Cancer du Pancréas Borderline et Localement avancée. A Sa Cunha

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1 Cancer du Pancréas Borderline et Localement avancée A Sa Cunha

2 Cancer du pancréas borderline ou LA Borderline LA Non Résécable Atteinte VMS et V Porte* AMS < 180 AMS > 180 Atteinte du tronc cœliaque Thrombose VMS ou VP Envahissement Veine cave ou aorte Chun et al. Ann Surg Oncol 2010 Delpero et al. Ann Surg Oncol 2015

3 Cancer du pancréas borderline ou LA Guidelines ESMO Ducreux et al. Ann Oncol 2015

4 Cancer du pancréas borderline ou LA Quel traitement d induction?

5 GemOx puis RCT en induction Etude monocentrique rétrospective : de Juin 2005 à Mai 2013, OMS 0 1, Borderline selon les critères du MD Anderson 72 patients GEMOX 5 cycles [3 8] RCT n= Gy et Cap Laparotomie n=37 17 patients 18 patients 3 patients M+ Chirurgie d emblée n=8 Progression n=7 CI RCT n=2 Progression n=12 En cours de CRT n=4 AEG n=1 Perdu de vue n=1 Chirurgie à visée curative n=34 (47%) DPC n=25 et SPG n=9 Hentic O et al, JFHOD 2014

6 GemOx puis RCT en induction 34 (47%)patients opérés à visée curative Anapath : T3 82% ; N0 53% ; R0 94% ; Fibrose >50% 47% Survies : globale : 51 mois Taux de survie à 5 ans > 50% sans récidive : 33 mois Hentic O et al, JFHOD 2014

7 FOLFIRINOX +/ RCT en induction Série multicentrique Française : 77 patients localement avancé (LA) ou borderline (BR) Survie globale : 22 mois Taux de contrôle : 84% Taux de résection 2 aire : 36% (n=28/77) Marthey L et al, Ann Surg Oncol 2015 Méta analyse de 13 études : 253 patients avec LA ou BR Taux de résection 2 aire : 43% dont BR 63,5% et LA 22,5% Taux de résection R0 : 86% Petrelli F et al, Pancréas 2015

8 FOLFIRINOX +/ RCT en induction mfolfirinox X 4 RCT (CAP + 50,4 Gy) CHIR Gemcitabine 2 mois N=22 N=21 (95%) N=15 (68%) N=10 - CR: 2 - PR: 4 - SD: 14 - PD: 2 R0: N=14 (93%) Résidu tumoral < 5%: 7 (47%) dont 2 CR (13%) Toxicité: grade % Toxicité: grade % Pas de décès postop Conclusion : tolérance correcte et données concordantes avec celles déjà publiées, projet d étude comparative M.H Katz et al., ASCO 2015, A 4008

9 FOLFIRINOX +/ RCT en induction 101 patients LA FOLFIRINOX 6 cycles [1-20] Laparotomie n=16 RCT n=63 Progression n=22 M+ n=1 Non résécable n=44 (M+ n=5) Laparotomie n=19 Non résécable n=3 Chirurgie à visée curative n=31 (31%) Résection R0 55% Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015

10 Cancer du pancréas borderline ou LA Comment apprécier la réponse? A qui proposer la chirurgie?

11 Evaluation de la réponse Bilan morphologique mauvaise évaluation de la résécabilité Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.

12 Evaluation de la réponse Sa Cunha et al. 2008, IHPBA Taux de CA 19 9 corrélé au degré de réponse tumorale Taux de CA 19 9 prédictif de résécabilité secondaire CA 19 9 (UI/ml) n Resecabilité / n (%) p > (22%) 0,035 < (77%) Ching Wei D Tzeng, Katz et al. HPB 2014 Taux de CA 19 9 corrélé à la résécabilité Baisse du CA 19 9 prédictif de résécabilité secondaire CA 19 9 Non réséqués Réséqués p Médiane 222 UI/mL 49 UI/mL <0,001 < 200 UI/mL n=27 (47%) n=74 (88%) <0,001

