Prise en charge de l HTA Gravidique Néphrologie et grossesse

Transcription

1 Prise en charge de l HTA Gravidique Néphrologie et grossesse Dr Victor Gueutin CCA Néphrologie Service de Néphrologie du Pr Deray CHU Pitié-Salpétrière 1

2 De quoi parle t-on? HTA pré-existante HTA gravidique Pré-éclampsie HTA gravidique/pré-éclampsie compliquant une HTA pré-existante Définition HTA gravidique PAS > 140 mmhg Ou PAD > 90 mmhg Sans protéinurie Apparaissant après la 20 ème SA A deux reprises, à au moins 6h d intervalle 2

3 Evolution normale de la PA Christianson RE, Am J Obstet Gynecol, 1976 Problème obstétrical ou néphrologique? Néphrologie Obstétrique/Réanimation HTA sévère Néphropathie sous-jacente Exploration du complément Pré-éclampsie/Eclampsie Souffrance fœtale/rciu ± HTA sévère HRP/AVC/OAP HELLP Sd 3

4 Evolution Post-partum 269 patientes avec HTA gravidique (n=159) ou prééclampsie (n=110) Normalisation TA: 6 j vs 16j Délai plus long pour la normalisation après pré-éclampsie, reflétant le temps nécessaire à la réparation des lésions vasculaires. Ferrazzani s, Am J Obstet Gynecol, 1994 Evolution Normalisation avant la 12 ème semaine, sinon = HTA non gravidique 15% des cas Reiter L, AJKD 1994 Récidive dans 22 à 47% des cas Hjartardottir S, Am J Obstet Gynecol

5 Intérêt du traitement Méta-analyse: 28 essais/3200 patientes HTA modérée (PAS<170 mmhg/pad<110mmhg) Ttt anti-hta vs pas de traitement/placebo Diminution du risque d HTA sévère: RR=0,5 Pas d effet sur le risque de pré-éclampsie, prématurité, RCIU, mort fœtale Meher S, Cochrane Database Syst Rev, 2005 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 2000 Attention: HTA modérée (PAS mmhg, PAD mmhg); pas d essai sur HTA sévère Pronostic à long terme Risque de développement d HTA chronique Décès d origine cérébro-vasculaire en cas de préélampsie Wilson BJ, BMJ, 2003; Magnussen EB, Obstet Gyneco,

6 Quand démarrer le traitement? Si PAS > 160 mmhg et/ou PAD>105 mmhg A moduler selon l âge de la patiente et de sa TA en début de grossesse Si symptômes de souffrance viscérale, quelque soit la TA (prééclampsie), Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008 Objectifs? PAS entre 130 et 150 mmhg PAD entre 80 et 100mmHg Attention: diminution du poids de naissance de 176 g pour une baisse de 10 mmhg Sibai BM, NEJM, 1996 Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010 Repos au lit 304 patientes, HTA gravidique Repos au lit à l hôpital vs activité normale à la maison Diminution du risque d HTA sévère et de naissances prématurées Effet hôpital ou repos 145 patientes avec une pré-éclampsie Repos strict au lit vs repos simple Pas de différence entre les groupes Meher S, Cochrane Database Syst Rev,

7 Traitement médicamenteux DCI NC Posologie Initiale Posologie Maximale Méthyldopa Aldomet 250 mg x mg x 6 Labetolol Trandate 200 mg x mg x 6 Nicardipine Loxen 20 mg x 3 20 mg x 6 Clonidine Catapressan 0,15 mg x2 0,15 mg x 6 Lindheimer MD, J Am Soc Hypertens, 2008 Guidelines 2010 Visintin C, Guideline Development Group, BMJ,

8 Pronostic grossesse à risque Etude de cohorte rétrospective, patientes HTA Prévalence grossesse chez patiente hypertendue 0,69% Augmentation du risque: Mortalité fœtale OR 2,3 Mortalité néonatale OR 2,3 Mortalité maternelle OR 4,8 Mortalité maternelle: AVC OR 5,3 IRA OR 6,0 OAP OR 5,2 Gilbert WM, J Reprod Med,

9 Prise en charge Bilan HAS Recherche HTA secondaire Complications de l HTA chronique Risque d aggravation pendant la grossesse ++ Planification de la grossesse et adaptation des traitements Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet Gynecol, 2000 Traitement HTA légère Etude prospective randomisée 300 patientes, HTA<150/100 mmhg Labetolol vs methyldopa vs placebo Pas de différence sur: Prématurité (10 à 12,5%) Pré-éclampsie (15,6 à 18,4%) HRP Poids de naissance, RCIU Sibai BM, Am J Obstet Gynecol,

