES 60% chirurgie cardiaque Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl) Conventionnel (< 1,8 g/dl) Contrôle glycémique strict AUGMENTE la mortalité en réanimation

39 Contrôle glycémique peropératoire

40 Contrôle glycémique peropératoire Hyperglycémie Facteur de risque indépendant de morbi mortalité postopératoire Contrôle glycémique periopératoire chez le diabétique en chirurgie cardiaque Réduction des infections du site opératoire, des pneumopathies Réduction de la mortalité postopératoire Amélioration de l hémodynamique peropératoire

41 Contrôle glycémique peropératoire Chez le patient non diabétique : Etudes contradictoires A priori < 1,5 g/dl

42 Merci de votre attention