Complications respiratoires de l enfant obèse

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1 Complications respiratoires de l enfant obèse Dr Nathalie Stremler-Le Bel Unité de Pneumologie pédiatrique CSO CHU Marseille Timone-Enfants Journée Garlaban 4 juin 2016

2 Troubles respiratoires liés à l obésité Le syndrome d Apnées Le Syndrome Obésité Obstructives du Sommeil Hypoventilation =SAOS = SOH Syndrome Restrictif Pulmonaire Capacité Pulmonaire Totale

3 Syndrome d Apnées Obstructives du Sommeil = SAOS Définition polysomnographique ou polygraphique respiratoire Sommeil nocturne Graduation: Ronflement hautes résistances hypopnée apnée Définition pédiatrique: interruption du flux nasal pendant au moins 2 cycles respiratoires SAOS si Index Apnée obstructive (IAO) 1/heure ou si Index Apnée Hypopnée (IAH) > 1,5/heure Sévère si IAH > 5/heure

4 Facteurs favorisants SAOS Sd obstructif des voies aériennes supérieures Végétations adénoïdiennes Amygdales Envahissement graisseux péri-pharyngé Palais ogival, malocclusion dentaire Pharynx étroit

5 Symptômes SAOS en pédiatrie nocturnes NRS enfant ado -Pleurs, agitation -Hyperextension tête -Ronflement, pauses, reprises bruyantes -Respiration buccale -réveils nocturnes -somnambulisme -sueurs -ronflement, pauses -insomnie -somnambulisme -retard de phase -énurésie diurnes -Retard de croissance -réveils difficiles -céphalées au réveil -retard de croissance -hyperactivité -inattention -agressivité -réveils difficiles -fatigue -difficultés d apprentissage

6 pathologie mécanisme Complications du SAOS de l enfant Cassure staturo-pondérale -hypercatabolisme nocturne -baisse des apports diurnes -baisse sécrétion d hormone de croissance si touche le SLP Atteinte neuro-cognitive: -pbs cognitifs: mémoire, attention -pb comportement: hyperactivité, dépression -hypoxémies répétées -perte neuronale -fragmentation du sommeil Hypertension artérielle (HTA) Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) Métabolique: insulino-résistance? activation facteurs inflammatoires vasculaires Vasoconstriction pulmonaire

7 Syndrome Obésité Hypoventilation Définition adulte: hypoventilation alvéolaire chronique PaCO2>45mmHg ou PaO2< 70 mmhg diurne!! IMC > 30 kg/m2 Absence d affection respiratoire pouvant expliquer ces troubles Définition gazométrique = hypoventilation alvéolaire Très sous-estimé en pédiatrie La PSG peut être prise en défaut car l enfant est peu désaturant / adulte, intérêt de la tpco2 couplée! Souvent diagnostiqué sur décompensation aigüe (phase amygdalienne, en maternelle) C est une insuffisance respiratoire chronique!

8 SOH Peu de données pédiatriques Chez l adulte: mortalité importante, HTAP, coût Associé à l obésité morbide Bilan cardiovasculaire et métabolique % décès à 1 an Mokhlesi, Resp care 2010

9 SOH physiopathologie La plupart des obèses n ont pas d insuffisance respiratoire, pourquoi certains en ont-ils? La physiopathologie du SOH n est pas encore totalement élucidée 3 causes associées: Atteinte mécanique respiratoire Dysfonctionnement des centres respiratoires Apnées obstructives du sommeil répétées Rôle de la leptine?

10 SOH Clinique Notion de dyspnée d effort Signes cliniques d hypoventilation alvéolaire et de SAOS: S ajoutent les céphalées plus présentes, la fatigue matinale, la somnolence diurne excessive chez l enfant Souvent diagnostiqué sur une décompensation respiratoire aigüe, poussée amygdalienne chez le petit enfant. IMC>40 chez l adulte, moins chez l enfant Co-morbidités: diabète II ou intolérance au glucose, HTA, retentissement orthopédique

11 Explorations enfant obèse symptomatique ou IOTF>30 Polysomnographie: critères pédiatriques + tpco2 IAO>1/h ou IAH>1,5/h Pas de polygraphie à domicile, pas de lecture automatique, pas de polysomno de sièste après 2 ans Gazométrie diurne: pour éliminer Sd Obésité Hypoventilation = hypercapnie? Capnographie nocturne: si «urgence clinique» et délai PSG trop long, pour dépister SAOS avec important retentissement ventilatoire EFR: rechercher asthme, Sd restrictif Cs ORL avec nasofibroscopie: hypertrophie amygdalienne? Adénoïdienne? Échographie cardiaque: rechercher HTAP, HVG Holter tensionnel Test de marche 6 min: tolérance effort?

12 Solutions au SAOS sans SOH Prise en charge justifiée/patient et /santé publique Amaigrissement. Rétablir perméabilité de la filière respiratoire Amygdalectomie: décision facile si hypertrophie risque apnéique au réveil, parfois préparation ventilatoire péri-opératoire, passage en réa Solutions orthodontiques Orthodontie classique Distraction Maxillaire Rapide Guilleminault Cohen-levy Pression Positive Continue si IAH>5 et symptômes cliniques

13 Interfaces pédiatriques PPC À l hôpital, en pneumopédiatrie Prestataire de service habitué à la pédiatrie Masques du commerce dès la naissance Éviter de prendre la bouche Difficultés à trouver la bonne interface -Morphologie -Respect de la croissance faciale si PPC prolongée Possibilité de masques «sur mesure», imprimante 3D

14 Efficacité PPC dans SAOS de l enfant obèse Peu d études pédiatriques Marcus CL, J Pediatr 1995 efficacité, sécurité Nombreuses études adultes dans le SAOS Corrige le SAOS, diminue l IAH Amélioration qualité de vie Diminution somnolence Réduction risque cardiovasculaire Pas d effet sur l amaigrissement

15 Conclusions et perspectives Épidémie d obésité infantile Rechercher SAOS et SOH si IMC > 30 Interrogatoire précis Améliorer l accès à la polysomnographie Penser à gazométrie/hco3- Prise en charge pluridisciplinaire spécialisée pédiatrique Place de la chirurgie bariatrique?