Le médiastin est la région anatomique encadrée par: - les deux plèvres médiastinales pariétales latéralement,

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2 Le médiastin est la région anatomique encadrée par: - les deux plèvres médiastinales pariétales latéralement, - le défilé cervico thoracique en haut - et le diaphragme en bas. C est une région embryologiquement complexe.

3 C est un véritable carrefour lymphatique, traversé par des éléments vasculaires, ganglionnaires, nerveux, digestifs et respiratoires. Il contient également des éléments glandulaires et l ensemble cardio péricardique.

4 Rouvière 1929 Naruke 1978

5 Connaitre les différentes chaines ganglionnaires médiastinales sur l imagerie en coupe. Savoir identifier les différents processus pathologiques qui peuvent occuper ces espaces.

6 Le médiastin constitue un des principaux relais lymphatiques profonds de l organisme. Il est en continuité : - en bas : avec le système lymphatique abdominal - en haut : avec les lymphatiques cervicaux

7 Le nombre moyen de ganglions médiastinaux est de 64, dont environ 80% sont localisés au voisinage de l arbre trachéo bronchique, drainant les poumons. Schéma illustrant les chaines ganglionnaires qui s abouchent dans les confluents veineux de Pirogoff et qui peuvent rejoindre le canal thoracique au médiasitin

8 Sur le plan anatomique: Les nœuds lymphatiques sont situés le long des vaisseaux lymphatiques qui drainent la lymphe pulmonaire vers la circulation sanguine

9 La progression se fait de manière ascendante vers les confluents veineux de la base du cou Des courants lymphatiques sont ainsi définis, ou chaines ganglionnaires, qui correspondent aux zones de curage.

10 De nombreuses classifications anatomiques des chaines ganglionnaires ont été proposées, toutes basées sur leur topographie. Classification internationale selon Montain et Dresler considère trois loges (1986): - loge médiastinale supérieure - loge aortique - loge médiastinale inférieure

11 Loge médiastinale supérieure: *ganglions para trachéaux hauts (n 2) *ganglions para trachéaux bas (n 4) : loge de Barety comprend trois amas principaux - un central pré carinaire - un droit trachéo bronchique = ganglion de la crosse de la veine azygos - un gauche trachéo bronchique situé juste en avant et en dedans de la bronche souche

12 Loge aortique: *ganglions sous aortiques ou de la fenêtre aortopulmonaire (n 5) *ganglions para aortiques de l aorte ascendante et du nerf phrénique (n 6)

13 Loge médiastinale inférieure: *ganglions sous carinaires (n 7) *ganglions para œsophagiens (n 8) *ganglions du ligament triangulaire (n 9)

14 Classification selon Montain et Dresler (1986)

15 Classification internationale de l American Thoracic Society : - les chaines viscérales axiales - les chaines cervicales - les ganglions diaphragmatiques Elle répartit les chaines ganglionnaires en 9 niveaux, numérotés de haut en bas.

16 Ganglions cervicaux bas, sus claviculaires et fourchette sternale (n 1) : - en haut: limite inférieure du cartilage cricoïde - en bas: bord supérieur des clavicules et du manubrium sternal - la ligne médiane de la trachée séparant les droits (n 1R) et les gauches (n 1L)

17 Ganglions para trachéaux hauts (n 2) : - en haut: l apex pulmonaire et le bord supérieur du manubrium sternal - en bas: *le bord inférieur du tronc veineux innommé gauche dans sa portion pré trachéale (pour les droits) * le bord supérieur de la crosse aortique (pour les gauches) - le bord latéral gauche de la trachée séparant les droits (n 2R) et les gauches (n 2L)

18 Ganglions pré vasculaires et rétro trachéaux (n 3) : *pré vasculaires : -en avant: la face postérieure du sternum -en arrière à droite: le bord antérieur de la VCI -en arrière à gauche: l artère carotide primitive *rétro trachéaux : situés en arrière de la trachée

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20 Ganglions para trachéaux bas (n 4) : * à droite (n 4R) : -en haut: le bord inférieur du tronc veineux innominé gauche dans sa portion pré trachéale -en bas: le bord inférieur de la crosse de la veine azygos -à gauche: le bord latéral gauche de la trachée. *à gauche (n 4L) : -en haut: le bord supérieur de la crosse aortique -en bas: le bord supérieur de l artère pulmonaire gauche -à droite: le bord latéral gauche de la trachée -à gauche: le ligament artériel

21 Ganglions sous aortiques, fenêtre aorto- pulmonaire (n 5) : -en haut: la limite inférieure de la crosse aortique -en bas: le bord supérieur de l artère pulmonaire gauche -à droite: le ligament artériel

22 Ganglions para aortiques (n 6) : -en avant et à coté de la crosse aortique entre -en haut: ligne tangentielle au bord supérieur de la crosse aortique -et en bas: la limite inférieure de la crosse aortique

