REPUBLIC OF CAMEROON Peace Work Fatherland MINISTRY OF PUBLIC HEALTH

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1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix Travail Patrie MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE REPUBLIC OF CAMEROON Peace Work Fatherland MINISTRY OF PUBLIC HEALTH Préface Ministre de la Santé Publique DIRECTIVES NATIONALES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH PAR LES ANTIRETROVIRAUX Mars 2007

2 SOMMAIRE INTRODUCTION COMMENT UTILISER CE GUIDE I- ELLIGIBILITE AU TRAITEMENT ANTI-RETROVIRAL II- INITIATION DU TRAITEMENT ARV A- BILAN PRETHERAPEUTIQUE (CTA/UPEC/CMA /CSI) B- PREPARATION DU MALADE A L INITIATION DU TRAITEMENT C- SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE D- A QUEL NIVEAU DU SYSTEME SANITAIRE INITIER UN TRAITEMENT ARV III- PROTOCOLES THERAPEUTIQUES RECOMMANDES CHEZ L ADULTE ET L ADOLESCENT 1. PREMIERE LIGNE a) Protocoles standards b) Protocoles alternatifs (indiqués dans les cas particuliers) c) Considération spéciale en cas d infection au VIH2 et VIH1 Groupe 2. DEUXIEME LIGNE a) Protocoles standards b) Protocoles alternatifs 3- THERAPIE ANTIRETROVIRALE DANS LES CAS PARTICULIERS 3.1. CO-INFECTION VIH -TUBERCULOSE a) Protocole ARV recommandé en cas de co-infection VIH-TB b) Protocole standard c) Protocoles alternatifs 3.2. CO-INFECTION VIH-HEPATITE VIRAL B (HVB) 3.3. CAS DE LA FEMME ENCEINTE AVEC INDICATION DE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 3.4. PROPHYLAXIE EN CAS D ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (AES) IV- SUIVI ET REPONSE AU TRAITEMENT A- EFFETS INDESIRABLES DES ARV B- ECHECS TEHRAPEUTIQUES SUPPORT À L OBSERVANCE THERAPEUTIQUE V- COLLECTE ET GESTION DES DONNES (OMS, UNICEF, MSF) VI- ANNEXES 3 INTRODUCTION En vue d améliorer l accessibilité et la qualité de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA par les antirétroviraux en République du Cameroun, le Ministre de la Santé Publique a décidé de nouvelles mesures prescrivant la standardisation de la thérapie antirétrovirale sur l ensemble du territoire national. S appuyant sur les évolutions pharmaceutiques et scientifiques ainsi que sur les recommandations des experts nationaux et internationaux, ces directives thérapeutiques et de suivi clinicobiologique des patients, sont conformes aux normes internationales et aux bonnes pratiques. Les présentes directives sont d application immédiate selon le niveau de la prise en charge. Elles feront l objet de révisions périodiques. Le Directeur de la Lutte contre la Maladie, le Directeur de l Organisation des Soins et de la Technologie sanitaire, les Délégués Provinciaux de la Santé Publique, le Secrétaire Permanent du GTC/CNLS, les Directeurs des CTA, CTAF et UPEC sont chargés chacun en ce qui le concerne, de l application des présentes directives auxquelles j attache le plus grand prix. Yaoundé, le Le Ministre de la Santé Publique 4

3 COMMENT UTILISER CE GUIDE La prise en charge de l infection à VIH s inscrit dorénavant autour de la gestion d une maladie au long cours sous traitement. Ce guide est un outil complémentaire au «GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA» qui visait jusque là le niveau hôpital de District. Il sera essentiellement réservé aux structures de prise en charge de référence notamment les Centre de Traitement Agréés qui bénéficient d un plateau technique développé et sont amenés à prendre en charge des cas de résistances et des cas compliqués. I- ELLIGIBILITE AU TRAITEMENT ANTI-RETROVIRAL Toute personne dépistée et confirmée séropositive au VIH doit bénéficier : - D une anamnèse et d un examen clinique complet permettant de déterminer, son stade clinique selon la classification de l OMS ou CDC (Voir annexe Classification), la présence d affections concomitantes, l existence de traitement en cours. - D une évaluation de son état immunitaire (CD4 si disponible, si non Lymphocytes totaux valable à partir du Stade II de l OMS). L ensemble permettra de déterminer son éligibilité au traitement antiretroviral selon le tableau N 1. Tableau N 1: Recommandations pour l initiation du traitement chez l adulte et l adolescent sur la base du stade clinique et disponibilité des CD4. Stade clinique CD4 Non disponible CD4 Disponible 200 >200 et < cell/mm3 cell/mm3 cell/mm3 Traiter Ne pas traiter Ne pas traiter I Ne pas traiter II Traiter si lymphocyte totale moins de 1200 cell/mm3 III Traiter Traiter Considérer le traitement en fonction du contexte clinique*. Cependant, initier avant CD4< 200 cell/mm3 Traiter Ne pas traiter Ne pas traiter Ne pas traiter IV Traiter Traiter Traiter Traiter *Contexte clinique à considérer : Tuberculose pulmonaire, infection bactérienne sévère, co-infection HIV-Hépatites virales, femme enceinte. En résumé, pas de traitement ARV pour les patients asymptomatiques (Stade I de l OMS), en revanche, traitement requis à tous les stades lorsque CD4<200/mm 3. Ne pas traiter lorsque CD4>350 sauf au stade IV de l OMS. 5 6

