Pneumonies aigues communautaires

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1 Groupe Hospitalier Henri Mondor Services des urgences Pneumonies aigues communautaires DESC MU, Urgences Infectieuses Dr Alice HUTIN, CCA SAU Henri Mondor, Créteil

2 Epidémiologie Pathologie fréquente Pathologie potentiellement grave Mortalité jusqu à 15% Liée au retard diagnostic et thérapeutique

3 Définition Pneumopathie : infection aigue du parenchyme pulmonaire Communautaire: acquis en ville ou pendant les 48h suivant l hospitalisation

4 Objectifs de la prise en charge d une PAC Confirmer le diagnostic Traiter le bon germe Hospitaliser les bons patients

5 Cas clinique 1 Patient de 40 ans sans ATCD Depuis 2 jours: Fièvre à 39 C, frissons, douleur basithoracique droite A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 135/80, FC 90/min, sat 95% en AA, FR 24/min L examen clinique retrouve un foyer de crépitants à droite Quel est votre diagnostic? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?

6 Cas clinique 1

7 Cas clinique 1 Diagnostic patient jeune sans ATCD PFLA: pneumopathie franche lobaire aigue Pas de signe de gravité Germe suspecté: pneumocoque Prise en charge thérapeutique: Ambulatoire Antibiothérapie PO par Amoxicilline: 1g x 3/24h pendant 7-10 jours Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant

8 Cas clinique 2 Patiente de 35 ans sans ATCD en dehors d un syndrome anxio-dépressif Depuis 4-5 jours: asthénie, Fièvre à 38 C, toux sèche A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 125/70, FC 90/min, sat 96% en AA, FR 25/min L auscultation retrouve des crépitants de la base gauche Quel est votre diagnostic? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?

9 Cas clinique 2

10 Cas clinique 2 Diagnostic: Patiente jeune sans ATCD Pneumopathie basale gauche, foyer mal systématisé Germe évoqué: mycoplasme Prise en charge thérapeutique: Ambulatoire Antibiothérapie PO par macrolides Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant

11 Quel germe traiter?

12 Recommandations Afssaps 2010

13 Cas clinique 3 Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique Depuis 2 jours: Fièvre à 39 C, frissons, toux productive, douleur basi-thoracique droite A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 155/90, FC 95/min, sat 92% en AA, FR 30/min L auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en base droite

14 Cas clinique 3 Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?

15 Cas clinique 3 Prise en charge diagnostique: GDS NFS, ionogramme sanguin RP face

16 Cas clinique 3

17 Cas clinique 3 Prise en charge thérapeutique: Hospitalisation de courte durée Oxygénothérapie Antibiothérapie IV par Amoxicilline + Acide Clavulanique 1g x 3/24h

18 Recommandations Afssaps 2010

19 Cas clinique 4 Patient de 82 ans hypertendu, diabétique, coronarienne Depuis la veille: Fièvre à 38 C, toux et sensation d essoufflement; aggravation brutale pendant la nuit A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA100/55, FC 95/min, sat 88% en AA, FR 32/min Patiente en sueurs L auscultation pulmonaire retrouve des crépitants diffus plus importants à droite qu à gauche

20 Cas clinique 4 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?

21 Cas clinique 4 Prise en charge diagnostique: GDS NFS, ionogramme sanguin RP face Hémocultures Antigénuries légionnelle et pneumocoque

22 Cas clinique 4

23 Cas clinique 4 Prise en charge thérapeutique: Hospitalisation en unité de soins continus Scope cardio-tensionnel VVP Oxygénothérapie au MHC après réalisation du GDS Bi-antibiothérapie IV par C3G + Macrolides

24 Recommandations Afssaps 2010

25 Cas clinique 5 Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique Depuis 5 jours: Fièvre à 38 C, frissons, douleur basithoracique droite A été traité en ambulatoire par Amoxicilline par le MT qui adresse le patient devant l absence d amélioration A l arrivée au SAU: T 38.1 C, TA 155/90, FC 90/min, sat 92% en AA, FR 30/min L auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en base droite

26 Cas clinique 5

27 Cas clinique 5 Quel(s) diagnostic(s) évoquer? Quelle est votre prise en charge Diagnostique? thérapeutique?

28 Cas clinique 5 Diagnostics évoqués: Pneumopathie à BGN, germe atypiques Néoplasie sous-jacente PEC thérapeutique: Arrêt Amoxicilline Mise sous Amoxicilline/Acide Clavulanique et Macrolides En l absence d amélioration réalisation d un TDM thoracique

29 Cas clinique 5

30 Cas clinique 6 Patient de 35 ans, tabagique, vivant en foyer Depuis 10 jours: toux grasse, sensation de fièvre, sueurs, douleur basi-thoracique gauche A l arrivée au SAU: T 37.8 C, TA 135/80, FC 80/min, sat 96% en AA, FR 24/min L examen clinique retrouve un MV diminué à l apex droit

31 Cas clinique 6 Quels diagnostics évoquer? Quelle est votre prise en charge Diagnostique? thérapeutique?

32 Cas clinique 6

33 Cas clinique 6 PEC: Isolement respiratoire BK crachats

34 Quelques rappels Importance des scores cliniques Place des biomarqueurs Indications de la radiographie de thorax

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36 SCORE DE FINE Score de Fine PSI (Pneumonia Severity Index)

37 PSI (Pneumonia Severity Index)

38 Score CRB 65

39 Place des biomarqueurs?

40 Indications de la radiographie de thorax RP face: indispensable en cas de suspicion de pneumopthie = confirme le diagnostic RP profil RP de contrôle à 48h: recherche de complications

41 Bibliographie Mise au point: Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFSSAPS 2010 Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): Y-E Claessens et al. Accuracy of C-reactive protein, procalcitonin, and midregional pro-atrial natriuretic peptide to guide site of care of communityacquired pneumonia. Intensive Care Med (2010) 36: