PREVENTION DE LA SURVENUE DES OSSIFICATIONS PERIPROTHETIQUES (OPP)

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1 PREVENTION DE LA SURVENUE DES OSSIFICATIONS PERIPROTHETIQUES (OPP) PERTINENCE DES RADIOGRAPHIES DU RACHIS CHEZ LES PATIENTS OPERES D UNE PROTHESE TOTALE DE HANCHE (PTH) Dr Naceur YAHIA CRRF La Chataigneraie Menucourt

2 Les ossifications après chirurgie de la hanche sont une complication connue depuis longtemps En l absence de traitement ou de prévention efficace, elles ont longtemps été considérées avec un certain fatalisme, la priorité étant d obtenir durablement une hanche indolore et stable. La fréquence des OPP est très variable dans la littérature allant de 5% pour CHARNLEY [1] à 90% pour ROSENDHAL [2]

3 Les ossifications périprothétiques apparaissent très précocement après l intervention, en fait dès le 15 eme J P.O. une discrète opacité nuageuse est souvent visible sur le cliché standard de face traduisant la constitution de la trame protéique qui va ensuite se minéraliser en quelques mois Une seule série publiée rapporte l apparition de nouvelles ossifications après le 3 eme mois P.O. [3] Tout se joue donc dans les premiers jours après l intervention. Ceci est confirmé par la constatation faite par plusieurs auteurs de l inefficacité des traitements préventifs débutés après le 4 eme jour P.O [4, 5, 6, 1, 8 ].

4 La séquence des événements amenant à la constitution de l os ectopique reste mal connue TROIS ELEMENTS sont nécessaires à la formation des ossifications Un précurseur cellulaire ostéogénique Un agent inducteur Un environnement local favorable (tissus bien vascularisés)

5 Ces éléments sont présents ou libérés dans l espace articulaire après une arthroplastie (hématome et cellules ostéogéniques libérées par les tranches de section osseuses, hyperhémie vasculaire post-opératoire). La différenciation des fibroplastes présents dans les tissus mous passe par un stade de cellules pluripotentielles. Cette activité mitotique est maximale 32 heures après l intervention [9], cela explique la nécessité d une action préventive précoce si elle veut être en mesure de bloquer la différenciation cellulaire L irradiation agit sur des cellules en pleine activité mitotique «stérilisant» la zone périprothétique Les A I N S bloquent la synthèse de certains P G, médiateurs de l inflammation libérés par les éléments figurés apportés par l effraction opératoire et inducteurs de la différenciation en cellules ostéogéniques. Le volume apparent des OPP va progresser éventuellement jusqu au 3 eme mois tandis que leur maturation va se poursuivre plus longtemps, parfois jusqu à la 2 eme année. Elles resteront ensuite stables dans le temps

6 FACTEURS DE RISQUE NOMBREUX FACTEURS LIES AU PATIENTS. Sexe masculin [ DELEE 10]. Survenue d OPP du premier coté opéré. Antécédents d AVC [ Dicaprio et al. 11]

7 FACTEURS DE RISQUE FACTEURS LIES A LA CHIRURGIE Matériel utilisé [ 12, 13 ] Voie d abord [ 9 ] trochanterotomie [ 1, 14,18 ] Difficulté technique de l intervention [ 15, 16,17] Expérience du chirurgien [ 18, 19 ]

8 FACTEURS DE RISQUE FACTEURS LIES A LA MALADIE Type de coxopathie Petit cotyle-grosse tête: Goutallier [6] Osthéophytose :Vastel [99] Paget: Delee et al, [10]/ Ritter et al. [20] SPA : Sunderham et al, [21] FORESTIER

9 MALADIE DE FORESTIER ou HYPEROSTOSE VERTEBRALE ENGAINANTE SEUL FACTEUR DE RISQUE INCONTESTE sexe masculin 20% des patients > 70 ans ponts osseux intersomatiques sur cliché du rachis thoracique de profil Il existe plus de 2 ponts intersomatiques PILET [22], sur 121 cas de maladie de Forestier, rapporte 88% d OPP chez les opérés dont plus de 60% d ossifications de haut grade.

10 NOTRE ETUDE ETUDE PROSPECTIVE 79 cas de PTH de première intention et non compliquées 54 femmes 25 hommes Age moyen 67,6 ans (48-84 ans)

11 DELAI D ADMISSION J 8,42 post-op (6-15 j) DMS 28,7 j (8-78j)

12 TRAITEMENT AINS 35% (Apranax, Cartrex, profenid, Voltarene) TRAITEMENT ANTALGIQUE 70% (palier I 40% palier II 55% palier I+II 5 % palier III 0%) MYORELAXANT 12%

13 MOBILITES ENTREE 75-5 / / SORTIE 95 0 / / 25 10

14 A LA SORTIE Marche sans aide technique à l intérieur + 1 canne simple à l extérieur Montée et descente d escaliers avec ou sans aide de la rampe Sortie sans rééducation complémentaire dans 80% des cas

15 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE LA MALADIE DE FORESTIER RADIOGRAPHIE SYSTEMATIQUE A L ENTREE Rachis thoracique face et profil FORESTIER POSITIF 4 ponts osseux intersomatiques FORESTIER INCERTAIN 1 à 3 ponts osseux intersomatiques FORESTIER ABSENT 0 pont osseux intersomatique

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17 CLASSIFICATION DES OPP Dans la littérature, différentes classifications ont été utilisées [ DELEE 10, ROSENDHAL 2, HARRIS 23] étant très précises et exhaustives [ ARCQ 24, HAMBLON 25, BROOKER 25] étant moins précises mais également plus reproductibles Nous avons utilisé la classification BROOKER avec laquelle les taux d ossifications des études les plus récentes sont plus homogènes

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19 CLASSIFICATION DE BROOKER [25 ] STADE 0 absence d ossification STADE 1 quelques ossifications en foyer épars STADE 2 ossifications à base pelvienne et fémorale dont les extrémités restent distantes d au moins 1 cm STADE 3 pont ossifié complet (hanche ankylosé) * Interprétation qui comporte une double lecture radiologique par le radiologue et le médecin MPR

20 45 PATIENTS NON FORESTIER (57%) ( 33 F 12 H ) 9 OPP (7 F 2 H) = 20% 7 Grade 1 Brooker (5F 2H) 2 Grade 2 Brooker (2F)

21 20 PATIENTS FORESTIER INCERTAIN (25%) ( 13 F 7 H ) 5OPP (5F 0 H) = 25% 4 Grade 1 Brooker 1 Grade 2 Brooker

22 14 PATIENTS FORESTIER POSITIF (18%) ( 4 F 10 H ) 7 OPP (2 F 5 H) = 50% 6 Grade 1 Brooker (2F 4H) 1 Grade 2 Brooker (H)

23 AU TOTAL Non FORESTIER (20%) OPP FORESTIER incertain (25%) OPP FORESTIER positif (50%) OPP

24 CONCLUSION La maladie de FORESTIER reste un facteur de risque incontestable de sa survenue d OPP. D ou la nécessité d un cliché systématique préopératoire du rachis thoracique au moins de profil. Mettre en place un traitement AINS dès le post-opératoire immédiat.

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