4 Tableau N 2 : Classification cliniques de l infection à VIH suivant l OMS stades cliniques de l infection à VIH Asymptomatique Modéré Avancé Sévère Stades cliniques OMS Adapté de la classification OMS 2006 (voir annexe 2 pour détail) II- INITIATION DU TRAITEMENT ARV Toute personne considérée éligible au traitement ARV doit bénéficier d un bilan pré thérapeutique d un suivi clinique et biologique et d un soutien psychosocial réguliers. A- BILAN PRETHERAPEUTIQUE (CTA/UPEC/CMA /CSI) Il comporte les examens de base essentiels suivants : NFS complète Numération CD4 Transaminases: ALAT, ASAT Test de grossesse chez la femme en âge de procréer Créatinémie*, Glycémie à jeun*. * A faire en fonction du niveau de la formation sanitaire (plateau technique) Selon le contexte clinique, les examens suivants seront également préconisés : Radiologie pulmonaire* et examen des crachats* pour la recherche des BK, Examen direct et culture* du LCR à la recherche des infections opportunistes telles que les infections bactériennes (Gram, Bleu de Méthylène), fungique (Encre de chine pour la cryptoccocose) et parasitaire ainsi que la recherche des Ag solubles selon indication. Sérologie hépatite B et C Sérologie syphilis B- PREPARATION DU MALADE A L INITIATION DU TRAITEMENT Avant la mise sous traitement, il faudra s assurer de la bonne compréhension et l acceptation du traitement ARV par le malade. Le conseil thérapeutique sera prodigué par le personnel soignant et les conseillers. 7 8

5 C- SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Le suivi clinique se fera au rythme suivant après la mise sous ARV : - 15è jour de traitement - Une fois par mois pendant les trois premiers mois - Puis une fois tous les 3 mois. Cette fréquence pourra être augmentée en fonction de l état clinique du patient. A chacune de ces visites, il faudra : S assurer toujours de la bonne compréhension et de l acceptation de la thérapie par le malade ; S assurer de la bonne observance (compliance) du traitement par le malade ; Surveiller l état nutritionnel du malade ; Surveiller la tolérance et la toxicité du traitement ; Evaluer l efficacité clinique du traitement. Le suivi biologique après la mise sous traitement sera fait comme suit : J15 de mise sous ARV : o NFS (Si le régime contient l AZT) o Transaminases (Si le régime contient la NVP ou en cas d indication clinique) J30 o Transaminases (Si le régime contient la NVP ou en cas d indication clinique) Au sixième mois et tous les 06 mois : o NFS, o ALAT, ASAT o Numération des CD4 o Glycémie à jeun o Amylasémie, créatininémie en fonction des molécules utilisées (TDF ou IDV) et si indications cliniques. Au sixième mois et au moins une fois par an o Charge virale A douze mois et une fois par an o Cholestérolémie et triglycéridémie (Si le protocole contient le d4t ou un IP) Voir récapitulatif en annexe. D- A QUEL NIVEAU DU SYSTEME SANITAIRE INITIER UN TRAITEMENT ARV Tout traitement ARV ne sera initié que par un comité thérapeutique et ne sera suivi que dans les CTA, CTAff ou UPEC désignés par décisions ministérielles. III- PROTOCOLES THERAPEUTIQUES RECOMMANDES CHEZ L ADULTE ET L ADOLESCENT 1. PREMIERE LIGNE a) Protocoles standards - 2INRT + 1INNRT : soit l une des quatre associations : Zidovudine + Lamivudine+ Névirapine Zidovudine + lamivudine + Efavirenz Lamivudine + Stavudine* + Névirapine Lamivudine + Stavudine* + Efavirenz * Nécessité d une Surveillance rapprochée de l apparition des neuropathies peripheriques, b) des Protocoles lipodystrophies alternatifs et l acidose (indiqués lactique avec dans les protocoles cas particuliers) contenant la Stavudine. 9 10

6 b) Protocoles alternatifs (indiqués dans les cas particuliers) - 2INRT + 1 INNRT Tenofovir + lamivudine + Efavirenz Tenofovir + lamivudine + Nevirapine Abacavir + lamivudine + Efavirenz Ténofovir + Emtricitabine + Efavirenz - 3 INRT Abacavir + Lamivudine + Zidovudine NB : L association AZT+ D4T est contre-indiquée pour leur effet antagoniste L association D4T + DDI n est plus recommandée en première intention en raison du risque élevé de complications (cytopathie mitochondriale). L association ABC + 3TC + AZT n est pas recommandée lorsque la charge virale est > copies/ml pour risque d échec. c) Considération spéciale en cas d infection au VIH2 et VIH1 Groupe O Le VIH2 et VIH1 groupe O ayant une résistance naturelle aux INNRT, les protocoles suivants seront préconisés dans ces cas : 2INRT + IP boosté ou 3INRT L échec thérapeutique se définit en échec clinique immunologique et/ou virologique tel que décrit dans le tableau N 3. Tableau N 3 : Définitions clinique, immunologique et virologique de l échec thérapeutique. Echec clinique Apparition d une nouvelle IO ou récidive d IO classant stade IV Echec immunologique Echec virologique Chute de CD4 en dessous du taux à l initiation ou Chute de 50% en dessous de la dernière valeur sous traitement (si connue) ou Taux persistant de CD4 < 100/mm 3 après 6 mois ou < 50/mm 3 après 12 mois. Charge virale > copies/ml Adapté des recommandations de l OMS 2006 En cas d échec thérapeutique, le principe consiste à changer l ensemble des 3 molécules de la 1 ère ligne et les remplacer par 2 INRT associées à une nouvelle classe thérapeutique (IP boostée). Les IP boostées sont réservées pour la deuxième ligne sauf dans les cas spécifiques. (Cf «considération spéciale») 2. DEUXIEME LIGNE Les protocoles de 2 e ligne sont indiqués en cas d échec thérapeutique au protocole de 1 ère ligne

