Retour d expérience V2014 CH Givors

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1 Retour d expérience V2014 CH Givors De la préparation.au passage des experts 21 janvier 2016

2 Préambule au propos Présentation à partir du calendrier de visite réceptionné 8 semaines avant Passage des experts = jours de contrôle à un temps T de la démarche qualité continue dans un établissement. Quels sont les points clés de cette préparation?

3 Médecine : 49 Présentation du CH SSR Polyvalent : 30 - EVC : 5 CSG : 8 - SSR G : 14 Maternité : 14 - Chirurgie gynéco : 5 HDJ : 5 SAU : 24h/24 UHCD : 3 -PUI -Radiologie -Bloc opératoire 133 lits MCO 188 lits EHPAD Nombre de professionnels : 547 Nombre de professionnels PM / PNM : 428 3

4 PLAN Rétro planning Calendrier de la visite Temps de rencontre Informations générales

5 Calendrier et Phases Appel à candidatures Composition des groupes parcours Réunion du Comité de Pilotage qualité et risque Information du personnel : instances, réunion générale, Journal interne Points avec le COPIL Repérage des points forts et des points faibles Actions correctives Envoi du compte qualité Visite des experts Analyse parcours patient Formalisation des comptes qualité Simulation patient traceur dans les unités Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15

6 Calendrier de visite Nombre et nom des experts : 3 EV 4 jours Thématiques investiguées et répartition des EV Nombre et choix des parcours patients traceurs Planning journalier par EV envoi format Excell sous 3 onglets distincts

7 Calendrier : thématiques communes Thématiques au programme de la visite cocher X EV1 EV2 EV3 Management de la qualité et des risques X 1 Droits des patients X 0,5 Parcours du patient X 1 Management de la prise en charge médicamenteuse du patient X 0,5 Dossier du patient X 0,5 Gestion du risque infectieux X 0,5 Prise en charge des urgences et des soins non programmés X 0,5 Thématique commune Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : endoscopie Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : salles de naissance Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : TIUIM - imagerie Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : radiothérapie Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : médecine nucléaire Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient X 0,5 X 0,5 X 0,5 NA NA NA NA

8 Calendrier : thématiques spécifiques Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3 Management stratégique, gouvernance Prise en charge de la douleur Prise en charge des patients en fin de vie Identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge Imagerie Biologie Thématique spécifique Don d'organes et de tissus Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion des ressources financières Gestion du Système d'information X 0,5 Processus logistique : à citer Processus logistique : gestion des équipements et produits au domicile du patient

9 Patients traceurs Thématiques au programme de la visite cocher EV1 EV2 EV3 PT 1 Patient traceur 1 _ Médecine Gastro - entéro X 0,5 PT 2 Patient traceur 2 _ Chirurgie gynéco X 0,5 PT 3 Patient traceur 3 _ Endoscopie digestive X 0,5 PT 4 Patient traceur 4 _ Maternité X 0,5 PT 5 Patient traceur 5_SSR X 0,5 Difficultés : - parcours peu descriptif, - confusion entre plusieurs PT : médecine gastro-entéro et endoscopie digestive Demande de précision

10 Horaire s Mardi 17 mars - Jour 1 EV1 : (Coordonnateur) EV2 : EV3 : 8h00-8h15 8h15-9h15 9h15-9h45 Accueil - Bureau directeur Réunion d'ouverture - Salle conseil de surveillance Présentation de la gestion documentaire - Salle informatique Dossier patient Patient traceur n 1 (Médecine Gastro- Entéro) Prise en charge médicamenteuse du patient de 1h15 à 1h45 Rencontres pilotes BUREAU : HDJ ou PC médical Dr A - Mme C 1h30 Rencontre équipe soignante Salle avec informatique de 1h15 à 1h45 Rencontre pilote BUREAU : MSE Mme E 9h45-12h00 15 min Temps EV 30 min Entretien avec le patient 15 min Temps EV de 45 min à 1h Vérifications terrain de 45 min à 1h Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV) de 45 min à 1h Vérifications terrain 12h00-13h00 13h00-14h00 Synthèse individuelle Synthèse individuelle Synthèse individuelle Déjeuner

11 Groupe certification du CH Composition Membres du COPILQR Directeur Président CME Directeur adjoint DSSI Directeur qualité et risques Chef de pôle Représentants usagers

12 Thématique commune : 2 temps 9h45-12h 00 de 1h15 à 1h45 15 min Dossier patient Rencontres pilotes BUREAU : HDJ ou PC médical Dr A - Mme C Temps EV Pilotes : 1h15 à 1h45 Nombres définis avec la HAS (mail e-certification) Préparation de la rencontre : - à partir des EIO - réunion préalable des pilotes pour réponses homogènes - préparation des documents preuves de la thématique (GED + document papier) Rencontre : 30 mn - Questions posées par l expert (lien CQ) - Réponse avec présentation document justificatif 12h00-13h 00 de 45 min à 1h Vérifications terrain Synthèse individuelle Vérification terrain : 45 à 60 mn Unité(s) concernée(s) définie(s) le jour même Rencontre directe des soignants (couloirs, salle de soins ) Observation globale (locaux, chariot pas de lien avec thématique visée) Synthèse individuelle : 60 mn Temps réservé à l expert

