Achalasie de l oesophage : les traitements. Séminaire DES avril 2007 Damien Carmona

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Claudette Hébert
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1 Achalasie de l oesophage : les traitements Séminaire DES avril 2007 Damien Carmona

2 Achalasie de l oesophage Trouble moteur primitif de l oesophage le plus fréquent Maladie rare :! Prévalence : 8 Cas pour habitants

3 Physiopathologie : Inconnue Diminution de l innervation inhibitrice (notamment des contingents neuronaux sous la dépendance du monoxyde d Azote (NO) et du Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)) L innervation cholinergique semble conservée

4 Manifestations cliniques Dysphagie Régurgitations Stase oesophagienne avec possibilité de pneumopathie d inhalation Douleurs thoraciques

5 Moyens diagnostiques (1) Manométrie oesophagienne Absence de péristaltisme sur l ensemble de l oesophage Relaxation du SIO (Sphincter Inférieur de l Oesophage) : absente ou incomplète Pression de repos du SIO élevée Hyperpression intra oesophagienne par rapport à la pression intra gastrique

6 Tracé manométrique Tracé manométrique d un individu (A) sans et d un individu (B) avec achalasie.! Figure B : Aperistalsisme, contractions faibles et simultanées et relaxation incomplète du sphincter inférieur de l oesophage (LES) après déglutition (swallow). La pression basale du sphincter inférieur est élevée (40 mmhg). Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004

7 Transit oeso gastro duodénal (TOGD) Aspect en bec d oiseau de la jonction oeso gastrique Dilatation de l œsophage d amont

8 Traitement S assurer qu il s agit bien d une achalasie primitive et non d une forme secondaire = pseudo - achalasie!processus néoplasiques infiltrant la jonction oeso gastrique Place des examens paracliniques!scanner, échoendoscopie

9 Les études disponibles sont souvent d un faible niveau de preuve: effectifs faibles études souvent rétrospectives nombreux biais

10 Traitements médicaux = myorelaxants Dérivés nitrités : 5 à 20 mg sublingual 15 à 45 minutes avant les repas Action : Diminution de la pression de repos du SIO Mauvaise tolérance : hypotension, céphalées

11 Inhibiteurs calciques :!Verapamil (Isoptine ), Nifédipine (Adalate )!Dose : 1 à 3 Comprimés par jour avant les repas!verapamil : diminution de la pression du SIO. "Mais pas de preuve clinique de l efficacité

12 "Seul le Nifédipine a une efficacité cliniquement prouvée! Effets secondaires : hypotensions, céphalées, oedèmes des membres inférieurs Auteur Traitement N % efficacité Durée de suivi (mois) Gelfond 1982 Nifédipine Coccia 1992 Nifédipine

13 Avec les traitements médicaux : phénomènes d épuisement des effets!les inhibiteurs calciques sont plus utilisés que les dérivés nitrés (moins d effets secondaires) Traitement N Critère clinique E IIaire Gelfond mg TNT sublingual 23 83%: # dysphagie +++ Gelfond 1982 TNT vs Nifedipine 15 TNT > Nifedipine Sur Symptômes +++ TNT > Nifedipine

14 Injection de toxine botulique :!100 UI par injection!per endoscopique!25 UI dans chaque quadrant!injection avec une aiguille à sclérose!diminue la pression de repos du SIO Mécanisme d action : suppression de la libération d Acétylcholine par les plexus myentériques

15 Avantages :! faibles risques de complication!peuvent être répétées (2 séances en moyenne) Inconvénients :!efficacité transitoire (6 mois)!récidive dans plus de 50 % des cas Auteur Dose de Botox N Réponse à 1 mois (%) Réponse à 6 mois (%) Réponse à 12 mois (%) Annese UI Zaninotto UI 40 _ 66 34

16 Dilatation pneumatique endoscoscopique C est le traitement le plus souvent proposé en France But : dilacérer les fibres musculaires du SIO 80 % des sujets ne nécessitent qu une seule séance les 20 % restants nécessitent 3 séances en moyenne

