Anesthésie en urgence. Objectifs. Problème de l estomac plein. Epidémiologie suite. Epidémiologie. Epidémiologie-fin.

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1 Anesthésie en urgence Problème de l estomac plein Objectifs Définir les risques de l anesthésie en urgence. Comprendre la physiopathologie Préparation anesthésique. Crush induction: définition, préparation, mode d emploi. Type d anesthésie selon le terrain. Cas cliniques. Cours IADE première année : V.COTTENCEAU- DAR1 CHU BORDEAUX ; 19/12/12 Epidémiologie 15,5% des anesthésies sont en urgence en France soit Epidémiologie suite A quelle heure? Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: Epidémiologie-fin Fréquence des inhalations. 1/895 dans l urgence et 1/343 plus score ASA est élevé. Mortalité de 1/45000 à 1/80000 (première cause de mortalité anesthésique). Encore plus marqué en Obstétrique. 1/656 inhale et mortalité de 1/45000 Enquète INSERM et SFAR (1996 et 1999) 9% d inhalation dans les décès imputable à l anesthésie soit 1/ anesthésie. Epidémiologie Quand? 20% avant laryngoscopie 30 % per laryngoscopie 35 % lors de l extubation 15% pendant le réveil Morbidité 30% symptomatologie majeure 52% mineure (toux, bronchoconstriction) 18 %: pas de signes cliniques 1

2 Physiopathologie Contenance de l estomac de 1 à 2 l de liquide (parfois jusqu à 6 litres) Physiopathologie Vidange 1 heure pour liquide clairs, plus de 6 heures pour morceaux. Accident entraîne iléus réactionnel ralentissant la vidange. Importance du temps entre le repas et l accident. = Gastroparésie Considérer je jeune comme le temps entre le repas et l accident. Mieux vaut considérer à tort estomac plein que l inverse. Physiopathologie Reflux gastro œsophagien varie fonction Pression Intra Gastrique et du Sphincter Inférieur Œsophage SIO Modifié par: morphinique hernie hiatale bzd curare dépolarisants sonde nasogastrique Physiopathologie Syndrome de Mendelson (inhalation liq gastrique) lié à la nature acide du liquide très peu de liquide nécessaire (O,8 ml/kg; Ph < 3,5) Source d infection Obstruction bronchique ANESTHESIE MOMENT CRITIQUE OU TOUTES CONDITIONS D INHALATION SONT REUNIES Syndrome de Mendelson Pneumpoathie prédominant à droite compte tenu de l anatomie des voies aérienne supérieures. Gravité du SDRA potentiel lié à l acidité du contenu gastrique. Facteurs de risque d inhalation 10 facteurs de risques d inhalation urgence anesthésie trop légère Pathologie aigue abdominale Obésité Morphiniques en prémédication Troubles de conscience Intubation difficile RGO Hernie hiatale 2

3 Facteurs de risque d inhalation 2 Grossesse À partir de 24 SA à 48h post partum Gastroparésie Alcool, traumatisme, diabète, etc ASA 3 à 4? Consultation pré-anesthésique Interrogatoire : heure du dernier repas et heure de l accident (gastroparésie à partir accident) Dentier, +++, (Toujours rester systématique, pas de précipitation.) Tares Pathologies associées Précautions CI temporaire (polytraumatisé,...) Consultation pré-op Définit le caractère de l urgence Vitale, immédiate, différée Rapport bénéfice/risque inhalation/chirurgie Ex: chirurgie de l œil A définir par le MAR. Rechercher des signes d intubation difficile Préparation du patient Vidange gastrique Intérêt de la SNG pour les liquides (occlusion intestinale haute) A retirer avant induction: perte de continence du SIO. Antiacides et Anti H2 Cimétidine effervescente (TAGAMET ) Justifié en Obstétrique Préparation du patient Antiémétique non validé Choix de la technique Toujours préférer l ALR et la locale si possible Toujours respecter le jeûne si possible cependant il est relatif Certains dogmes d urgence comme trauma oculaire peuvent attendre jeûne. En urgence si décision d AG: intubation quasi obligatoire. Préparation de la salle d anesthésie Check list Plateau d intubation prêt, lame montée Magyl disponible, mandrin normal et bougie d Eishmann. Aspiration de gros calibre (yankauer ) 3

