Définition du CTV : CTVT (1)

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1 EPU TECHNIQUES DEDIEES EN RADIOTHERAPIE HEGP Mars 2011 Cancers du col Indications d irradiation des cancers gynécologiques Cancers de l endomètre CONTOURAGE DES VOLUMES D INTERET DES TUMEURS GYNECOLOGIQUES ET ANO-RECTALES Pr I Barillot Centre Régional de cancérologie, H.S. Kaplan CHU Tours RT-CT traitement standard des stades localement avancés RT optionnelle lors du traitement des stades précoces Irradiation post opératoire des stades IA, IB grade 3, stades II and III Définition du CTV : CTVT (1) CTV = Tumeur du col définie par l examen clinique et par l IRM (GTVT) stade Ib2 stade IIb Définition du CTV Cancers du col utérin Lim K et al : IJROBP 2011;79:

2 Définition du CTV : CTVT (2) Définition du CTV : CTVT (3) CTVT = GTVT et 1. Corps Utérin 2. Paramètres 3. Vagin : quelle longueur? utérus CTVT = GTVT et 1. Corps Uterin 2. Paramètres 3. Vagin : quelle longueur? Définition du CTV : CTVT (4) Définition du CTV : CTVT (5) CTVT = GTVT et 1. Corps Uterin 2. Paramètres 3. Vagin : quelle longueur? paramètres CTVvagin : Quelle longueur? - Pas d envahissement : 2 cm au dessous du col (1/3 sup) - Envahissement du 1/3 sup : 2/3 sup - Envahissement de plus du 1/3 sup : vagin en totalité 2

3 Définition du CTV : CTVN (1) Définition du CTV : CTVN (2) CTVN = ganglions envahis définis par le (les) meilleur(s) examen d imagerie + ganglions à haut risque d extension microscopique CT GG Positif 1 cm IRM GG Positif 1 cm TEP-Scan sensibilité spécificité sensibilité spécificité sensibilité spécificité 24-80% 78-93% 24-75% % 90% 100% Place du picking ganglionnaire (ganglion sentinelle) pour les stades précoces Définition du CTV : CTVN (3) CTVN Si gg négatif: relai iliaque externe Si gg positif : un relai au dessus des gg envahis 3

4 CTVN : Ganglions pré-sacrés CTVN : Ganglions inguinaux Si envahissement des ligaments utérosacrés ou de plus du paramètre distal ou si lésion à développement très postérieur Si envahissement du 1/3 inférieur du vagin CTVN: ganglions lombo-aortiques Si envahissement des ganglions lombo-aortiques: Oui Irradiation prophylactique? Non Resultats à long terme du RTOG trial Arm A Pelvic +Para-aortic EBRT 45 Gy + 2 BT Arm B Pelvic EBRT 45 Gy + CDDP 75 mg/m2 J1, 5 FU 1g/m2 J1-J4, week 1 and 5 + BT OS 41% 67% p< DFS 36% 61% p< LC 65% 82% p< METAS 35% 20% P= TOX 12% 13% P=0.65 DFS OS IB-IIB (272 pts) 46% vs 74% p< % vs 78% p< III-IV (116 pts) 37% vs 54% p= % vs 59% p=0.07 4

5 Définition du CTV : CTVN (4) Définition du CTV : CTVN (5) Délinéation du CTVN Vaisseaux + 7 mm GG iliaques interne-externe GG iliaques primitifs GG lombo-aortiques Small W et al : IJROBP 2008;71: Taylor A et al : IJROBP 2005;63: Délineation : ganglions pré-sacrés Définition du CTV Cancers de l endomètre Small W et al : IJROBP 2008;71:

6 Définition du CTV : Cancers de l endomètre (1) CTV = Lit chirurgical et 1. Vagin : 1/3 supérieur. Discuter irradiation du vagin en totalité pour prévenir les métastases sus-urétrale pour les grades 3 2. Aires ganglionnaires en fonction du statut ganglionnaire post-chirurgical Définition du CTV : Cancers de l endomètre (2) Mouvements du vagin après hystérectomie Vagin + 1 cm + aires ganglionnaires OU ITV Vagin + aires ganglionnaires - Mouvements prédominants en antérieurs et postérieurs 2,3 cm - 1,8 cm en latéral et 1,5 cm en cranio-caudal Small W et al : IJROBP 2008;71: Jurgenliemk-schultz I et al : Radiother Oncol 2011;98:

