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1 Sleeve et Hypertension intracrânienne idiopathique quels enjeux? Océane Matkovic Sultan Juliette Siame Hopital Antoine Beclère

2 Cas clinique Femme de 34 ans vient en consultation d anesthésie pour une sleeve gastrectomie Taille: 1m55 Poids: 124 kg IMC: 53 kg/m² Antécédents: Médicaux: HTIC idiopathique diagnostiquée en 2007 sur céphalées et troubles visuels actuellement asymptomatique sous 3 cpr de Diamox/jour Chirurgicaux: hystéroscopie opératoire sous AG en 2012 et 2013 pour hyperplasie de l endomètre

3 Anesthésie et HTIC? Comment faire

4 A: Aucune adaptation: l HTIC est asymptomatique B: Annulation de la chirurgie: le risque de l anesthésie générale et d une cœlioscopie est considéré comme supérieur au bénéfice attendu d une telle opération C: Une adaptation est surement nécessaire mais laquelle?... D: Une chirurgie bariatrique oui, mais pas sous cœlioscopie

5 HTIC idiopathique ou pseudotumor cerebri Syndrome caractérisé par une augmentation isolée de la pression intracrânienne sans lésion intracrânienne Rare: 20/100000, 9F/1H Femme jeune, âge moyen 30 ans, surpoids (obésité) 70% des patients présentant un HTIC idiopathique sont obèses Encore plus rare chez l enfant

6 Physiopathologie Plusieurs hypothèses: Physiopathologie débattue et probablement multiple Obésité augmentation de la pression intra abdominale augmente la pression veineuse centrale et donc la pression veineuse intracrânienne Théorie endocrinienne: métabolisme anormal de la vitamine A? Hyperproduction du LCR Sténose des sinus transverses Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension March 2012, Biousse et al, J Neurol Neursurg Psychiatry

7 Théorie de la sténose des sinus veineux Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension March 2012, Biousse et al, J Neurol Neursurg Psychiatry

8 Symptômes d HTIC Céphalées (75-99%): souvent pulsatiles postérieures Acouphènes (30-80%) Vertiges Nausées, vomissements (30-50%)

9 Troubles visuels (75%): Symptômes d HTIC Eclipse visuelle ou baisse d acuité visuelle Altération du champs visuel (augmentation de la tache aveugle) Diplopie (paralysie du VI) Fond d œil: œdème papillaire bilatéral Champ visuel gauche (A) droit (B), et rétinographie droite (C) gauche (D) Œdème papillaire modéré. Le champ visuel retrouve un élargissement de la tache aveugle.

10 IRM Imagerie cérébrale : absence de lésion intracrânienne A. Selle turcique vide B. Sténose du sinus transverse gauche C. Protrusion de la papille optique D. Tortuosité verticale du nerf optique

11 Ponction lombaire Pression d ouverture > 25 cmh2o sans anomalie cytologique du LCR

12 Au total, pour le diagnostic: 1: Symptômes cliniques d HTIC 2: Absence de localisation neurologique à l examen (sauf paralysie du VI) 3: Pression d ouverture > 25 cmh2o sans anomalie cytologique 4: Imagerie cérébrale normale 5: Diagnostic d élimination

13 Facteurs associés à un pronostic visuel péjoratif Idiopathic intracranial hypertension: Diagnosis, monitoring and treatement July 2012, Biousse et al. Rev Neurol Sexe masculin Population noire Obésité morbide Anémie Syndrome d apnée du sommeil HTIC idiopathique fulminante Absence de céphalée

14 préserver la vision Traitements 2 Buts: diminuer les symptômes

15 Traitements médicaux: PL évacuatrice: risque de syndrome post-pl, désagréable Perte de poids: régime ou chirurgie bariatrique Médicaments: Acétazolamide (Diamox) (Etude randomisée «Idiopathic intracranial hypertension treatement trial» (IIHTT) en cours aux USA acetazolamide vs placebo et pour tous les patients régime sans sel + perte de poids)

16 Traitements chirurgicaux Dérivation Lombo ou ventriculo péritonéale: Lorsque céphalée très sévère Risques d obstruction ou d infections nécessitant un remplacement dans 50% des cas Fenestration de la gaine du nerf optique: Lorsque la vision est altérée et céphalée non dominante Echec dans 1/3 des cas Stent du sinus latéral: Chez les patients présentant une sténose bilatérale avec des symptômes réfractaires au traitement médical Un seul des sinus est stenté lorsque il existe une sténose bilatérale Risque de complication du stent: thrombose, migration, hémorragie