17 Technique Dilatation endoscopique à l aide de ballonnets calibrés Augmentation progressive de diamètre : Début à 30 mm! Puis 35 mm +++, puis 40 mm en cas d échec Sous contrôle scopique

18 Résultats à court terme / à long terme : synthèse de 5 études Nombre total de patients Résultats à court terme Résultats à long terme Complications 570 patients 251 hommes 319 femmes De 54 à 91 % de rémission À 5 ans : de 54 à 85 % de rémission A 10 ans : 50 % de rémission Taux de perforation de 0.5 à 2 % Déchirure muqueuse superficielle : 4 % Prévalence du RGO : de 4 à 34 % Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005 Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998 Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004 Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006 Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004

19 Résultats à court et long terme de la dilatation endoscopique pneumatique Figure 1. Courbe de Kaplan Meier : estimation de la probabilité de rester en rémission après une seule séance de dilatation pneumatique ( ligne pointillée) et après des séances répétées de dilations (ligne continue) Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006

20 Principal risque : la perforation oesophagienne (de 1 à 3 % des cas)!avec nécessité d intervention chirurgicale dans 50 % des cas Complication tardive : le Reflux Gastro Oesophagien dans 5 % des cas

21 Taux de succès initial de 95 % Taux cumulé de succès à long terme (2 ans): 75 à 90 % A long terme (> 10 ans de suivi), nécessité d une nouvelle intervention (chirurgie ou dilatation endoscopique) dans 40 % des cas Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : Lake JM, Wong R K Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 24 :

22 Chirurgie Le principe de base : Cardiomyotomie extra muqueuse de Heller : But : diminuer la pression du SIO. Moyen : section longitudinale de fibres musculaires au niveau du cardia Extension sur une longueur de 1 à 2 cm vers l estomac

23 L oesophage abdominal Source : Hépatoweb

24 Intervention de Heller Source : Site SNFGE

25 Complications de l intervention de Heller : le reflux gastro oesophagien Fréquence et sévérité variables selon les études (jusqu à 40 % des cas) Pour y remédier, association à un montage antireflux (hémivalve antérieure = technique de Dor ; hémivalve postérieure = technique de Toupet)

26 Les interventions sont souvent effectuées sous laparoscopie Résultats meilleurs par rapport à l intervention avec laparotomie N Intervention Résultats à 3 ans Nécessité de traitements complémentaires Résultats globaux à 3 ans Patti M 2OO1 1O2 patients Cardiomyotomie + fundoplicature sous coelioscopie 91 / 102 (89 % ) bons résultats 11 mauvais résultats initiaux 11 patients : 5 réinterventions 6 dilatations endoscopiques 94 % de bons résultats globaux Bonavina L World J Gastroenterol 2006 Patti M et col Arch Surgery 2001

27 Complications précoces:!déchirure muqueuses, perforation: 5 % des cas (non grave si constaté en per opératoire) Complications tardives :(Plusieurs années après)!echecs : (augmentent avec le temps): 15 % en moyenne comprenant :!Dysphagies (Echecs ou montages anti reflux trop serrés)!rgo / oesophagite de Barrett / cancérisation

28 Complications notamment dysphagies accessibles à des traitements (RGO : IPP ; dilatation endoscopique ; injection de toxine botulique) Nécessité de réintervention dans 40 % des cas!dilatation endoscopique (30 %) et chirurgie (10%) Csendes A et col Am Surg 2006 Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006

29 Synthèse: Indications des différentes techniques Technique Traitement médical Toxine botulique Dilatation endoscopique Chirurgie Indications Sujet très âgé Forme débutante Espérance de vie courte ( < 2 ans) Sujet âgé ( > 60 ans) Selon choix du patient Sujet jeune (< 20 ans) Selon choix du patient Contre indications Relatives : effets secondaires A l anesthésie générale A l anesthésie générale A l anesthésie générale

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