4 Installation du patient Sur le table d opération sauf exception (algie sur fracture et encore ) VVP testée et de bon calibre. Position Proclive? Déclive?, A plat et à hauteur de l opérateur Manœuvre de Sellick Pression exercée sur cartilage cricoïde à la perte connaissance 40 N soit 4 kg. Peut rendre l intubation plus difficile. Augmenterait le Cormack de 1 à 2 points Mal réalisée elle est dangereuse. S abstenir de la faire si on ne la maîtrise pas. L erreur la plus commune est d appuyer sur le cartilage thyroïde. Cependant reste recommandée. Manœuvre de Sellick QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Pas toujours facile à trouver surtout chez l obèse Induction Préoxygénation Essentielle et vitale Bien effectuée selon une des deux méthodes au choix 3 minutes O2 pur ou technique de la capacité vitale (4 à 8 cycles d inspiration et expiration profonde) Monitorer la FeO2 > 0,9 idéalement Induction Hypnotique + curare (facilitation intubation) Crash induction ou induction séquence rapide. Être le plus rapidement intubé Protection des voies aériennes Produits pharmacocinétique la plus rapide Choix de l hypnotique. Thiopental Etomidate Exceptionnellement Kétamine ou propofol 4

5 Thiopental Pourquoi lui : pic d action le plus court. Cependant risque de chute des RVS et de la PAM d autant plus que le patient est hypovolémique. Au max. désamorçage. A n utiliser que chez le mono traumatisé dont la volémie est certaine ou maîtrisée Posologie: 3-5 mg/kg. Préparation 500 mg dans 20 cc salé iso (25 mg/ml) Etomidate Peu ou pas d effet hémodynamique. Drogue idéale en hypovolémie Posologie 0,3 mg/kg Dilution: pur (préparer deux ampoules) Forme aqueuse ou lipidique Succinycholine: curare dépolarisant de choix. Fasciculation à 1 minute. Contre indications à connaître Hyperkaliémie prouvée ou supputée en pré hospitalier (ACC, IRC, brûlure étendue, intox aux digitaliques, ) L allergie: choc anaphylactique qui ont fait la réputation du produit. Patient tétraplégique ou alité depuis longtemps, myopathie. Risque d hyperthermie maligne. Succinycholine Posologie : 1 mg/kg (2 mg/kg chez le jeune enfant) Augmentation de la kaliémie de 0,5 Meq. Préparation: 1ampoule de 2 ml dans 10ml soit 10 mg par ml. Célocurine et tétraplégie Célocurine et tétraplégie Du 3eme jour à vie chez le Traumatisé médullaire 5

6 Propofol: peut être proposé chez l asthmatique estomac plein Est intéressant s il peut être injecté rapidement (hémodynamique stable du sujet jeune). Kétamine permet une bonne stabilité hémodynamique pour induction. Alternative à la succynilcholine Rocuronium= Esmeron Posologie : 1 mg/kg. Pic d action à 90 secondes qui est satisfaisant. Préparation; 1 ampoule à 50 mg dans 5 ml soit 10 mg/ml. Intubation Rapide (opérateur expérimenté) +/- manœuvre de Sellick. Gonfler immédiatement le ballonnet. Vérifier la position de la sonde La clinique en premier : Auscultation!!! Puis capnographie. Ventilation Pas de ventilation si possible avant intubation Mais si nécessaire Si désaturation: ventilation +++ Avec pression d insufflation la plus faible possible La faire avec circuit à l anglaise avec pression d echappement la plus basse: valve d APL à 20 à adapter au VTexpiré. CAS PARTICULIER Poursuite anesthésie INTUBATION DIFFICILE PREVUE ESTOMAC PLEIN Indication de l intubation vigile anesthésie locale de la langue, du nez, IOT sous Fibroscopie Situation délicate Morphinique dès le contrôle de l intubation. Relais d Hypnotique ou poursuite Poursuite de la curarisation en fonction des besoins de la chirurgie.. 6

