SÉANCE CAS CLINIQUES. Thibaut Raimondi Interne Anesthésie-Réanimation Le 28/05/2015

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1 SÉANCE CAS CLINIQUES Thibaut Raimondi Interne Anesthésie-Réanimation Le 28/05/2015

2 Cas clinique Mr D. 75 ans ATCD : cardiopathie ischémique pontée, dyslipidémie, glaucome TTT : plavix, crestor, calcidia, ramipril, amlor, zolpidem

3 Cas clinique Le 25/07/14 allo 15 pour œdème langue + troubles de la déglutition SAMU 46 : conscient, polypnée à 25 cycles/min, SpO2 92% AA, TA mmHg oxygénothérapie solumédrol 200mg IV adrénaline 0,1mg x 2 puis IVSE 0,5 mg/h décision d hospitalisation en réa car gène respiratoire de plus en plus marquée Transport médicalisé vers CH Cahors mais absence de place en réa

4 Cas clinique Transfert en réa à Montauban pour suite de la prise en charge Clinique : Conscient, Glasgow = 15 TA=170/95mmHg, FC=120/min, SpO2=98% sous O2 4L/min polypnée avec dysphonie, pas de bronchospasme, pas de signes de défaillance cardiaque Diagnostic? CAT??

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7 Cas clinique Interrogatoire : ATCD d œdème brutal de langue ayant régressé spontanément sans diagnostique retrouvé en 01/2014 Pas d antécédent allergique connu

8 Cas clinique Interrogatoire : ATCD d œdème brutal de langue ayant régressé spontanément sans diagnostique retrouvé en 01/2014 Pas d antécédent allergique connu Angio-œdème secondaire à la prise d IEC? Traitement par Firazyr (Icatibant)

9 Cas clinique Non disponible!! Transfert vers Toulouse? CHU Toulouse : 1 dose de 30mg, pas la seconde..

10 Cas clinique Injection Icatibant à 17h50

11 Cas clinique Injection Icatiban à 17h50 Régression des symptômes rapide!

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13 Cas clinique CAT : arrêt IEC et ara-2 et contre indication à vie Pronostic vital mis en jeu en cas d atteinte laryngée Difficulté intubation, risque de trachéo en urgence Rapidité de prise en charge++

14 Angio-œdème non allergique Clinique : œdème isolé et brutal sans urticaire, tuméfaction non inflammatoire et non prurigineuse Classification Histaminique 34% Non histaminique n déficit en C1 inhib. 24% n Sans déficit en C1 inhib. n Primitif n Secondaire (idiop, autoi, médicamenteux=24%) Physiopathologie : synthèse localisée et brutale de médiateur responsable de l angio œdème : Bradikinine

15 Angio-œdème secondaire aux IEC Fréquence 0,1 à 0,5% Ethnie noire La Bradykinine est dégradée par la kininase 1 et 2 Enzyme de conversion de l angiotensine = K2 Inhibée par les IEC Diagnostic Clinique ATCD d œdème localisé Traitement par IEC Echec de réponse au traitement par anti H1, CTC, Adré

16 Angio-œdème secondaire aux IEC Diagnostic et Traitement difficile Traitement AOH : concentré C1 inhib antagoniste réc B2 Bradykinine

17 N ENGL J MED 2015 ; 372 : Méthode : multicentrique, randomisée, double aveugle, double placebo Design : icatibant 30mg SC vs prednisolone 500mg+clemastine 2mg (rescue traitement à 6h) évaluation intensité des symptômes par le patient et le médecin CJP : temps médian pour la résolution complète des symptômes

18 N ENGL J MED 2015 ; 372 : Résultat : I=13/13 résolution vs 11/14 groupe ST 3 patients groupe ST en échec de ttt dont 1 trachéo en urgence EI : douleur administration, décompensation BPCO, hyperglycémie

19 N ENGL J MED 2015 ; 372 : Discussion Validité interne Validité externe : case report AMM dans l AOH Plausibilité physiologique en bloquant spécifiquement l effet de la bradykinine Peu d EI Recommandation du centre français de référence de l AO = icatibant

20 Angio-œdème secondaire aux IEC Potentiellement mortel Intubation difficile Prise en charge rapide et spécifique = ICATIBANT Mise à disposition de l Icatibant?

21 Bibliographie Prise en charge des AO induits par les IEC : recommandations du Centre de référence national des AO. A. Nosbaum, L. Bouillet, B. Floccard. Rev med Interne 2013 Apr; 34 (4) : Traitement des AO héréditaires : recommandations du centre de référence national des AO. L. Bouillet, A. Lehmann, A Gomel. Presse Med 2015 in press AO bradykininiques médicamenteux. O. Fain, A. Mékinian, D. Gobert. Presse Med 2015 Jan ; 44 (1) : A Randomized Trial of Icatibant in ACE-Inhibitor-Induced Angioedema. M. Bas, J. Greve, K. Stelter. N Engl J Med 2015 Jan 29; 372 : Angio œdème non histaminique : Orphanet, urgences Commission de la transparence, HAS : Berinert, Firazyr

22 Merci de votre attention