7 Protocoles de deuxième ligne recommandés - 2INRT + 1 IP/r a) Protocoles standards Abacavir + didanosine + lopinavir/r thermostable de préférence Zidovudine+ didanosine + Lopinavir/r thermostable b) Protocoles alternatifs Abacavir + didanosine + Indinavir/r (ou Nelfinavir) Tenofovir + lamivudine (ou Emtricitabine) + Lopinavir/r thermostable Ténofovir + lamivudine + Indinavi/r (ou Nelfinavir) Le tableau N 4 oriente sur le choix de protocole de 2 ème ligne Tableau N 4 : Choix de protocole de 2 ème ligne en fonction du protocole utilisé en 1 ère ligne. Protocole de première ligne Protocole de deuxième ligne INRT IP AZT ou d4t + 3TC + ddi + ABC ou NVP ou EFV TDF + ABC ou Protocole TDF + 3TC (+/- AZT) TDF + 3TC + NVP ou ddi + ABC ou IP/r (à standard EFV ddi + 3TC (+/- AZT) préciser) ABC + 3TC + NVP ou EFV ddi + 3TC (+/- AZT) ou TDF + 3TC (+/- AZT) Protocole alternatif AZT ou FTC + 3TC + EFZ ou NVP +/- ddi TDF ou ABC 13 14

8 Quand faut-il changer le traitement. Tableau N 5 : Décision de changement de traitement en fonction de la disponibilité des CD4 et ou de la Charge Virale (CV) malade systématiquement en catégorie C de CDC ou au stade III et IV de l OMS selon la localisation pulmonaire ou extra pulmonaire. Ceci correspond à la définition du cas de SIDA chez l adulte. Par conséquent, une thérapie antirétrovirale est à envisager. Stades cliniques OMS 1 Echec clinique (CD4 et CV non disponibles) N/D* Echec immunologique (CV non disponibel) Ne pas changer Echecs immunologique et virologique(cd4 et CV disponibles) Considérer et Changer Le protocole contenant l EFV est celui recommandé en première intention sauf chez la femme enceinte. a) Protocole ARV recommandé en cas de co-infection VIH-TB 1 ère ligne 2 N/D* Ne pas changer Considérer et Changer - 2INRT + 1INNRT (EFV) ou 3 INRT en cas de contre indication à l EFV 3 4 * Non disponible Considérer et Changer Changer Changer Changer Changer Changer b) Protocole standard AZT + 3TC + EFV 3 TC + D4T + EFV c) Protocoles alternatifs TDF + FTC + EFV - 3INRT AZT + 3TC + ABC En cas d intolérance ou de toxicité, substituer simplement la molécule incriminée par un produit de la même classe qui n a pas les mêmes effets toxiques. Exemple : Si intolérance à l AZT, remplacer par le D4T. 3- THERAPIE ANTIRETROVIRALE DANS LES CAS PARTICULIERS 3.1. CO-INFECTION VIH -TUBERCULOSE Au Cameroun environ 30 à 40 % des malades tuberculeux sont aussi infectés par le VIH. La co-infection VIH-Tuberculose classe le 15 Quand introduire le traitement ARV en cas de co-infection Traiter la TB en priorité Si CD4< 200/mm3 et en fonction de l état clinique du patient, introduire le traitement ARV entre 2 ème et 8 ème semaine Si CD4 entre /mm3, introduire le traitement ARV après 8 semaines Si CD4 >350 /mm3, différer le traitement ARV et réévaluer le patient après le traitement anti TB En l absence de numération de CD4, si lymphocytes totaux inférieur à 1200/mm3 Introduire le traitement ARV entre 2 ème et 8 ème semaine. 16