13 Thématiques particulières : 3 temps Parcours patient et Management Q et R de 1h15 à 1h45 de 1h à 1h15 de 2h 30 J 1 de la visite Parcours patient Rencontre(s) pilotes institutionnels Salle de Conseil de surveillance chef d'établissement, président de CME direction des soins, directeur qualité Rencontres pilotes opérationnels chef de pôle cadre supérieur Synthèse individuelle J 2 de la visite Vérification terrain Pilotes institutionnels : 30 mn - politique générale sur le thème - coordination avec le terrain - présentation documents preuves Pilotes opérationnels : 60 à 75 mn - modalités de mise en œuvre de la politique - présentation documents preuves Vérification terrain : 2 h 30mn - le lendemain - unité(s) définie(s) le jour même

14 Éléments d investigation obligatoires P D C A

15 Patients traceurs : 5 EPP 1h30 Patient traceur n 1 (Médecine Gastro - entéro ) Rencontre équipe soignante Salle avec informatique Préparation du choix des patients par le praticien et cadre de chaque unité concernée médecine, SSR environ 5 jours avant la visite ; information du patient et consentement 30 min de 45 min à 1h Entretien avec le patient Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV) Synthèse individuelle Fiches de synthèse des 3 PT de chaque secteur collectées par le médecin du groupe certification Présentation et choix lors de la réunion d ouverture pour 3 PT attente le jour J pour PT maternité et endoscopie digestive

16 Patients traceurs 1h30 Patient traceur n 1 (Médecine Gastro-entéro ) Rencontre équipe soignante Salle avec informatique Rencontre équipe soignante : 1h30 - organisation pour anticipation des soins - communication élargie du calendrier - rencontre des professionnels dans une salle dans l unité (pluri professionnels) 30 min de 45 min à 1h Entretien avec le patient Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV) Synthèse individuelle Entretien avec le patient : 30 mn - rencontre adaptée par l EV si examen ou fatigue du patient Consultation documentaire : 45 mn - dans l unité : dossier patient, diagramme, partogramme, prescription informatisée

17 Calendrier et Phases Appel à candidatures Composition des groupes parcours Réunion du Comité de Pilotage qualité et risque Information du personnel : instances, réunion générale, Journal interne Points avec le COPIL Repérage des points forts et des points faibles Actions correctives Envoi du compte qualité Visite des experts Analyse parcours patient Formalisation des comptes qualité Simulation patient traceur dans les unités Janvier 14 Février 14 Mars 14 Juin 14 Sept 14 - Oct 14 Mars 15

18 Pilotage de la démarche COPIL QR du CH P.K (chef de pôle) R.P (directeur) L.A (médecinsau) C.C (DSSI) A.M (Pdt CME,chef de pôle) AN (DSI) G.D (DRH) J.W (directeur financier) AH (médecin) MSE (pharmacien) R.P (directeur) Représentant usager Représentant CTE J.W (diététicienne) GROUPE PROJET CERTIFICATION Chef projet : directeur Q Adjointe qualité Médecin-chef de pôle BINOMES Professionnels 20 COMITES INSTANCES GROUPES REFERENTS 18

19 V Les ingrédients Compte qualité Envoyé à la HAS Patient traceur EPP 14 thématiques prioritaires Extrait de l identification des risques lors des analyses menée en équipe dans les unités/ parcours patients Analyse de dossier en équipe d un parcours patient/secteur et Rencontre du patient 19

20 Comment aborder le compte qualité? Méthodologie : 2 temps Réflexion : lien entre CQ et choix des thématiques pour la visite? 1- Analyse de processus : patient et des circuits logistiques Processus chronologique des parcours Processus par PDCA 2- Constituer les groupes d analyse 20

21 Constitution de groupes parcours PRISE EN CHARGE SUPPORT Parcours et droit du patient Thématique transversale Spécifiques Secteur à risque Logistique Médecine SSR P CSG-SSR G Chir gynéco HDJ Maternité Fin de vie Dossier patient Identification Circuit médicament Imagerie - Biologie SAU Bloc Endoscopie Salle naissance Linge Repas Déchets 21

22 Comment aborder le compte qualité? Du parcours patient au compte qualité 1 Extraction des risques prioritaires des analyses de processus 2 Intégration dans les comptes qualité 3 Complément par les groupes experts pour les thématiques transversales : CLIN CLUD - CRUQ- CIV - Référents pharmacie et dossier patient 22

23 Comment aborder le compte qualité? Du parcours patient au compte qualité Les attendus de l analyse des groupes - Identifier les risques dans les prises en charge et réaliser la cotation de la criticité - Compléter les éléments de maîtrise du risque : protocole, formation, compétence - Effectuer la cotation du niveau de maîtrise - Résultats d évaluation disponibles : IPAQH, score agrégé, V2010, EPP, indicateur interne - Exploitation et analyse des résultats - Plan d amélioration 23

24 Comment mettre en place le patient traceur? 2 temps forts 1-Identifier les parcours des patients par secteur Ex : - SAU- UHCD- Sortie à domicile - SAU- UHCD- Hospitalisation - Entrée programmée ou en urgence- salle de naissancebloc opératoire (césarienne) -SSPI- maternité- retour domicile ou transfert - HDJ-Endoscopie- HDJ-sortie Validation en CME 24

25 Comment mettre en place le patient traceur? 2 temps forts 2 Apprendre la méthodologie de l EPP -Formation des pilotes à l EPP par le CEPPRAL Objectif : être formateur en interne/pérenniser l EPP -Définition d un calendrier d application de la méthode dans chaque unité Objectif : diffuser la démarche dans le CH Validation des modalités d application en CME 25

26 Merci de votre attention