17 Sleeve gastrectomie Technique restrictive : retrait de +/- 2/3 de l estomac (notamment, la partie contenant les cellules qui secrètent l hormone stimulant l appétit, la ghréline). Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments. Sous cœlioscopie, trocard unique Environ 1 h par un chirurgien entrainé

18 Sleeve et Anesthésie Protocole du service d anesthésie de l hôpital Antoine Beclère

19 Bilan pré-anesthésique Dépistage SAOS Dépistage comorbidités cardiovasculaires ECG systématique Si antécédents cardiovasculaires et/ou SAOS: échographie cardiaque transthoracique Si antécédents de maladie variqueuse ou œdème des membres inferieurs: écho-doppler des membres inférieurs Radiographie du thorax Ordonnance de bas de contention Recherche de critères de ventilation / intubation difficiles Vérification du capital veineux périphérique

20 Particularités Anesthésiques Position proclive à 40 (position demi assise) Pas de sonde thermique œsophagienne Réchauffeur Monitorage par index bispectral Matériel d intubation difficile à proximité 2 VVP Sondage vésical CPI peropératoire

21 Déroulement de l anesthésie Induction : Préoxygénation en pression positive (PEP: 5 cmh2o, Aide inspiratoire: 10 cmh2o) Induction séquence rapide Fonction respiratoire : Ventilation en volume contrôlé PEP: 10 cmh2o Surveillance d une pression plateau < 30 cmh2o Entretien : Desflurane (> sévoflurane) (Etude de Kaur, et al: Hémodynamics and early recovery charactéristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery, Janv 2013, Journal of Anesthesiology) Atracrurium Remifentanil Analgésie postopératoire : Intraveineuse multimodale paracétamol, nefopam, AINS et PCA morphine Infiltration du trou de trocard

22 Anesthésie et HTIC

23 Impact de la cœlioscopie sur la pression intracrânienne Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure, Jun1994, Josephs, et al, J Trauma 5 porcs avec mesure pression artérielle, pression intra abdominale Augmentation de l ICP de 13.5 mmhg +/- 1 à 18.7 mmhg +/- 0.9 après pneumopéritoine Low pressure laparoscopy may ameliorate intracranial hypertension and renal hypoperfusion, Feb 2002, Rosin, et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech A Pression abdominal à 5, 15, 25 mmhg Absence d effet sur la pression intracrânienne à 5 mmhg Figure 3. Effect of increasing intra-abdominal pressure (IAP) upon intracranial pressure (ICP) before and after intravascular volume expansion (Resus) and after abdominal decompression (Release). sup *,p < 0.05 versus baseline. #,p < 0.05 versus preresuscitation value.

24 PEEP et PIC PIC moyenne à 11.5 mmhg 60% des examens PIC < 15 mmhg 40% des examens PIC > 15 mmhg - Absence de modification de la PIC et de la pression artérielle selon l intensité de la PEEP - Pression de perfusion cérébrale semble se modifier à un niveau de PEEP égale à 12 mmhg Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute sroke, 2001, Georgiadis, et al, Stroke

25 Hypnotiques et PIC Pour ou contre les halogénée en neuroanesthésie pour chirurgie intracrânienne, 2010, C.Dahyot-Fizelier, et al, Annales françaises d anesthésie et de réanimation Le propofol et les halogénés préservent la vasoréactivité cérébrale au CO2. Effet vasodilatateur cérébral direct concentration dépendante des halogénés. Absence d augmentation de la pression intracrânienne en dehors de toute HTIC. La PIC et la détente cérébrale sont moins élevés avec le propofol qu avec les halogénés. Desflurane a un effet vasodilatateur cérébral plus important que les autres halognénés. En cas d HTIC ou de risque d HTIC peropératoire, le propofol serait à préférer.

26 Kétamine et PIC Rethinking the paradigm: evaluation of ketamine as a neurosurgical anesthetic, Feb 2013, ED Bowles, et al, AANA Kétamine: à priori contre indiqué Vasodilatation cérébrale augmentation du débit sanguin cérébral augmentation de la pression intracrânienne. Ceci est vrai en ventilation spontanée. De nouvelles études ont montré que la kétamine en ventilation contrôlée n altère pas la pression intracrânienne lorsque la PCO2 était stable.