9 3.2. CO-INFECTION VIH-HEPATITE VIRAL B (HVB) En présence des signes clinique ou biologique (ictère transaminases élevés), la recherche de l infection par le HVB doit se faire systématiquement. Si HVB confirmée, la preuve d une réplication virale doit être faite et l état du foie évalué grâce à l échographie (La Ponction Biopsique Hépatique est onéreuse et est réservée à l appréciation des gastroentérologues) La Lamivudine (3TC) et le Tenofovir (TDF) sont actifs à la fois contre le VIH et le VHB. Cependant, les données de la littérature montrent que le 3TC en monothérapie favorise les résistances du virus de l hépatite B à ce médicament Les patients présentant la co-infection VIH/Hépatite B doivent être mis sous trithérapie même si le taux de CD4 est supérieur à 200cells/mm3 Les protocoles doivent toujours contenir 3TC + TDF OU FTC + TDF. Le traitement de choix reste le PEG-interferon+Ribaverine pendant 24 à 48 semaines et est très onéreux et du domaine du spécialiste. Protocoles ARV recommandés en cas de co-infection VIH-VHB. Protocoles standard : 3TC + TDF + EFV FTC + TDF + EFV (Atripla ) Co-infection VIH-Hépatite C: Référer le malade chez le spécialiste (gastroentérologue) où il pourra bénéficier de l association interferon alpha pegyle et rivabirine CAS DE LA FEMME ENCEINTE AVEC INDICATION DE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Le traitement ne diffère pas de celui de l adulte normal Si traitement ARV avant la grossesse : poursuivre le traitement Eviter EFAVIRENZ à cause de l effet tératogène potentiel 3.4. PROPHYLAXIE EN CAS D ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (AES) L accident d exposition au sang (AES) se définit comme tout contact d une muqueuse ou d une peau non intacte (piqûre d aiguille, coupure avec objet tranchant) avec des liquides biologiques (sang, liquide céphalorachidien, liquide pleural ou péricardique ) ou tissu susceptibles d être infectés. Les cas de viol sont également considérés comme AES. Le besoin de mise sous thérapie antirétrovirale dans le cadre de la prophylaxie après un accident d exposition au sang est fonction du statut sérologique du patient ou sujet source et de l accidenté. Il tient également compte des éléments d appréciation du risque définis ciaprès : Haut risque : Piqûre profonde avec une aiguille creuse provenant d une voie veineuse ou artérielle Risque intermédiaire : Coupure avec un bistouri à travers des gants ; Piqûre superficielle avec une aiguille creuse Faible risque : Piqûre superficielle avec une aiguille de suture ou une aiguille creuse ayant servie à une injection intra musculaire ou sous cutanée ; Projection sur une muqueuse ou une peau lésée. Lorsque le sujet source est connu comme séropositif alors que l accidenté est dépisté séronégatif pour le VIH, un traitement préventif antirétroviral doit être proposé à l accidenté

10 Lorsque les deux, sujet source et accidenté sont dépistés séropositifs pour le VIH, ils sont orientés pour une prise en charge selon les modalités décrites plus haut. Lorsque le statut sérologique n a pu être déterminé chez le sujet source alors que l accidenté est séronégatif, retenir l hypothèse qu il est séropositif et proposer une tri-thérapie à l accidenté en cas de haut risque ou de risque intermédiaire. Le traitement ARV n est pas recommandé dans le cas d une exposition avec un faible risque. Le protocole indiqué comporte 2 INRT+ 1 IP o AZT + 3TC + IP boosté * Noter que l on peut aussi utiliser : AZT+3TC+ Efavirenz o A 3mois - Refaire sérologie VIH : o Si séroconversion : Référer o Si absence de séroconversion continuer la surveillance o A 6 mois - Refaire sérologie VIH o Si séroconversion : référer pour prise en charge o Si absence de séroconversion : clôturer NB : Il est souhaitable que chaque formation sanitaire désigne et forme des points focaux responsables de la prise en charge des cas d AES pour rationaliser le traitement. Un stock d urgence d ARV doit être toujours disponible à tout moment. Il faut rechercher si le sujet source reçoit un traitement ARV. Dans ce cas, le schéma thérapeutique tiendra compte de la réponse du patient source à ce traitement préalable à l accident. Le délai maximum pour initier le traitement est de 48 heures. Le traitement prophylactique est inutile au delà de 48 heures. La durée de traitement est de 4 Semaines. Le suivi biologique se fera pendant 6 mois comme suit : o A 1 mois : - Refaire la sérologie VIH + Antigène p24 ou ARN VIH si possible o Si séroconversion (apparition des anticorps anti-vih ou antigène p24): Référer dans un CTA pour prise en charge appropriée. o Si absence de séroconversion continuer la surveillance 19 20