13 Evaluation de la réponse RE STAGING Chirurgie Evans et al. Ann Surg Oncol 2015

14 Evaluation de la réponse 1 Eliminer une contre indication 3 Abord premier des vaisseaux 2 Picking inter aortico cave 4 Biopsie des gaines vasculaires

15 Morbidité Diminution du taux de fistule pancréatique Diminution de la morbidité Ferrone CR et al. Ann Surg Cheng TY et al. Ann Surg Oncol 2006 Denost Q et al. HPB 2013

16 Cancer du pancréas borderline ou LA Quels résultats oncologiques? Place Chirurgie secondaire? Quels résultats?

17 Etude multicentrique AGEO / FRENCH 20 centres BR / LA Folfirinox +/ Radiothérapie Chirurgie (Nov et Déc. 2013) Suivi médian: 38,3 mois Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015

18 Etude multicentrique AGEO / FRENCH Total n=80 BR n=47 LA n=33 p Nb cycles FOLFIRINOX α 6 (+/ 3) 5 (+/ 2) 6 (+/ 5) 0,06 Nb cycles FOLFIRINOX >6 19 (24%) 7 (15%) 12 (36%) 0,02 Radiochimiothérapie 52 (65%) 31 (66%) 21 (64%) 0,50 Diagnostic chirurgie (mois) 8,1 (+/ 4,2) 8,1 (+/ 3,3) 8,2 (+/ 5,2) 0,38 Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015

19 Résultats anapath Total n=80 BR + R n=47 LA n=33 p R0 84% 83% 85% 0,53 Stade yptnm ypt0 1N0 ypt2 4N0 yptxn1 unknown 21 (26%) 35 (44%) 23 (29%) 1(2%) 13 (28%) 21 (45%) 12 (25%) 1 (2%) 7 (24%) 14 (43%) 11 (34%) 0 0,44 Réponse histologique complète ypt0n0 n=12 (15%) Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015 Ferrone CR et al. Ann Surg Denost Q et al. HPB 2013

20 Survie Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015

21 Survie Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015

22 Valeur pronostique de la réponse histologique majeure (ypt0-1n0) Survie globale diagnostic Survie globale chirurgie Survie sans récidive ypt0 1N0 ypt0 1N0 ypt0 1N0 ypt2 4Nx ypt2 4Nx ypt2 4Nx P<0,001 p=0,001 p=0,008 Pietrasz D et al, Ann Surg Oncol 2015

23 Localement avancé 2015 Chimiothérapie d induction : traitement de référence gemcitabine = standard Essai LAP07 : pas de bénéfice de survie globale pour la radiochimiothérapie de clôture mais : - tendance à un allongement de la survie sans progression - moins de progression locale - période sans traitement significativement plus longue Place de la résection chirurgicale secondaire?

24 NEOPAN PI : Michel Ducreux Etude de phase III, randomisée multicentrique FOLFIRINOX VS GEMCITABINE suivie d une radio chimiothérapie

25 Borderline 2015 Borderline : FOLFIRINOX à évaluer prospectivement +++ Place de la RCT à définir Critères pour la résection secondaire à définir - radiologiques - cliniques (disparition des douleurs, gain de poids) - biologiques (normalisation des marqueurs) Chirurgie : 1/ picking ganglionnaire inter-aortico-cave 2/ curage artériel 3/ résection pancréatique Dossier à discuter et à rediscuter en RCP

26 PANDAS PI : Thierry Conroy Chirurgie FOLFIRINOX 4 cycles 2 cycles RCT Chimio Adj 3 mois R évaluation Chirurgie FOLFIRINOX 4 cycles 2 cycles Chimio Adj 3 mois 90 patients avec cancer du pancréas borderline (relecture centralisée à l inclusion) Objectif principal : taux de résection R0

27 TEP-IRM PI : Mathilde Wagner TEP/IRM dans l évaluation de la réponse au traitement néoadjuvant de l adénocarcinome pancréatique borderline ou localement avancé