10 Cas particuliers? Pour l HTA légère!! HTA secondaire, néphropathie «end-organ» damage Dyslipidémie, diabète Age maternel > 40 ans Pathologie vasculaire ATCD d AVC ATCD de FCS tardive Sibai BM, Obstet Gynecol, 2002 Principes du traitement Arrêt IEC/ARA II/inhibiteur de rénine/thiazidique Cible PA< 150/100 NaCl 2-4 g/j, repos DCI NC Posologie Initiale Posologie Maximale Méthyldopa Aldomet 250 mg x mg x 6 Labetolol Trandate 200 mg x mg x 6 Nicardipine Loxen 20 mg x 3 20 mg x 6 Traitement Clonidine Catapressan 0,15 mg x2 0,15 mg x 6 médicamenteux Visintin C, Guideline Development Group, BMJ, 2010 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet Gynecol,

11 Quel est l effet de la grossesse sur les maladies rénales chroniques? Quel est l effet de l insuffisance rénale sur la grossesse? 11

12 Evolution normale de la fonction rénale au cours de la grossesse Davison JM, Kidney Int, 1980 Effet de la grossesse sur le rein Pour une IRC stade II-IIIa: Diminution de la clairance chez environ 10% des patientes Pas d impact sur la fonction rénale après un suivi de 30 ans chez des patientes suivies pour GN Jungers P, Lancet,

13 Effet de la grossesse sur le rein Pour une IRC stade II-IIIa: Jungers P, Lancet, 1995 Effet de la grossesse sur le rein Pour une IRC stade II-IIIa diabétique: 14 grossesses chez 11 patientes D 1, créat > 14 mg/dl Aggravation Pu et HTA chez respectivement 79% et 73% des patientes Progression de l IRC chez 45% des patientes 7/11 patientes en dialyse entre 6 et 57 mois postpartum dont 5 secondaires à une aggravation de l IRC durant la grossesse Purdy LP, Diabetes Care,

14 Effet de la grossesse sur le rein Pour les IRC stade IIIb-IV: Augmentation du risque d évolution vers IRCT Jones DC, NEJM, 1996 PBR pendant la grossesse Peu indications mais la faire si: IRA inexpliquée Syndrome Néphrotique symptomatique avant la 32 ème SA Eviter après la 32 ème SA Peu de complications (4,5%) Mesure de précautions habituelles Installation en DL, ponction échoguidée Packham D, Br J Obstet Gyneacol,

15 Facteurs d aggravation de l IRC Pas de rôle de l HTA pendant le 1 er T vs 3 ème T sur l évolution de la fonction rénale à M6 post-partum Jones DC, NEJM, 1996 Les infections urinaires pourraient avoir un rôle sur le déclin de la fonction rénale Hou SH, Am J Med, 1985 Pas de données sur l impact de la protéinurie pendant la grossesse Hou SH, AJKD, 1999, Jungers P, Kidney Int, 1997 Fonction rénale à la conception: risque augmente si la créat>2 mg/dl Jungers P, Kidney Int, 1997 Effet de l IRC sur la grossesse Diagnostic difficile: β-hcg élevés chez l IRCT Hou SH, AJKD, 1999 Mortalité fœtale x10 si PAM>105 mmhg à la conception Jungers P, Kidney Int, 1997 Prématurité 59% vs 10% si la créatinine >1,4 mg/dl (rôle pré-éclampsie/rciu) Jones DC, NEJM, 1996 Augmentation du risque de pré-éclampsie difficilement mesurable (diagnostic différentiel: HTA préexistante, aggravation de la néphropathie, ) 15

16 Grossesse et IRC Jungers P, Kidney Int, 1997 Principes du suivi Prise en charge obstétricale et néphrologique Visites bimensuelles puis hebdomadaires au 3 ème T ECBU réguliers et traitement des bactériuries Monitoring de la fonction rénale au moins mensuelle Dépistage au moins bi-mensuel de la pré-éclampsie Monitoring fœtal régulier Traitement «agressif» de l HTA gravidique Extraction fœtale en cas d IRA, pré-éclampsie sévère, retard de croissance intra-utérin 16

17 Grossesse et dialyse Prévalence faible (0,3 à 1,5% de grossesse) Moins bon pronostic fœtal si conception en dialyse Plus de grossesse en HD qu en DP Survie identique en HD et en DP Okundaye I, AJKD, 1998 Grossesse et dialyse Survie néonatale 37 à 39% aux US 52% dans la cohorte de Necker Amélioration du pronostic depuis les 90 s Okundaye I, AJKD, 1998 Publication de recommandations Jungers P, Kidney Int,

18 Grossesse et dialyse Jungers P, Kidney Int, 1997 Grossesse et transplantation Pièges: Augmentation du métabolisme de la ciclo Diminution du métabolisme du tacro KDIGO Guideline for kidney transplant recipient Kidney Int

19 Grossesse et transplantation KDIGO Guideline for kidney transplant recipient Kidney Int