11 IV- SUIVI ET REPONSE AU TRAITEMENT A- EFFETS INDESIRABLES DES ARV La thérapie antirétrovirale est un traitement qui sera pris à vie. Du fait de sa toxicité, il est susceptible d entraîner des effets secondaires qui peuvent compromettre l observance. Certains apparaissent dans les premières semaines tandis que d autres apparaîtront à court, moyen et long terme. La majorité de ces effets secondaires sont mineurs et finissent par s estomper malgré la poursuite du traitement. Cependant, d autres sont plus sévères et vont nécessiter un changement de molécules. Tableau N 6 : Principaux effets indésirables et Recommandations ARV Principaux effets Recommandations indésirables Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Anémie sévère Contrôler NFS pour (neuropénie), nausées, rechercher anémie et/ou vomissements, myalgie, neutropénie fatigue, insomnie ZIDOVUDINE (AZT) LAMIVUDINE (3TC) Céphalées/insomnie, diarrhée, quelques rares cas de neuropathie périphérique Généralement bien toléré STAVUDINE (d4t) Troubles sensitifs des membres inférieurs (neuropathie périphérique), lipodystrophie, élévation des transaminases, acidose lactique DIDANOSINE Diarrhée, douleurs Contrôler amylasémie 21 (ddi) ABACAVIR (ABC) EMTRICITABIN E (FTC) TENOFOVIR (TDF) abdominales, neuropathie périphérique, pancréatite. Réaction d hypersensibilité (allergies) Céphalées, vertiges, troubles digestifs, éruptions cutanéomuqueuses Diarrhées, nausées, flatulences, tubulopathie proximale, néphrotoxicité Ne pas associer à des médicaments neurotoxiques A prendre à jeun Ne jamais réintroduire en cas d arrêt du à une réaction allergique Ne jamais arrêter en cas de co-infection avec l hépatite B Si créat > 1,7 réévaluer la fonction rénale dans 1 sem Si créat > 2 interruption Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) NEVIRAPINE (NVP) EFAVIRENZ (EFV) Rash cutané pouvant évoluer vers syndrome de Stevens-Johnson et Lyell. Ces réaction sont plus fréquentes chez la femme avec un taux de CD 4 >250/mm 3 et > 400/mm 3 chez les hommes. - Doit être toujours administrée à demi dose les 2 premières semaines. - Nécessite une surveillance rapprochée des transaminases en début de traitement Troubles Prise de préférence au neuropsychiques coucher (troubles de sommeil, Contre indiqué chez la étourdissements, femme enceinte et chez les lypothimie.) patients avec des antécédents psychiatriques Inhibiteurs de Protéases (IP) 22

12 RITONAVIR NELFINAVIR (NFV) INDINAVIR (IDV) Lopinavir Paresthésies, trouble digestifs, Neurologique et métabolique Trouble gastrointestinaux ; bosse de bison, Troubles métaboliques Risque de colique néphrétique, Toxicité rénale pouvant entraîner insuffisance rénale Troubles métaboliques Diarrhée, nausée, vomissement, allongement de l espace PR (rare), élévation des transaminases Utiliser à petite dose en association avec IDV, LPV, pour augmenter la concentration plasmatique des autres IP Prendre toujours au cours du repas Nécessite une hydratation abondante Surveiller la glycémie En cas de diarrhée lopéramide à faible dose. Tableau N 7 : Toxicité aux ARV et traitement de substitution recommandé ARV Toxicité Substitution recommandée Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) - Anémie sévère D4T ou TDF ou ABC (Hb < 7,5 g/dl) -Neutropénie sévère ZIDOVUDINE ( PN < 750 cel/mm 3 ) (AZT) -Intolérance digestive Majeure -Acidose lactique TDF ou ABC STAVUDINE (d4t) DIDANOSINE (ddi) - Troubles métaboliques - Lipoatrophie - Acidose lactique -Neuropathies périphérique -Neurologique et pancréatique - rarement hépatotoxicité Réaction d hypersensibilité Peu toxique TDF ou ABC AZT ou TDF ou ABC ABACAVIR AZT ou TDF ou d4t (ABC) EMTRICITAB INE (FTC) Inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI) -Toxicité cutanéomuqueuse TDF ou ABC ou un IP/r (syndrome de Lyell & Steven Johnson) NEVIRAPINE (NVP) EFAVIRENZ (EFV) -Hépatite -Troubles neuropsychiques persistants et sévères - Effets tératogènes au premier trimestre de la grossesse Adapté de l OMS 2006 EFV ou TDF ou ABC ou un IP/r NVP ou TDF ou ABC ou un IP/r NVP ou ABC ou un IP/r 23 24

13 Tableau N 8 : Interactions médicamenteuses Traitement ARV en cours Traitement à ne pas associer (demander conseils pour traitement alternatif) Lamivudine Pas d interaction majeure Stavudine AZT DDI Zidovudine D4T Ganciclovir Névirapine Rifampicine, kétoconazole Efavirenz Diazépam (sauf dans les cas de convulsions en urgence) Benzodiazépines autres que lorazepam Phénobarbital Phénitoïne Inhibiteurs des Protéases Autres précautions Risque élevé de neuropathie périphérique en cas de traitement comprenant l INH Eviter la prise avec un repas gras V COLLECTE ET GESTION DES DONNES (OMS, UNICEF, MSF) B- ECHECS TEHRAPEUTIQUES SUPPORT À L OBSERVANCE THERAPEUTIQUE 25 26

14 ANNEXE 1: categorie clinique de l infection par le vih selon la classification cdc revisee en 1993 Catégorie A : Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s il n existe aucun des critères des catégories B et C : Infection VIH asymptomatique lymphadénopathie persistante généralisée Primo-infection symptomatique ANNEXES Catégorie B : Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l une des conditions suivantes : Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n est pas limitative : angiomatose bacillaire candidose oropharyngée candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement ; dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ; syndrome constitutionnel : fièvre (38,5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois ; leucoplasie chevelue de la langue ; zona récurrent ou envahissant plus d un dermatome ; purpura thrombocytopénique idiopathique ; listériose ; neuropathie périphérique 27 28