7 Définition du CTV : Cancers de l endomètre (3) Margins GTV CTV Ant 12 mm 24 mm post 14 mm 17 mm CTV = cavité péritonéale - Ascite positive - Métastases ovariennes - Extension multisite sup 4 mm 11 mm inf 8 mm 8 mm Lat right 12 mm 12 mm Lat left 11 mm 16 mm Van de Bunt L et al : Radiother Oncol ; Chimiothérapie meilleure alternative? Discussion d irradiation pelvienne locorégionale de clotûre Quelle marge pour le PTV des cancers gynécologiques? Pas de RCMI sans RGI si marges du PTV de 5 à 10 mm Tyagi N et al : IJROBP 2011;in press Lim K et al : IJROBP 2009;74:

8 Délinéation des organes à risque lors de l irradiation des cancers gynécologiques Vessie Rectum De la jonction rectosigmoïdienne à 1) la limite sup du canal anal 2) Jusqu à la marge anale 8

9 Intestin grêle = Intestin? Définition du volume intestinal = intestin grêle Sanguineti G et al : Radiother oncol 2008;88: Sigmoide grêle Produit de contraste? Colon Définition du volume intestinal = cavité péritonéale Méthode de Chicago Cavité péritonéale excluant les volumes cibles le rectum et la vessie En pratique cavité péritonéale en avant du PTV OAR «small intestine» comprend le colon Meilleure méthode pour intégrer dans la dosimétrie les mouvements intestinaux Mell LK et al : IJROBP 2008;71: Définition du volume intestinal = cavité péritonéale Méthode de Vienne Considération du sigmoïde comme OAR En pratique «small bowel» = cavité péritonéale en avant du CTV excluant le sigmoïde Georg P et al : Radiother Oncol 2006;

10 Définition du volume intestinal = cavité péritonéale Os = crêtes iliaques Lujan A et al : IJROBP 2003;57: Anatomie (1) Définition du CTV Cancers ano-rectaux Roels S et al : IJROBP 2006;65: Diapositive extraite d une présentation de D Lim Joon 10

11 Définition du CTV : CTVT (1) Définition du CTV : CTVT (2) CTV = Tumeur du rectum ou du canal anal définie par l examen clinique et par l IRM (GTVT) CTVT = GTVT et 1. Rectum 2. Mésorectum 3. Fosses ischio-rectales pour les tumeurs rectales basses ou du canal anal Définition du CTV : CTVT (3) Définition du CTV : CTVN (1) CTVT = GTVT et 1. Rectum 2. Mésorectum 3. Fosses ischio-rectales pour les tumeurs rectales basses ou du canal anal 4. Extension de 3-5 cm vers le haut, 1-2 cm vers le bas CTVN = ganglions envahis définis par le (les) meilleur(s) examen d imagerie + ganglions à haut risque d extension microscopique 11

12 Anatomie (2) Délineation : ganglions lombo-aortique bas Diapositive extraite d une présentation de D Lim Joon Délineation : ganglions iliaques internes Délinéation : ganglions pré-sacrés 12

13 Délinéation : ganglions inguinaux A retenir (1) Le GTV des tumeurs pelviennes doit être défini à partir d une IRM diagnostique. Dans les cancers du col utérin de stade Ib2 ou plus, le TEP-Scanner doit être réalisé pour améliorer la détection des ganglions envahis. Les recommandations du RTOG doivent être utilisées pour la délinéation du CTV des cancers gynécologiques A retenir (2) La délinéation de la cavité péritonéale est un bon substitut à la délinéation de l intestin grêle. L utilisation de l RGI devrait permettre de diminuer les marges du PTV (radiothérapie adaptative) et est indispensable en cas d irradiation avec modulation d intensité. Merci de votre attention 13