Résection transanale et AAP : Limites des techniques.

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1 Résection transanale et AAP : Limites des techniques. Cas clinique de Mr M. 57 ans bon EG sans ATCD Oguer Maude Pr Bail Université de Brest Service de chirurgie viscérale CHRU Brest

2 2008 Rectorragies avec TR normal Rectoscopie : tumeur villeuse hémi-circonférencielle sessile bas rectum / sus-anal remontant sur 3 cm Anatomo-pathologie : poly-adénome tubulo-villeux en dysplasie de bas grade Que faites-vous?

3 1 ière Résection endo anale (chirurgien n 1) au bistouri électrique

4 Surveillance et à 3 ans (2011): Rectoscopie de contrôle : lésion polypoïde pédiculée de 1cm de grand axe avec pied d implantation relativement large Biopsie endoscopique: polype tubulo-villeux avec dysplasie de bas grade Que faites-vous?

5 2 ième Résection endo anale (chirurgien n 2) Anatomo-pathologie : polype dégénéré avec foyer d ADK intramuqueux (Tis) Exérèse complète +++ Que faites-vous?

6 Surveillance et après 4 ans (2012) : Echo-endoscopie rectale: Récidive tumeur sus-anale bourgeonnante infiltrant la sous-muqueuse avec une atteinte superficielle de la musculeuse Absence d adénopathie loco-régionale Bilan d extension : scanner : hypodensités hépatiques IRM hépatique : angiomes IRM pelvienne : normale Que faites-vous?

7 3 ième Résection endo anale (chirurgien n 3). Tumeur 2 cm de diamètre, adhérente au plan profond musculeux Anatomo-pathologie : (pt2n0mx, R1) ADK Lieberkhünien bien différencié infiltrant le plan musculeux sans le dépasser exérèse complète en profondeur mais au contact sur l un des bords latéraux rares emboles Que faites-vous?

8 A 4 ans ½ (juillet 2012) RCP : Décision AAP devant bilan d extension négatif Mais en per-opératoire (chirurgien n 3): découverte de lésions hépatiques suspectes Biopsies + extempo : métastases! Laparotomie exploratrice

9 FOLFIRI-AVASTIN : 6 cures Après 5 ans (début 2013) nouveau bilan : TEP scan, rectoscopie et IRM pelvienne Stabilité des métastases hépatiques Pas de récidives locales

10 Que faites vous?

11 RCP : chirurgie «inversée» des métastases (chirurgien n 4) Résection des métastases en deux temps (séquentielle) AAP secondaire Avril 2013 : 3 métastasectomies II et IV avec ligature portale droite Septembre 2013 : hépatectomie droite élargie au segment IV Chimiothérapie adjuvante par FOLFIRI-AVASTIN

12 A 6 ans (fin 2013) TEP scan : pas de fixation IRM hépatique : pas d évolution TDM TAP et rectoscopie normaux

13 Plusieurs solutions sont discutées en RCP : AAP comme prévue? Radiothérapie exclusive? Résection du rectum et méso-rectum intersphinctérienne? Surveillance? Que proposeriez -vous?

14 La RCP retient : AAP ou Radiothérapie Le patient refuse l AAP! La radiothérapie n est pas retenue devant l absence de cible! En mars 2014 à 6 ans ½ : A la coloscopie totale : pas de signe de récidive A l écho-endoscopie : ust0n0

15 Commentaires 1 ière chirurgie endoanale était-elle judicieuse sans une échoendoscopique et un bilan d extension? 2 ième chirurgie endoanale était-elle raisonnable devant l échec de la 1 ière et l absence de bilan? 3 ième chirurgie endoanale malgré T2? :(*). Interprétation des images hépatiques sur IRM de 2012 : Erreur? Relecture? TEP-scan complémentaire? Tumeur a priori locale sans atteinte locorégionale peut donner des métastases à distance! Problématique des opérateurs et structures de soins multiples! (*) Proctectomie selon thésaurus national de cancérologie digestive, mise à jour de 2013

16 Indications de la chirurgie endo-anale Tumeur villeuse : mobile, rectum sous-péritonéal, non ulcérée ou indurée, < 3/4 de la circonférence, < 3 cm de diamètre, < 8 cm de la marge anale bien ou moyennement différenciée, ut1n0 en écho-endoscopie ou ut1sm1 en écho-endoscopie avec mini sonde Jamal W, Benoist S. Transanal endoscopic microsurgery. J Visc Surg 2010;147:e F.Bretagnol, Gastroenterol Clin Biol 2007 G.Gouillat, L.de Calan, EMC 2004

17 Radiothérapie Traitement local pas de bénéfice en terme de survie mais diminue le taux de récidive locale Indications : Néoadjuvante en «Down staging» préopératoire pour les T3, T4 et N+ Adjuvante (associée à de la chimiothérapie) en absence de radiothérapie préopératoire si découverte de métastases ganglionnaires sur la pièce opératoire HAS Sebag-Montefiore D, 2009 Braendengen M, 2008

18 Stratégie inversée pour les métastases Taux de résection R0, survie globale et survie sans récidive comparables entre les patients des groupes stratégies conventionnelle et inversée. La prise en charge inversée semble se justifier chez les patients dont la maladie métastatique est au premier plan. Auguste M., Vibert E., Riccardo M., Salloum C., Castaing D., Adam R. Paul Brousse, APHP, Villejuif Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN et al. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? J Am Coll Surg 2010, 210:

19 Conclusion Place limitée de la chirurgie locale endoanale Contre-indication pour les tumeurs à partir de Tsm2