27 30 patients présentant une HTIC post traumatisme crânien (glasgow <6) Sédaté par midazolam et fentanyl Contrôle de la pression artérielle moyenne et de la PIC sous doppler transcrânien Bolus de 3µg/kg, surveillance pendant 30min Lorsque la Pression arterielle est stable, la PIC ne se modifie pas. Sufentanil et PIC Effects of Sufentanil on cerebral hemodynamics and intracranial pressure in patients with brain injury, 1995, Werner

28 Remifentanil et PIC Effects of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma, 2004, Engelhard, et al, Acta Anesthesiol Scand - 20 patients présentant un traumatisme crânien, sédatés par du propofol et du sufentanil - Bolus de Remifentanil puis administration en perfusion continue - Surveillance par Doppler transcrânien - Absence de modification de la pression intracrânienne

29 Curares et PIC The effects of suxamethonium on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with severe head injuries following blunt trauma, Sep 1996, Brown, et al, Eur J Anaesthesiol Absence d effet de la célocurine sur la pression intracranienne Intracranial pressure after atracurium in neurosurgical patients, Nov 1985, Minton, et al, Anesth Analg Absence d effet de l atracurium sur la pression intracrânienne Comparision of the effects of succinylcholine and atracurium on intracranial pressure in monkeys with intracranial hypertension, Jul 1986, Haigh, et al, Can Anaesth Soc J Absence de différence de pression intracrânienne en comparant les deux curares L intubation a été associée à une augmentation de la pression intracrânienne mais sans rapport avec le curare utilisé

30 Quelques études sur le traitement de l HTIC idiopathique par une chirurgie bariatrique The effects of laparoscopic adjustable gastric banding in idiopathic intracranial hypertension, Nov 2010, Egan, et al, Obes Surg 4 patientes, âge moyen 32 ans, IMC moyen 46.1 kg/m² et suivi 19.8 mois Perte de poids moyen de 33.7 kg (diminution de 12.7 points de l IMC) Post opératoire: suppression des céphalées pour 2 et amélioration pour 2 Diminution ou de la prise de traitement médical Bariatric surgery for the treatment of idiopathic intracranial hypetension, Jan 2011, J Fridley, et al, J Neurosurg Review littérature: 62 patients (61 bypass) 97% résolution de l œdème papillaire au Fond d œil (34/35) 92% résolution des troubles visuels (11/12) Gastric surgery for psuedotumor cerebri associated with severe obesity, May 1999, J Harvey, et al, Ann Surg 24 patients (23 bypass) A 1an: perte d environ 45kg +/- 12, 5 perdue de vue, disparition de l œdème papillaire pour toutes les patientes 2 ont repris du poids et cela a été associé a une récidive des symptômes

31 Retour au cas clinique

32 Retour au cas clinique La patiente a été traitée une première fois pendant 6 mois en 2006 par du Diamox 3cpr/j. En 2010, elle présentait a nouveau des symptômes après une prise de poids de 14kg. Une nouvelle PL avait été faite et ne retrouvait pas d anomalie cytologique et une pression intracrânienne à 20 cmh2o. Le Diamox avait été augmenté à 2cpr x3/j. Depuis les symptômes avaient disparu et le FO était normal. Une chirurgie bariatrique lui a été proposée devant l obésité morbide (IMC à 53kg/m²), la prise de poids et une prise en charge par PMA pour désir de grossesse et infertilité.

33 Pour notre patiente Limiter variation pression intracrânienne Intubation orotrachéale en séquence rapide après morphinisation Entretien par Desflurane et Rémifentanil Stabilité hémodynamique Ventilation: Objectif: ETCO mmhg PEEP entre 5 et 10 mmhg Eviter hypoxémie Normothermie Position demi-assise en vérifiant perméabilité jugulaire Faible pression d insufflation pneumopéritoine Opérateur entrainé

34 Pour notre patiente Monitorer les variations de PIC: Doppler transcrânien: (avant et après induction, peropératoire et après extubation Surveillance pupille (Pupillomètre: Pupillary reactivity as an early indicator of increased intracranial pressure, 2011, Chen, et al, Surg Neurol Int) Pas d indication à un monitorage invasif de la pression artérielle Traiter variation: osmothérapie Mannitol 1g / kg IVL Serum salé hypertonique 8g sur 20 minutes IVL Surveillance postopératoire en soins continus pendant 24h

35 Ce qui s est passé...

36

37 Conclusion Chez un patient présentant une HTIC idiopathique stable, la sleeve gastrectomie apparaît comme un traitement intéressant. Des adaptations chirurgicales et anesthésiques doivent être apportés durant l opération. Les agents anesthésiques ne sont pas contre indiqué pour la plupart d entre eux mais sont à manier avec précautions.

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