15 Catégorie C : Cette catégorie correspond à la définition de SIDA chez l adulte. Lorsqu un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C : candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire candidose de l œsophage ; cancer invasif du col ; coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire ; cryptosporidiose intestinale supérieure à un mois infection à C.M.V (autre que foie, rate, ganglions) rétinite à C.M.V encéphalopathie due au VIH ; infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne ; histoplasmose disséminée ou extra pulmonaire ; isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois) ; sarcome de kaposi ; lymphome de Burkitt ; lymphome immunoblastique ; lymphome cérébral primaire ; infection à Mycobactérium avium ou kansasii, disséminée ou extra pulmonaire ; infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extra pulmonaire) infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extra pulmonaire ; pneumonie à Pneumocystis carinii ; pneumopathie bactérienne récurrente ; leuco-encéphalopathie multifocale progressive ; septicémie à salmonelle non typhi récurrente ; syndrome cachectique du VIH ; toxoplasmose cérébrale Annexe 2 : Classification OMS 2006 des stades cliniques de l infection par le VIH chez l adulte et l adolescent Stade clinique I : Asymptomatique Lymphadénopathie généralisée persistante Stade clinique II : Perte de poids modérée inexpliquée a (moins de 10 % du poids corporel mesuré ou supposé) b Infections des voies respiratoires supérieures récurrentes (sinusite, amygdalite,otite moyenne, pharyngite) Zona Stomatite angulaire Ulcérations buccales récurrentes Prurigo Dermatite séborrhéique Mycose des ongles Stade clinique III : Perte de poids importante inexpliquée a (plus de 10 % du poids corporel mesuré ou supposé) b Diarrhée chronique inexpliquée a pendant plus d un mois Fièvre prolongée inexpliquée a (intermittente ou constante pendant plus d un mois) Candidose buccale persistante Leucoplasie chevelue de la langue Tuberculose pulmonaire Infections bactériennes graves telles que pneumonie, empyème, pyomyosite, infection ostéo-articulaire, méningite, bactériémie Stomatite, gingivite ou périodontite ulcérante aiguë nécrotique Anémie < 8g/dl, neutropénie < 500/mm 3 et/ou thrombopénie chronique < 50000/mm 3 inexpliquées a 29 30

16 Stade clinique IV c : Syndrome cachectique lié au VIH Pneumonie à Pneumocystis carinii Pneumonie bactérienne grave récurrente Infection herpétique chronique (orolabiale, génitale ou anorectale durant depuis plus d un mois ou viscérale) Candidose de l œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons Tuberculose extra-pulmonaire Sarcome de Kaposi Infection à cytomégalovirus (CMV) (rétinite ou infection d un autre organe) Toxoplasmose cérébrale Encéphalopathie VIH Cryptococcose extra-pulmonaire (y compris les méningites) Mycobactériose atypique, disséminée Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) Cryptosporidiose chronique Isosporose chronique Mycose disséminée (histoplasmose extra-pulmonaire, coccidioidomycose) Septicémie récurrente (y compris à salmonelle non typhoïde) Lymphome (cérébral ou non hodgkinien) Cancer cervical invasif Leishmaniose atypique disséminée Néphropathie symptomatique associée au VIH ou cardiomyopathie associée au VIH a Inexpliquée signifie que le critère n est pas expliquée par une autre cause b Pour les femmes enceintes, il faut prendre en compte le gain de poids lié à la grossesse c Certains critères spécifiques peuvent également être inclus dans des classifications régionales, comme la réactivation d une trypanosomose américaine (méningoencéphalite et/ou myocardite) dans la région OMS des Amériques et d un pénicillose en Asie ANNEXE 3 : Protocoles ARV pour adultes et adolescents Première ligne de traitement : 2 INRT + INNRT N DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE (DCI) 1 Zidovudine 300 mg/lamivudine 150 mg cp + Névirapine 200 mg cp 2 Zidovudine 300 mg/ lamivudine 150 mg cp + Efavirenz 600 mg capsule* 3 Lamivudine 150 mg/stavudine 40 mg / Névirapine 200 mg ou Lamivudine 150 mg/stavudine 30 mg /Névirapine 200 mg cp 4 Lamivudine 150 mg/stavudine 40mg ou Lamivudine 150 mg/stavudine 30mg + Efavirenz (200 mg ou 600 mg) NOM COMMERCIA L ET FORME Combivir ou Duovir cp + Viramune ou Névimune 200 cp Combivir ou Duovir cp + Stocrin 200 ou Efavir 200 cp ou Stocrin 600 mg cp (Triomune 40 mg cp Triomune 30 mg cp Triviro Lamivir S 40 cp ou Lamivir S 30 cp + Stocrin cp 200 mg ou Stocrin cp 600 mg POSOLOGIE 1 cp le matin pdt 14j puis + 1 cp x 2 par jour 1 cp x 2 par jour + 3cp de 200mg ou 1 cp de 600 mg le soir au coucher 1 cp le matin pdt 14j puis 1 cp x 2 par jour 1 cp x 2 par jour ou 1 cp x 2 par jour + 3 cp de 200 mg ou 1 cp de 600 mg le soir au coucher Observation 31 32