7 Morphinique à l induction? Sujet de controverse Peut se justifier sur risque pic hypertensif Ex: traumatisme globe oculaire ouvert. Pas de chance : vomissement Pas de panique mais réagir. Aspirer et enlever à la main le maximum des gros morceaux (d où l intérêt d avoir mis des gants) Intuber le plus vite possible. En l absence de désaturation: aspiration soigneuse trachéale pour éliminer un maximum les morceaux. Surveillance post op éventuel traitement et prise en charge de la pneumopathie. Au réveil Attention aux régurgitations. Détubation est autant à risque de vomissement que l intubation. Règles: Tous les réflexes doivent être récupérés. Patient parfaitement éveillé (pas d extubation sous sédation). FIN Cas clinique N 1 Femme de 65 ans qui présente un syndrome occlusif depuis 48 heures. Laparotomie exploratrice prévue ce jour. SNG en place ramenant 1 litre/ 24 heure. Cas clinique N 1 Risque à l induction Rappelez les grands points de la consultation anesthésique. Que recherchez vous spécifiquement sur les bilans préop dans ce cas? Détaillez l induction. Drogue, posologie, type d induction, précaution à prendre. Quelles précautions prenez-vous en SSPI pour les VAS? 7

8 Cas clinique N 1 Risque à l induction Inhalation : estomac plein par définition (1 litre c est de double d une production stomacale journalière). Caractère très acide du liquide de stase Rappelez les grands points de la consultation anesthésique. Cf cours mais nécessité d un bilan pour âge ECG, RP, Gpe rhésus *2; RAI, ionogramme sanguin, NFS, coag recherchez vous spécifiquement sur les bilans préop dans ce cas? Troubles métaboliques à corriger impérativement avant induction HYPOKALIEMIE POSSIBLE SUR VOMISSEMENT DEC ET DIC et correction hypovolémie par séquestration (troisième secteur) Cas clinique N 1 Détaillez l induction. Drogue, posologie, type d induction, précaution à prendre. Crash induction ou induction séquence rapide Réanimation hydro électrolytique avant induction PENTHOTAL: 5 mg/kg, célocurine 1 mg /kg Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; curarisation obligatoire pour laparotomie: TRACRIUM 0.5 mg /kg; SEVORANE; 1 à 1,5 MAC). Aspirer la SNG et retirer la SNG et remise d une SNG après l induction MANOUVRE DE SELLICK Pas de ventilation si possible avant induction INTUBATION rapide CAS clinique N 1 Quelles précautions prenez-vous en SSPI pour les VAS. Extubation patient vigile car risque de régurgitation. Aspirer la SNG. S assurer de la récupération de tous les réflexes. CAS CLINIQUE N 2 M. L âgé de 18 ans conduit sa voiture en rentrant de boîte de nuit et est percuté par un platane qui traverse la route devant lui GCS à 15/15, fortement alcoolisé mais il est calme. L examen réalisé par les pompiers puis par la jonction du SMUR montre une abolition des pouls à partir du genou, le membre est froid le patient s en plaint peu Il existe une fracture ouverte et déplacée du fémur gauche. A 30 minute du CHU et devant une réduction impossible simplement, le patient vous arrive très rapidement aux urgence CAS CLINIQUE N 2 Il n existe pas de pouls distaux chez ce patient. Le membre reste froid. Diagnostic? Apport de l interrogatoire? Quel bilan initial? Que va vous apporter le bilan sur la prise en charge immédiate? Le chirurgien vous demande de passer au bloc De quel temps théorique disposez-vous? Risque de l induction? Détaillez l induction CAS CLINIQUE N 2 Il n existe pas de pouls distaux chez ce patient. Le membre reste froid. Diagnostic? Ischémie artérielle aiguë traumatique Apport de l interrogatoire? Allergies essentiellement et ATCD Rapide et ne devant pas retarder la prise en charge 8