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24 Ganglions sous carinaires (n 7) : -en haut: la carène trachéale -en bas à droite: la limite inférieure du tronc bronchique intermédiaire -en bas à gauche: la limite supérieure de la bronche lobaire inférieure

25 Ganglions para œsophagiens (n 8) : -en haut à droite: la limite inférieure du tronc bronchique intermédiaire -en haut à gauche: la limite supérieure de la bronche lobaire inférieure -en bas: le diaphragme

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27 Ganglions du ligament triangulaire (n 9) : Situés au sein du ligament triangulaire, entre : -en haut: la veine pulmonaire inférieure -en bas: le diaphragme

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29 Schéma illustrant les différents niveaux des chaines ganglionnaires médiastinales

30 Les aires ganglionnaires médiastinales accessibles à la médiastinoscopie cervicale axiale : -Les loges para trachéales hautes droite et gauche (n 2) -La loge de Barety (n 4R) -La loge pré carinaire et sous carinaire antérieure (n 7)

31 Schéma illustrant les différentes aires ganglionnaires médiastinales accessibles à la médiastinoscopie

32 Les aires ganglionnaires médiastinales inaccessibles à la médiastinoscopie cervicale axiale : -Les loges aortiques (n 5 et n 6) -Les loges sous carinaires postérieures -Les loges para œsophagiennes (n 8) -Les ganglions du ligament triangulaire (n 9)

33 Schéma illustrant les différentes aires ganglionnaires médiastinales inaccessibles à la médiastinoscopie

34 Les nœuds lymphatiques peuvent être rejoints sans rencontrer des nœuds lymphatiques intra pulmonaires : le vaisseau est perforant, suit l axe broncho artériel. Le nombre et la taille des lymphonoeuds peut varier à l intérieur d une même chaine, voire être absents. Chaque chaine peut aussi rejoindre la circulation sanguine par l intermédiaire du canal thoracique. Chaque chaine est «anastomosée» avec les chaines voisines aussi bien homo que controlatérales.

35 Ainsi, chaque chaine ganglionnaire: peut se limiter à de simples vaisseaux lymphatiques. rejoint obligatoirement la circulation sanguine soit par voie veineuse, soit par l intermédiaire du canal thoracique. Est anastomosée avec les chaines voisines du médiastin

36 la pathologie des chaines ganglionnaires médiastinales est dominée par les Adénopathies +++ Néanmoins, les structures du contenant et les organes de voisinage peuvent être à l origine de processus expansifs divers (pathologie tumorale).

37 Radio thoracique: syndrome alvéolo- interstitiel TDM thoracique: multiples adénopathies médiastinales granulome épithélioïde et giganto cellulaire avec nécrose d allure suppurée à l anapath, évoquant en premier une tuberculose ganglionnaire

38 Radio thoracique: opacité latéro trachéale droite antérieure à limites flous TDM thoracique: processus invasif médiastinal antérieur engainant les troncs veineux avec importante infiltration ganglionnaire médiastinale intéressant la quasi-totalité des chaines ganglionnaires (latéro trachéales droites et gauches, la loge de Barety, la fenêtre aorto pulmonaire et la carène) Lymphome diffus à grandes cellules

39 Radio thoracique: élargissement médiastinal avec opacité à projection hilaire et sous hilaire droite, et un syndrome interstitiel diffus. TDM thoracique: Adénopathies médiastinales sous carinaires, de la fenêtre aorto- pulmonaire et pré- carinaires et dont le centre hypodense évoque la nécrose, associées à des signes de fibrose pulmonaire Hyperplasie ganglionnaire

40 Radio thoracique: opacité apicale droite TDM thoracique: processus tissulaire du lobe supérieur droit avec des adénopathies médiastinales au niveau N 4R et sous carinaire Carcinome peu différencié et infiltrant de la trachée

41 Le médiastin est une région embryologiquement complexe et constitue un véritable carrefour lymphatique. Les chaines ganglionnaires médiastinales sont réparties en 9 niveaux (ATS) Leur pathologie est essentiellement dominée par les adénopathies. Cependant, les organes de voisinage peuvent être à l origine de processus expansifs divers.

42 Le médiastin : A- est une région anatomique complexe B- est limitée en haut par le défilé cervico- thoracique C- est limité latéralement par les plèvres médiastinales D- est constitué uniquement d éléments ganglionnaires

43 Les chaines ganglionnaires : A- sont réparties en 9 niveaux B- comprennent les ganglions du ligament triangulaire C- le niveau 4 correspond aux ganglions sous aortiques D- le niveau 6 correspond aux ganglions para aortiques

44 La pathologie des chaines ganglionnaires: A- est variée B- est dominée par les adénopathies C- est représentée uniquement par les adénopathies D- peut intéresser toutes les aires ganglionnaires