17 Première ligne de traitement : 2 INRT+ IP (Cas particuliers) 5 Tenofovir 1 cp en une pdt le repas Tenofovir/lamivudine/ Efavirenz 300 prise 1 cp x2/j 6 7 Tenofovir/lamivudine/ Nevirapine Abacavir/lamivudine/ Efavirenz 8 Tenofovir/Emtricitabi ne/efavirenz Lamivir 150 Stocrin 200/600 Tenofovir 300 Lamivir 150 Nevurapine 200 Abacavir 300 Lamivir 150 Stocrin 600 Tenefovir 300 Emtricitabin e cp le soir au coucher 1 cp en une prise 1 cp x2/j 1 cp x2/j 1 cp x2/j 1 prise/j pdt le repas et selon la clairance de la créatinine 2. Deuxième ligne de traitement si la première ligne contenait l INNRT 10 DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE (DCI) Abacavir+didanosi ne + Lopinavir (+ritonavir) NOM COMMERCIAL ET FORME POSOLOGIE Observ ation Abacavir 300 Videx 200 Kaletra 133,3/33,3 3 cpx2/j Pdt les repas Deuxième ligne de traitement (Cas particuliers) 11 Ténofovir+Emtricitabine + 12 Ténofovir+ lamivudine+ Indinavir Atripla (MSD) Stocrin 200/600 9 ABC / 3TC / AZT Abacavir 300 Lamivir 150 Zidovir 300 Ou Trizivir 1 cp x2/j 1 cp x2/j 1 gel x2/j 1 cp x2/j 33 34

18 * Toujours préférer la forme 600 mg d Efavirenz si disponible afin d améliorer la compliance d4t : Stavudine (Zerit) AZT : Zidovudine (zidovir, retrovir) ddi : didanoside (videx) 3TC : lamivudine (Lamivir) NVP : Névirapine EFV : Efavirenz (stocrin ou efavir) IDV : Indinavir (crixivan) NFV : Nelfinavir (viracef) TDF : Ténofovir ABC : Abavir FTC : Emtricitabine ANNEXE 5: Différentes catégories d antirétroviraux disponibles* au Cameroun* Generic name Dose Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Abacavir (ABC) 300 mg x 2/j ou 600 mgx1/j Zidovudine (AZT) mg 1 fois /j Emtricitabine (FTC) 200 mg 1 fois/j** Didanosine (ddi) >60 kg: 400 mg 1 fois/j* buffered tabs or enteric <60 kg: 250 mg 1 fois/j coated (EC) caps Lamivudine (3TC) 150 mg 2 fois/j* 300 mg 1 fois/j Stavudine (d4t) >60 kg: 40 mg 2 fois/j* <60 kg: 30 mg 2 fois/j Tenofovir 300 mg 1 fois/j** Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ANNEXE 4: Schéma récapitulatif du suivi biologique des patients sous traitement ARV JO J15 J45 M6 M12 NFS NFS NFS ALAT, ASAT (si AZT) ALAT, AZAT (si NVP) Amylasémie(si DDI) Créatinine (si D4T) CD4, Charge virale Glycémie à jeun NFS ALAT, ASAT Amylasémie(si DDI) Créatinine (si D4T) CD4, Charge virale Glycémie à jeun Cholestérolémie Triglycéridémie Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) Inhibiteurs de protéase Indinavir + ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Saquinavir + ritonavir (SQV/r) 600 mg 1 fois/j* 200 mg 1 fois/j pdt 14 jours, puis 200 mg 2 fois/j** 800 mg mg 2 fois/j Capsule 3 capsules 2 fois/j (400/100mg 2 fois/j) Lopinavir 133.3mg / 4 capsules 2 fois/j si comniné avec EFV ou NVP (533/133,33 mg 2 fois/j) ritonavir 33.3mg Tablet (heat stable formulation) Lopinavir 200mg / ritonavir 50mg 1250 mg twice daily Treatment naïve patients Two tablets twice daily irrespective of coadministration with EFV or NVP (400/100 mg twice daily) Treatment experienced patients Three tablets twice daily when combined with EFV or NVP (600/150 mg twice daily) 1000 mg mg twice daily 35 36

19 Combinaisons à dose fixe : Combinaisons de 3 ARV à dose fixe Combinaisons de 2 ARV à dose fixe AZT + 3TC + ABC (co-formulation and coblister)** AZT + 3TC +NVP (co-formulation and coblister)* AZT + 3TC + EFV (co-blister)** d4t + 3TC + NVP (co-formulation)* TDF + FTC + EFV (co-formulation)c** ABC + 3TC (co-formulation)** AZT + 3TC (co-formulation)* d4t + 3TC (co-formulation)* LPV/r (co-formulation)** TDF + FTC (co-formulation)** a Co-formulations are based on the principle of inclusion of two or more active pharmacological products in the same capsule, tablet or solution. b Blister packs is defined a plastic or aluminium blister containing two or more capsules or tablets. c Currently (mid 2006) awaiting final regulatory approval. Tableau : Récapitulatif des Seuils d indication clinique et biologique de mise sous traitement ARV basé sur le système de classification de l infection par le VIH chez les adultes et les adolescents du CDC Atlanta révisé en 1993 (1997). Nombre de lymphocytes CD4 /mm 3 A Asymptomatique, primo-infection ou Lymphadénopathie Généralisée Persistante (LGP) CATEGORIES CLINIQUES B Symptomatique sans critères A ou C C SIDA > 500 A1 B1 C A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C

