P. Ray biomarqueurs.eu SRLF Séminaire Urgences Vitales

Transcription

1 Dyspnée aiguë du sujet âgé Cœur ou poumon P. Ray biomarqueurs.eu SRLF Séminaire Urgences Vitales U

2 CONFLITS D INTERET

3 OBJECTIFS Epidémiologie des dyspnées aiguës des sujets âgés Rappel sur le rôle des biomarqueurs BNP, NT-proBNP dans les dyspnées aiguës en urgence Rappel des recommandations de prise en charge En pratique.

4

5 Causes de dyspnée chez les PA OAPc ou ICA gauche (1/3 d asthme cardiaque ) Pneumonie (dont pneumonie d inhalation) Exacerbation de BPCO EP Asthme allergique, cancer, pleurésie, fibrose pulmonaire, sepsis Mueller, J Inter Med 2005

6 Epidémiologie de la dyspnée chez les PA Ray, Crit Care 2006

7 Il reste des situations FACILES!!! Pas besoin de biomarqueur

8 Mais, c est SOUVENT difficile!!!

9 DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Sensibilité du diagnostic «clinique» médiocre : examen physique, ECG, RThx 30-80% pour ICA Ray Critical Care 2006 Gillespie Br Med J 1997 Cowie Lancet 1997

10 Un des premiers problèmes de l ICA c est.. de le mettre en évidence Maisel NEJM 2002

11 Impact d un TTT pré-hospitalier adéquat sur la mortalité de l ICA Wuerz Ann Emerg Med 1992

12 514 patients âgés admis pour dyspnée Impacte d un diagnostic erroné ou pas et d un TTT adéquat ou pas sur le pronostic hospitalier 25% 11% Ray, Critical Care 2006

13 Embolie pulmonaire, CPA HTA Altération Myocarde Dilatation VD Dilatation VG Elévation de la pression et de l étirement des myocytes VG +++ BNP Actions directes (Nitrés) Vasodilatation périphérique et pulmonaire la diurèse (diurétiques) la natriurèse la filtration glomérulaire la résorption sodée Action indirecte (IEC) activité du SRAA

14

15 Etirement des myocytes Surcharge volémique Augmentation des pressions de remplissage. MYOCYTE CARDIAQUE probnp Corine Furine NT-proBNP 1-76 SANG BNP 1-32 probnp intact Formes dégradées

16

17 Seuil BNP / sujets âgés

18

19

20

21 Comparaison BNP vs. NT-proBNP Mueller Chenevier- Gobeaux Alibay Lainchbury Ray Nombre de patients Age moyen AUC BNP AUC NT-proBNP *

22 En pratique : utilisation d un double seuil!! Antécédents, examen physique, RThx, GdS, ECG Etiologies intriquées ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé > 70 ans Diagnostic évident Pneumonie, OAPc, asthme allergique Suspicion d ICA BNP ou NT-proBNP NT-proBNP <500 pg/ml 500 < NT-proBNP < 2000 NT-proBNP >2000 pg/ml ICA très peu probable Causes respiratoires? ICA toujours possible Doppler-echocardiographie ICA très probable Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess, VNI, Doppler-EC Autres investigations TDM thoracique sans puis avec injection pour éliminer une EP

23 BNP

24 BNP

25 BNP et morbi-mortalité 213 exclus cause traumatique évidente état de choc - insuffisance rénale Dosage du BNP + recommandations Randomisation * Pas de dosage du BNP 225 patients 227 patients

26 Résultats Tableau end-points Hospitalisation Coûts Mortalité Réadmission Durée d Hosp. 8 vs 11 jours * % Hosp. 75% vs 85% ** USI 15% vs 24 % * Prise en charge 5410$ vs 7264$ * USI 874$ vs 1516$ Hôpital : 6% vs 9% A 30 jours : 10% vs 12% À 30 jours 10% vs 12%

27 BNP et sujets ages: BASEL's study analyse de sous-groupe! Mueller Int J Med 2005

28 Prise en charge < 30 min Dyspnée aiguë BNP Age moyen = 74 ans et patients sévères Recommandations d interprétation du BNP et du TTT de l ICA et de la BPCO

29 Hyp : diminution de 80% à 70% l admission? Aucune différence sur les TTT prescrits au SAU

30 15% des patients déjà hospitalisés en ICU 50% avec VNI au moment de la randomisation 13% déjà sous VM 30% avec 2 causes associées d IRA N > 300 patients de 69 ans Pas de gain de temps pour le TTT (60 vs. 80 min) Plus de diurétiques et nitrates dans le groupe BNP

31 Aucune amélioration du pronostic : temps passé sous VM, temps en réa, mortalité, couts Analyse de sous-groupe spécifié a priori : diminution des couts chez les > 75 ans

32

33 Trop de patients graves ou trop de patients peu graves! Recommandations d interprétation absentes Recommandations TTT d ICA non suivies % patients dans la zone grise?!

34

35 LIMITES «BNPite» existe : sepsis, anémie, SCA, EP, ins. Rénale, cirrhose, AVC, pneumonie Pas d étude chez des patients âgés déjà hospitalisés et performance diagnostique décevante chez patients de réa Faux négatifs? OAPc flash Elévation du BNP n exclue pas une autre cause de la dyspnée Ne sert à rien si la PEC est «inadaptée», cf. ttt vasodilatateur

36 CONCLUSIONS BNP et NT-proBNP excellents marqueurs d ICA en urgence BNP = NT-proBNP Population qui en bénéficierait le plus : SA? Mais, les résultats aux urgences sont discordants. Le dosage du BNP ou NT-proBNP: Réduit le temps de prise en charge au SAU Diminuerait les coûts de prise en charge Son dosage est recommandé par ESC A intégrer dans la PEC globale (dont TTT)

37 Biomarqueurs.eu