9 CAS CLINIQUE N 2 Que va vous apporter le bilan sur la prise en charge immédiate? Rien, on le fait pour le post opératoire. Il ne faut pas attendre les résultats. Il s agit d une urgence vasculaire fonctionnelle En cas de besoin on transfusera en O- et PVI AB. CAS CLINIQUE N 2 Le chirurgien vous demande de passer au bloc De quel temps théorique disposez-vous? 6 heures d ischémie max attention ça passe très vite le temps joue pour sa jambe. Risque de l induction? Estomac plein CAS CLINIQUE N 2 Détaillez l induction Crash induction ou induction séquence rapide ETOMIDATE : 0.3 mg/kg (nous ne sommes pas certains de la déperdition sanguine ce patient est possiblement hypovolémique), célocurine 1 mg /kg Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; HYPNOVEL 5 à 10 mg/h). MANOUVRE DE SELLICK INTUBATION rapide à 60 secondes CAS clinique N 3 M. C 25 ans asthmatique sévère s est luxé le genou au sport. Son EVA est à 10/10. Il est 16 heures, le patient est sorti de table à 14 heure 30 son repas était frugal vous dit-il Le chirurgien vous demande une petite anesthésie pour quelques secondes le temps de ré axer le genou? A quel risque spécifique s expose ce patient ici? Que dites vous au chirurgien. Atlernative à l AG? Vous optez pour une AG: Détaillez l induction (drogue, posologie, type d induction, précaution à prendre) CAS clinique N 3 A quel risque spécifique s expose ce patient ici? Que dites vous au chirurgien. Risque d inhalation évidente. Soit on est à jeun, soit on ne l est pas Importance du délai entre l accident et le repas (gastroparésie). Il faut expliquer au chirurgien le risque d inhalation majeur surtout sur nociception intense et opter pour AG maximaliste (AG+TUBE) si nécessaire La douleur intense est une indication urgente à la ré axation. CAS clinique N 3 Alternative à l AG? ALR qui reste une solution très intéressante ici compte tenu ATCD asthme 9

10 CAS clinique N 3 Vous optez pour une AG : Détaillez l induction (drogue, posologie, type d induction, précaution à prendre). Crash induction ou induction séquence rapide DIPRIVAN : 3 mg/kg injection rapide (nous ne sommes pas inquiet pour l hémodynamique chez ce jeune homme), célocurine 1 mg /kg. (asthme et CI du Nesdonal) Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; Sévorane 1 et 1,5 MAC). MANOUVRE DE SELLICK INTUBATION rapide à 60 secondes après fasciculations. Cas clinique N 4 M. C. 62 ans; chute de son échelle Luxation d épaule. Absence d ATCD. Pas d autre lésion Accident à 13h. Dernier repas 12h. Il est 15h. Cas clinique N 4 Anesthésie pour déluxer l épaule Durée du geste 60 seconde. Le protocole d anesthésie reçu est Propofol titration 50 mg par 50 mg. Au total 100 mg reçu. Cas clinique N 4 Ce qui devait arriver est arrivé. Le malade Inhale massivement. Sp02 80% Conduite à tenir? Que pensez-vous de ce protocole? Cas Clinique N 4 Intubation ventilation Etomidate ou Nesdonal + Célocurine. Intubation oro-trachéale. Aspiration soigneuse des sécrétions. Transfert en réanimation. Pas d antibioprophylaxie. Traitement Pneumopathie sur argument. Dans ce cas 17 jours de réanimation 12 jours de ventilation artificielle Bibliographie F.LENFANT Quelle induction pour un estomac plein. JEPU ; Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: Anetshésie en urgence Pour anesthésiste Prier pour que le patient ne décède pas Deuxième cierge pour que le dossier ne soit pas expertisé. 10

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