20 ANNEXE 6 : Indice de Karnofsky 100 Pas de signe de maladie 90 Capable d activités normales. Signes discrets de maladie. Totalement autonome 80 Activité normale avec efforts ; signes mineurs de maladie. 70 Peut se prendre en charge mais incapable de mener une activité normale ou un travail 60 Nécessite une aide occasionnelle mais peut prendre en charge la plupart de ses besoins. Semi autonome 50 Nécessite une aide suivie et des besoins médicaux fréquents. Semi autonome 40 Handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers, dépendant. 30 Sévèrement handicapé, dépendant 20 Très malade, soutien actif, absence totale d autonomie. 10 Moribond, processus fatal progressant rapidement ANNEXE 12 : Altanatif d indixe de Karnofsky (Adaptation de l OMS) Classe 1 Malade ambulatoire Classe 2- Malade soutenu Classe 3- Malade alité (A titre indicatif). 39 ANNEXE 7 : Liste des abréviations ABC Association à Base Communautaire AES Accident d Exposition au Sang ARC Agent Relais Communautaire ARV Anti-rétroviraux ASC Agent de Santé Communautaire ATB Antibiotique AZT Zidovudine BCG Bacille Calmette-Guerin Ca Candida albicans CAPP Centrale d Approvisionnement Provincial en Produits Pharmaceutiques CCC Communication pour le Changement de Comportement CDC Centers for Disease Control, Atlanta, USA CDT Centre de diagnostic et traitement de la Tuberculose CDV Conseil et Dépistage Volontaire CENAM E Centrale Nationale d Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels CHU Centre Hospitalier Universitaire CMA Centre Médical d Arrondissement CME Centre Mère et Enfant CNLS Comité National de Lutte contre le SIDA CNLT Comité National de Lutte contre la tuberculose CSA Centre de Soins Ambulatoires CSI Centre de Santé Intégré CTAff Centre de Traitement Affilié Ct Chlamydia trachomatis CT Centre de Traitement Agréé 40

21 A Ddl Didanosine DLM Direction de la Lutte contre la Maladie DMH Direction de la Médecine Hospitalière DPM Direction de la Pharmacie et des Médicaments DPSP Délégation Provinciale de la Santé Publique DS District de Santé D4T Stavudine EFV Efavirenz IDR Intra-Dermo-Réaction IEC Information, Education et Communication INH Isoniazide IM Intra-Musculaire IV Intra-Veineux FCB Fondation Chantal Biya FMSB Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales GEU Grossesse Extra Utérine GTC/CN LS Groupe Technique Central du Comité National de Lutte contre le SIDA HC Hôpitaux Centraux HCY Hôpital Central Yaoundé HD Hôpital de district HG Hôpitaux Généraux HGY Hôpital Général Yaoundé HP Hôpital Provincial IO Infections Opportunistes INNT Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INRT Inihibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse IP Inhibiteur de Protéase IST Infections Sexuellement Transmissibles M IO Médicaments des Infections Opportunistes MSP Ministère de la santé Publique Ng Neisseria gonorrhea NVP Névirapine OMS Organisation Mondiale de la Santé PEC Prise en Charge PID Pelvic Inflamatory Disease PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA PNLT Programme National de Lutte contre la Tuberculose PO Par voie orale PTME Prévention de la Transmission mère enfant PVVS Personnes Vivant avec le VIH/SIDA NFS Numération Formule Sanguine NVP Névirapine SIDA Syndrome immunodéficitaire acquis SNC Système Nerveux Central SRO Sels de Réhydratation Orale SSS Stratégie Sectorielle de Santé TB Tuberculose 3TC Lamivudine Tv Trichomonas vaginalis TR Test rapide UPEC Unité de Prise En Charge VIH Virus de l immunodéficience humaine 41 42

22 ANNEXE 8 : References 1. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: guidelines for a public health approach, WHO April Prise en charge des personnes infectées par le VIH, Recommandations du groupe d experts sous la direction du Professeur JF Delfraissy, 2002 Médecine-Sciences Flammarion, France,. 3. Accidents d exposition au VIH, bases scientifiques et recommandations pour la prise en charge ; E Bouvet, E.Casalino, V.Calvez,A. Laporte,A. Tarantola,1999, Bash Editions, France 4. Guide technique pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH au Cameroun, édition Afrique : Traitement antirétroviraux chez les personnes infectées par le VIH. Recommandations actualisées- Octobre 2000, ANRS, France. 6. Compte rendu de la réunion de consensus antirétroviral et biologie du 09 juin 2000, à Yaoundé. 7. Compte rendu de l atelier de Concertation organisé le 22 août 2001 à Yaoundé sur les modalités pratiques de fonctionnement des Centres de traitement agrées pour le traitement des personnes infectées par le VIH par les ARV. 8. Session Extraordinaire de l Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA Suivi de la Déclaration d engagement sur le VIH/SIDA Directives pour l élaboration d indicateurs de base ONUSIDA décembre